Prof. Długosz-Danecka: Świat nam ucieka. Potrzebna pilna zmiana leczenia DLBCL

Chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL): to najczęstszy chłoniak u osób dorosłych. Co to właściwie za choroba?

Chłoniaki to nowotwory wywodzące się z tkanki łącznej. Pod względem częstości zachorowań na nowotwory, zajmują piąte miejsce u kobiet, a szóste u mężczyzn. Rocznie w Polsce zapada ok. 6 tys. osób na tzw. chłoniaki niehodgkinowskie, wśród których wyróżnia się chłoniaki B-komórkowe, T-komórkowe oraz z komórek NK. Chłoniak rozlany z dużych komórek B jest najczęściej występującym, po przewlekłej białaczce limfocytowej, chłoniakiem u dorosłych. To chłoniak agresywny, dlatego objawy są często szybko narastające i dość charakterystyczne.

Co to znaczy: agresywny? Kto choruje najczęściej i jakie są niepokojące objawy?

„Agresywny” to znaczy, że choroba przebiega gwałtownie. Pacjent zauważa szybko narastające powiększenie węzłów chłonnych np. na szyi, w dole pachowym, w pachwinie. Może pojawić się powiększenie wątroby, śledziony, a także objawy ogólne, jak gorączka, poty nocne, chudnięcie (może występować tylko jeden z nich, ale również wszystkie). Dynamika jest duża, trudno nie zauważyć objawów. To nie jest choroba, która się tli latami. Objawy często zależą również od lokalizacji chłoniaka: jeśli np. jest umiejscowiony w jamie brzusznej, to mogą pojawić się bóle brzucha, powiększenie jego obwodu, zaburzenie perystaltyki przewodu pokarmowego.

„Agresywny” to również oznacza, że komórki nowotworowe dzielą się bardzo intensywnie, szybko dochodzi do powiększenia masy nowotworu. Leczenie trzeba rozpocząć jak najszybciej, gdyż w przeciwnym wypadku czas przeżycia pacjenta można liczyć w miesiącach, czasami nawet w tygodniach. Dobrą wiadomością jest jednak to, że leczymy chorych z intencją ich wyleczenia.

Faktycznie chłoniak DLBCL jest tak szybko rozpoznawany? W czasie epidemii COVID-19 nie ma opóźnień w diagnozowaniu?

Niestety, obecnie pacjenci bardzo często zgłaszają się do leczenia w późniejszych stadiach niż przed pandemią. Największym problemem jest tu dostęp do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Opieka zdrowotna jest skupiona na leczeniu COVID-19, dlatego konsultacje pacjentów z innymi problemami często są odkładane. Również sami pacjenci dość późno zgłaszają się do lekarzy pierwszego kontaktu, dlatego choroby nowotworowe są rozpoznawane w stadium dość zaawansowanym i wówczas wymagają już bardzo szybkiego leczenia. A przecież musi być ono poprzedzone dokładną diagnostyką, której nie jesteśmy w stanie nadmiernie przyspieszyć, również z powodu niedoborów kadrowych.

Jak wyglądają możliwości leczenia, gdy diagnoza już zostanie postawiona?

Standardem w pierwszej linii leczenia w Polsce jest chemioterapia w połączeniu z przeciwciałem monoklonalnym, czyli rytuksymabem. U ok. 60-70 proc. pacjentów takie leczenie pierwszej linii jest skuteczne, a nawet 50 proc. pacjentów zostaje dzięki temu wyleczonych. Niestety, ok. 30-40 proc. to pacjenci, u których leczenie jest nieskuteczne albo choroba nawraca, wcześniej lub później. W takim przypadku młodszym pacjentom, w dobrym stanie ogólnym, można zaproponować wysokodawkowaną chemioterapię i przeszczepienie szpiku kostnego (jednak tylko część chorych uda się faktycznie przeszczepić). Największym problemem są pacjenci nawrotowi, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia komórek macierzystych. Możemy im dziś zaproponować tylko terapię paliatywną.

Dla tych chorych znacznie lepszą opcją byłoby podanie innowacyjnego leku: polatuzumabu vedotin.

Jak działa ten lek?

To lek nowej generacji, przeciwciało monoklonalne skoniugowane z toksyną, które łącząc się z komórką nowotworową niszczy ją. Podawanie polatuzumabu vedotin pacjentom z wznową choroby, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia szpiku, w drugiej linii leczenia jest dużo bardziej skuteczne od standardowej terapii: wydłuża czas do progresji choroby i przede wszystkim czas całkowitego przeżycia. Zastosowanie leczenia daje pacjentowi czas i szansę na kolejną opcję, a lek jest bardzo dobrze tolerowany i nie powoduje zwiększenia ryzyka działań niepożądanych. To terapia ograniczona w czasie: do 6 miesięcy.

Niestety, ten lek wciąż nie jest dostępny dla polskich pacjentów, mimo pozytywnej decyzji Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Bardzo czekamy na możliwość podawania go pacjentom, zwłaszcza że nie jesteśmy w stanie zaoferować im w zasadzie żadnego innego leczenia (poza badaniami klinicznymi). Muszę też powiedzieć, że podczas gdy w Polsce czekamy na możliwość podawania tego leku pacjentom w drugiej linii, to już niedługo prawdopodobnie stanie się on standardem leczenia w pierwszej linii. Po ostatniej konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Hematologów (ASH) wiemy, że są doniesienia z badań klinicznych, które mówią, że zastosowanie polatuzumabu vedotin już w pierwszej linii jest znacznie skuteczniejsze niż dotychczas stosowana terapia. Ten schemat zapewne niedługo stanie się standardem postepowania w pierwszej linii leczenia.

Czekamy na możliwość stosowania innowacyjnej terapii w drugiej linii, gdy świat idzie już do przodu…

W leczeniu chłoniaka z dużych komórek B świat już nam nawet uciekł, zostajemy w tyle. Czas to zmienić. O ile w przewlekłej białaczki limfocytowej leczenie w Polsce to już światowy standard, o tyle w leczeniu chłoniaka z dużych komórek B jesteśmy mocno w tyle. A w tym nowotworze jest jeszcze jedna terapia, która jest nadzieją dla pacjentów - terapia CART.

Jakie są największe wyzwania w leczeniu chłoniaków na 2022 rok?

Na pewno zależałoby nam na lepszym dostępie do innowacyjnych leków w chłoniaku rozlanym z dużych komórek B, jak również w chłoniaku z komórek płaszcza. To chłoniak o pośrednim charakterze między chorobą agresywną a indolentną (o wolniejszym przebiegu), gdyż ma agresywny przebieg, ale również tendencje do nawrotu. Trzeba go leczyć intensywnie, jednak niesłychanie trudno go „wyrwać z korzeniami”, czyli wyleczyć. W przypadku nawrotu choroby nie ma w refundacji żadnego nowoczesnego leku leku. Inhibitory kinazy Brutona to leki z wyboru w przypadku nawrotu choroby, na całym świecie są standardem postępowania. W Polsce żaden z nich nie jest refundowany. Czekamy na te zmiany.