Prof. Iwona Hus: Leczenie onkologiczne było skuteczne, a chorzy umierali na COVID. „Potrzebne gotowe przeciwciała”

Katarzyna Pinkosz: Mimo że obecnie nie mamy już oficjalnie stanu epidemii COVID-19, to wirus SARS-CoV-2 wciąż krąży i wciąż jest dużym zagrożeniem dla wielu pacjentów hematoonkologicznych. W jaki sposób mogą się przed nim chronić? Czy kolejna dawka szczepionki przeciw COVID-19 jest dla nich wskazana, szczególnie przed jesienią, kiedy jest spodziewany wzrost liczby zakażeń, być może cięższych?

Prof. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów: To zależy, jaki jest to rodzaj nowotworu i na jakim będzie on etapie leczenia. Jeśli chodzi o hematoonkologię, to największe ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, a także ryzyko zgonu, mają pacjenci, których leczymy z powodu ostrych białaczek (szpikowej, limfoblastycznej), albo chorzy z nowotworami układu chłonnego (np. chłoniak grudkowy, chłoniak z komórek płaszcza), którzy są leczeni przeciwciałami anty CD-20 lub innymi przeciwciałami monoklonalnymi. Powoduje to zaburzenia odporności. Bardzo duże ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 mają też chorzy po transplantacji komórek krwiotwórczych.

Zaburzenia odporności mają też chorzy na przewlekłą białaczkę limfocytową oraz na szpiczaka plazmocytowego. W ich przypadku choroba ma wpływ na częstość powikłań infekcyjnych, a to właśnie powikłania infekcyjne należą do najczęstszych przyczyn śmiertelności. Ta grupa pacjentów ma też znacznie słabszą odpowiedź na szczepienia.

To są najważniejsze grupy chorych hematoonkologicznie, u których ryzyko jest największe. W przypadku przewlekłych chorób mieloproliferacyjnych, takich jak np. przewlekła białaczka szpikowa, czerwienica prawdziwa, małopłytkowość samoistna, ani sama choroba, ani przyjmowane leczenie nie wpływają istotnie na poważne ryzyko ciężkich powikłań związanych z zakażeniem wirusem SARS-COV-2.

Dlaczego to właśnie te konkretne choroby hematoonkologiczne w tak szczególny sposób predysponują do ciężkiego przebiegu COVID-19?

W tych chorobach jest głęboka immunosupresja (hamowanie procesu wytwarzania przeciwciał i komórek odpornościowych). Leczenie, które stosujemy, niszczy nie tylko komórki nowotworowe, ale również komórki prawidłowe. Pacjent nie ma komórek układu odpornościowego, które biorą udział w odporności przeciwwirusowej. Dlatego chociaż szczepienia są polecane wszystkim pacjentom, i nadal je zalecamy, to u niektórych osób chorych może nie wytworzyć się odporność poszczepienna.

Czy te osoby również powinny się zaszczepić przeciw COVID-19? Mimo to, że mogą nie wytworzyć poszczepiennej odporności?

Tak, oczywiście, zalecamy też szczepienia pacjentom leczonym przeciwciałami anty CD 20, licząc na to, że chociaż niewielka odporność zostanie wytworzona, jednak od dawna wiemy, że co najmniej przez 6 miesięcy po leczeniu przeciwciałami monoklonalnymi anty CD 20, szczepienia nie działają. Nie mając innej opcji, namawiamy do szczepień, mamy jednak świadomość, że nie będą one tak skuteczne jak u osób niepoddawanych takiemu leczeniu czy u osób, które nie chorują na tego typu nowotwór hematologiczny. Podobnie jeśli jest to pacjent trzy miesiące po transplantacji, to nie wytworzy komórek wytwarzających przeciwciała odpornościowe i odpowiedzi komórkowej.

Czy dla tych osób, szczególnie zagrożonych COVID-19, a jednocześnie niewytwarzających przeciwciał odpornościowych w wystarczającej ilości, jest inna, skuteczniejsza forma profilaktyki, którą należałoby im podać?

Jedyną formą skutecznej ochrony przed COVID-19 jest w ich przypadku stosowanie profilaktyki preekspozycyjnej, czyli podanie gotowych przeciwciał, żeby nie dopuściły one do rozwoju zakażenia, gdy dojdzie do kontaktu z wirusem.

Taka forma profilaktyki nie jest jeszcze w Polsce dostępna dla tych chorych?

Niestety, nie, a bardzo byśmy chcieli, żeby była dostępna, żeby w ten sposób móc uchronić chorych przed ciężkim przebiegiem COVID-19. Problem polega na tym, że wirus SARS-CoV-2 nadal krąży, pacjenci nadal chorują na COVID-19. Znacznie większej liczby zakażeń spodziewamy się w sezonie jesiennym, podobnie jak w przypadku grypy. W przypadku zakażeń koronawirusem, również mieliśmy i mamyy do czynienia z sezonowością. Myślę, że bardzo ważne byłoby, żeby te najbardziej wrażliwe grupy chorych miały dostęp do profilaktyki preekspozycyjnej. To nie jest profilaktyka konieczna dla wszystkich chorych hematoonkologicznie: większości osób mogą wystarczyć szczepienia.

Wiemy, że u znacznej części osób zakażenie SARS-CoV-2 przebiegało bezobjawowo lub z bardzo łagodnymi objawami. Jednak dla tej grupy chorych, która nie mają szansy wytworzyć przeciwciał, profilaktyka preekspozycyjna miałaby bardzo istotne znaczenie. U nich ta infekcja może mieć bardzo ciężki przebieg.

Czy w Pani praktyce klinicznej było widoczne w trakcie poprzednich fal COVID-19, że osoby chore na te właśnie nowotwory hematologiczne faktycznie ciężej przechodziły COVID-19 i śmiertelność w tej grupie była wyższa?

Niestety tak. Zdarzało się nam też, że umierali chorzy będący w remisji choroby hematoonkologicznej, z głębokimi zaburzeniami odporności. Były to na przykład osoby, które przeżyły transplantację allogeniczną, znajdowały się w remisji choroby. To efekt, na który bardzo czekaliśmy. Trudne leczenie, które się powiodło. Niestety umierały z powodu COVID-19.

To były bardzo trudne sytuacje: leczenie onkologiczne było efektywne, skuteczne, chorobę udawało się opanować, a te osoby umierały z powodu zachorowania na COVID-19. Wtedy nie mieliśmy możliwości, obecnie mamy możliwości, żeby zapobiec ciężkiemu przebiegowi COVID-19 u pacjentów najwyższego ryzyka. Dlatego tak ważne jest, żeby ci pacjenci mogli otrzymać taką profilaktykę przed jesienią i zwiększonym sezonem zachorowań. Bardzo chcielibyśmy nie tracić tych chorych.

Jak długo te gotowe przeciwciała mogłyby zapewnić pacjentom skuteczną ochronę przeciw COVID-19? Czy taka ochrona wystarczyłaby na cały okres zwiększonej zachorowalności?

Około pół roku, tak więc taka profilaktyka wystarczyłaby na sezon jesienno-zimowo-wiosenny, by zabezpieczyć chorych.

Oczywiście, bardzo ważne jest też to, żeby rodziny pacjentów się zaszczepiły, i to nie tylko przeciw COVID-19, ale też przeciw grypie, pneumokokom. Zdrowe osoby mogą przejść chorobę lekko, niestety w przypadku osób z zaburzeniami odporności przebieg może być znacznie cięższy.

Ochrona przeciw COVID-19 nie jest jedyną, jaka powinna być stosowana u pacjentów hematoonkologicznych? Przeciw jakim jeszcze chorobom powinni się oni zaszczepić? Na co uważać?

Wszystkim pacjentom rekomendujemy coroczne zaszczepienie się przeciw grypie, a także szczepionkę przeciw pneumokokom. Warto pamiętać, że szczepienie przeciw grypie jest zalecane u wszystkich osób, także zdrowych; a przeciw pneumokokom: u dorosłych powyżej 65. roku życia.

Rekomendujemy te szczepienia nie tylko chorym, ale także ich rodzinom. Ważne są też szczepienia pracowników służby zdrowia, którzy opiekują się chorymi na nowotwory hematologiczne. Im też zalecamy zaszczepienie się przeciw grypie, pneumokokom oraz oczywiście przeciw COVID-19.