Prof. Giannopoulos: Liczy się czas i skuteczność pierwszego leczenia

Katarzyna Pinkosz: W jakim wieku są pacjenci, u których diagnozuje się nowotwory hematologiczne (krwi i układu chłonnego)? I w jakim stadium choroby?

Prof. Krzysztof Giannopoulos: Najczęściej są to osoby starsze, powyżej 65. roku życia, choć w przypadku niektórych nowotworów są dwa piki, jeśli chodzi o wiek: występują one u osób młodych oraz starszych (np. chłoniak Hodgkina). Zdecydowana większość chorych na nowotwory hematoonkologiczne ma jednak powyżej 65. roku życia.

Czy obecnie są diagnozowani na wczesnym etapie? Chorzy (a także lekarze rodzinni) zwracają uwagę na niepokojące objawy?

Nowotwory krwi są bardzo zróżnicowane. W przypadku niektórych nie zawsze wczesne rozpoznanie jest kluczowe. Przykładem jest przewlekła białaczka limfocytowa: niektórzy pacjenci są diagnozowani w kilka miesięcy od pojawienia się pierwszych nieprawidłowości w morfologii krwi. Dla ok. 1/3 chorych mamy dobrą wiadomość: nigdy nie będą musieli być leczeni, wymagają jednak prawidłowej diagnostyki i opieki hematologa.

Na drugim biegunie są nowotwory, których nie da się przeoczyć, objawy narastają z dnia na dzień, szybka diagnostyka jest konieczna. Tak jest w przypadku ostrej białaczki szpikowej: nie da się jej wcześnie wykryć, gdyż objawy narastają gwałtownie. Jest też pośrednia grupa nowotworów, gdzie bardzo istotne jest zwrócenie uwagi na objawy i wczesne wykrycie choroby. To np. szpiczak plazmocytowy: w przypadku pacjentów rozpoznawanych ratunkowo (np. po złamaniu patologicznym) tylko połowa przeżywa rok. W przypadku pacjentów rozpoznanych rutynowo – 70 proc. przeżywa rok. Jeśli choroba jest zaawansowana, często dochodzi do patologicznych złamań, w wyniku zniszczenia kości przez szpiczaka. Czasem zagrażają one życiu, mogą to być złamania kręgosłupa, z uciskiem na rdzeń kręgowy. Tak więc zdecydowanie czas ma znaczenie, jeśli chodzi o rokowanie.

Jakie są typowe i mniej typowe objawy nowotworów hematologicznych? Czego nie można przeoczyć?

To np. niedokrwistość (choć warto pamiętać, że niedokrwistość może towarzyszyć chorobom przewlekłym albo być spowodowana niedoborem np.: żelaza), ciągłe uczucie zmęczenia, pojawienie się wybroczyn na skórze (siniaków) mimo braku urazu. Dużo większy problem jest z nieswoistymi objawami chorób nowotworowych. To np. bóle kręgosłupa – ma je wielu chorych na szpiczaka, jednak takie objawy często występują u osób starszych, np. z powodu chorób zwyrodnieniowych. Zawsze największe problemy z diagnostyką mamy wtedy, gdy objawy są nieswoiste.

Część chorych hematologicznych ma objawy podobne jak w chorobach onkologicznych – to tzw. objawy z grupy B: np. patologiczne chudnięcie (pacjent nie odchudza się, a traci 10 proc. masy ciała w kilka miesięcy), zlewne poty nocne (często wymagają zmiany bielizny, pościeli), osłabienie i częste infekcje, kiedy konieczne jest kilka razy w roku podawanie antybiotyków). Tacy pacjenci powinni być dokładnie diagnozowani: niedobór odporności może towarzyszyć chorobie nowotworowej.

Wyniki wielu badań pokazują, że w chorobach onkologicznych i hematoonkologicznych niezwykle ważne jest to, żeby już leczenie w pierwszej linii było optymalne. Dlaczego to tak ważne?

Już pierwsze badanie rejestracyjne pierwszego leku przeciwnowotworowego zapoczątkowującego terapie celowane, czyli imatynibu, pokazało, jak jest to istotne. To badanie wykazywało przewagę imatynibu nad wcześniejszym standardowym leczeniem. Pacjenci, którzy nie odpowiedzieli na leczenie standardowe, mogli później otrzymać imatynib, okazało się jednak, że rokowali oni gorzej niż ci, którzy dostali ten lek od razu na początku leczenia. Późniejsze badania innych leków potwierdziły, że najskuteczniejsza terapia powinna być podawana na samym początku. Wiemy też, że uzyskanie pierwszej remisji i jej długość determinuje całkowite przeżycie.

Nie można nie zastosować optymalnego leczenia na początku i liczyć, że pacjent będzie później leczony skutecznie. Ma to też swoje uzasadnienie biologiczne, ponieważ dochodzi do selekcji klonów opornych komórek nowotworowych, dlatego w nawrocie jest to już inna choroba niż przy rozpoznaniu. Wszystkie dotychczasowe badania dowiodły, że najbardziej skuteczne leczenie powinno być stosowane już od samego początku choroby.

Czy dostęp pacjentów w Polsce do optymalnych terapii w pierwszej linii jest obecnie dobry? Co należałoby poprawić?

Dostęp do optymalnych terapii w pierwszej linii zdecydowanie się poprawia. Decyzje refundacyjne z marca tego roku to uzupełnienie pierwszej linii leczenia chorych na szpiczaka plazmocytowego dwoma schematami: lenalidomid i deksametazon oraz lenalidomid, bortezomib i deksametazon. Dzięki temu największa grupa pacjentów, którzy nie kwalifikowali się do przeszczepienia szpiku, może otrzymywać optymalne leczenie. Niestety, jeśli chodzi o pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia, to proces refundacyjny wciąż jest w trakcie. Liczymy, że daratumumab, dołączony do schematu VTD, znajdzie się już niedługo na listach refundacyjnych, co uzupełniłoby potrzeby leczenia szpiczaka w pierwszej linii.

Jeśli chodzi o przewlekłą białaczkę limfocytową, to dzięki decyzjom refundacyjnym podjętym jesienią 2021 roku,, pacjenci z chorobami współistniejącymi mają możliwość zastosowania obinutuzumabu z wenetoklaksem. Dało im to możliwość nowoczesnego leczenia, bez chemioterapii. Nadal nie mają jednak optymalnego leczenia w pierwszej linii młodzi pacjenci lub pacjenci z negatywnymi czynnikami rokowniczymi. To wyzwanie refundacyjne – szczególnie jeśli chodzi o chorych wysokiego ryzyka. Pacjenci mający wysokie ryzyko nie tylko cytogenetyczne, ale też molekularne, mają gorsze rokowanie. Powinni otrzymać leczenie inhibitorami kinazy Brutona; są dwa leki w trakcie decyzji refundacyjnych (ibrutynib i akalabrutynib) – liczymy, że uda się te leki dołączyć do terapii pierwszej linii.

Również w ostrej białaczce szpikowej czekamy na refundację leków w pierwszej linii dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia. Jeśli chodzi o chłoniaki DLBCL, to ostatnie decyzje dotyczyły pacjentów nawrotowych. Nowy lek (polatuzumab wedotyny) jest dziś dostępny dla pacjentów nawrotowych. Okazuje się jednak, że jeszcze lepsze wyniki mają pacjenci, którzy dostają go już w pierwszej linii. Tak więc złoty standard immunochemioterapii niedługo będzie się zmieniać: takie były konkluzje ostatniej konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Hematologów, gdzie mówiło się o tym, że mamy przełom w pierwszej linii leczenia DLBCL.

Prof. Krzysztof Giannopoulos, hematolog, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli.