Zakrzepica covidowa. „Uważaj na zakrzepy i zatory. To kosa, która wycina pacjentów”

Jeszcze przed epoką COVID-19, chorobę zakrzepowo-zatorową, rozpoznawano co roku w Polsce u kilkudziesięciu tysięcy osób. Pół miliona osób w Europie co roku umierało z powodu zakrzepicy: więcej niż z powodu raka piersi, prostaty, AIDS i wypadków komunikacyjnych razem wziętych. To podstępna choroba i często diagnozowana za późno. – Pierwsza jej manifestacja to zakrzepica żył głębokich (głównie kończyn dolnych): zwykle pojawia się objawia się obrzęk, zaczerwienienie, ból nóg nasilający się przy chodzeniu. Druga forma tej choroby to znacznie bardziej niebezpieczna zatorowość płucna, gdy zakrzep zawędruje w stronę płuc. Chory ma uczucie duszności, szybko się męczy, odczuwa ból w klatce piersiowej. Czasem może pojawić się kaszel, zasłabnięcie, omdlenie, a niestety często dochodzi do zgonu – wyjaśnia prof. Marcin Kurzyna, kierownik Katedry i Kliniki Krążenia Płucnego, Chorób Zakrzepowo-Zatorowych i Kardiologii CMKP w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku.

Najczęstszymi czynnikami ryzyka – przed epoką COVID-19 – było unieruchomienie (po operacjach, podczas pobytu w szpitalu, w czasie choroby), ale także wiek (powyżej 60 lat), otyłość, przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych, ciąża, palenie papierosów oraz, mająca podłoże genetyczne, trombofilia. Często mówi się, że choroba zakrzepowo-zatorowa jest „cichym zabójcą”, ale z takim stwierdzeniem nie do końca zgadza się prof. Kurzyna: – Objawy występują, tylko czasem pacjenci nie zwracają na nie uwagi, bagatelizują je, uważając, że „trochę nogi mnie bolą, łatwiej się męczę, coś tam mnie boli w klatce piersiowej”. Kamila Skolimowska, która nagle zmarła podczas treningu, już kilka dni wcześniej miała objawy: omdlenia, ból łydki, niestety nikt nie pomyślał o żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej – dodaje prof. Marcin Kurzyna.

Od trzech lat do tych znanych już czynników ryzyka, doszedł kolejny: wirus SARS-CoV-2 i zachorowanie na COVID-19. Chorych na COVID-19 często nie zabija sam wirus, tylko właśnie zakrzepica.

Zakrzepica covidowa i poscovidowa

– Sam wirus SARS-CoV-2 i zachorowanie na COVID-19 to poważne czynniki ryzyka zakrzepicy. Dotyczy to przede wszystkim ciężkich zakażeń COVID, wiążących się z koniecznością pobytu w szpitalu. Jednak ryzyko pojawienia się choroby zatorowo-zakrzepowej występuje również u pacjentów, którzy lżej przechorowali COVID-19, nie musieli być w szpitalu – mówi dr n. med. Piotr Ligocki, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy, który do czerwca 2021 był koordynatorem oddziału covidowego szpitala w Bydgoszczy oraz Szpitala Tymczasowego w Ciechocinku.

SARS-CoV-2 jest wirusem, który oddziałuje nie tylko na drogi oddechowe, ale też na naczynia krwionośne. – Atakuje śródbłonek naczyń krwionośnych. Proces wykrzepiania wewnątrz naczyń powoduje powstawanie mikrozatorów i zwiększoną liczbę powikłań zatorowo-zakrzepowych. W szczególności są na nie narażeni pacjenci w drugiej fazie COVID-19, ale także po przechorowaniu. Gdy zacząłem kierować oddziałem covidowym, koledzy z innych krajów, od których uczyliśmy się, jak postępować, mówili mi: „Uważaj na zakrzepy i zatory, to jest kosa, która wycina pacjentów”. Powikłania płucne są bardzo niebezpieczne, ale zakrzepy i zatory mogą zabić pacjenta w kilkanaście minut. Zakrzepica w covidzie dotyczy wszystkich – i tych którzy mają czynniki ryzyka, i tych co ich nie mają – przekonuje dr Ligocki.

Heparyny: profilaktyka zakrzepicy w COVID

DPacjentom przebywającym w szpitalu z powodu COVID-19 zalecano podawanie heparyn – w profilaktyce zakrzepicy. Heparyny były również zalecane niektórym pacjentom z lżejszym przebiegiem COVID-19, którzy nie musieli być hospitalizowani, ale mieli czynniki ryzyka zakrzepicy. – Ja zalecałem podawanie heparyn również po wyjściu ze szpitala, nawet do miesiąca – zaznacza dr Ligocki. Pacjenci, którzy nie dostawali heparyny albo mimo zaleceń nie stosowali jej po powrocie do domu, dość często wracali do szpitala z epizodami zatorowości płucnej, udaru mózgu lub zawału mięśnia sercowego.

Również dziś osoby, które odczuwają objawy tzw. long-COVD lub post-COVID, np. szybciej się męczą, mają bóle w klatce piersiowej podczas wchodzenia po schodach, czy narastające duszności, powinny sprawdzić, czy nie doszło u nich do ostrego procesu zakrzepowego, zrobić profilaktycznie USG kończyn dolnych, zdjęcie RTG płuc oraz oznaczyć stężenie D-dimerów w osoczu – Dziś przebieg COVID-19 jest lżejszy, zwłaszcza gdy jesteśmy zaszczepieni, ale wirus SARS-COV-2 i zachorowanie na COVID-19 jest równie niebezpieczne zakrzepowo, jak w okresie przed szczepieniami – podkreśla dr Ligocki.

Heparyny biologiczne i syntetyczne

W okresie największych fal COVID-19, gdy na oddziałach było pełno pacjentów z COVID-19, zdarzały się problemy z dostępnością do heparyn. Powodem było to, że w Polsce są wykorzystywane heparyny biologiczne, produkowane w Chinach. Były okresy, gdy ich dostępność była znacznie gorsza, m.in. z powodu ograniczeń transportu ale też z powodu afrykańskiego pomoru świń (do wytwarzania heparyn biologicznych są wykorzystywane jelita wieprzowe). Dlatego w marcu 2021 pojawiły się zalecenia Naczelnej Izby Lekarskiej o możliwość stosowania u pacjentów z COVID-19 nie tylko heparyn biologicznych, ale też heparyn syntetycznych: tzw. pentasacharydów.

- Taką heparyną syntetyczną jest fondaparynuks. Ma takie samo działanie jak heparyna biologiczna. Heparyny biologiczne u części pacjentów mogły spowodować działania niepożądane, np. zespół małopłytkowości oraz uczulenia. Wydaje się, że uczulenie to nic poważnego, ale swędzenie całego ciała pogarsza stan pacjenta i komplikuje proces leczenia. Musieliśmy przestawić chorego na heparynę syntetyczną, nie była ona jednak tak dostępna jak biologiczna. Poza tym dla pacjenta ambulatoryjnego nie jest ona refundowana. Często takie „przestawienie” poprawiało stan pacjenta. Nie widziałem żadnego uczulenia u osób, które dostały heparynę syntetyczną – zaznacza dr Ligocki.

Ta opcja leczenia nie jest w Polsce refundowana – To bardzo interesujące leki, w odróżnieniu od heparyn biologicznych nie ma w tym przypadku ryzyka zanieczyszczeń. Działają w bardzo podobny sposób, a ich bezpieczeństwo jest większe. Mogłyby być cennym zamiennikiem lub alternatywą dla heparyn drobnocząsteczkowych – dodaje prof. Kurzyna.

Szczepienia przeciw COVID-19 a ryzyko zakrzepicy

W bardzo rzadkich przypadkach zdarzały się epizody zakrzepicy po szczepieniu przeciw COVID-19. Czy z powodu takiego ryzyka warto przed zaszczepieniem się przyjmować heparynę? – Nie ma takich zaleceń. Przypadki zakrzepicy po szczepieniu zdarzały się wyjątkowo. Ważna jest jednak edukacja pacjentów: jeśli ktoś po szczepieniu czuje silny ból głowy, ma niewyraźne widzenie, drgawki, silny ból brzucha, ból w klatce piersiowej, duszność, to trzeba iść do lekarza, który powinien sprawdzić, czy nie doszło do zakrzepicy połączonej z zespołem małopłytkowości. Nie jest to jednak stan zagrożenia życia, a poza tym ryzyko zakrzepicy po szczepieniu jest nieporównywalnie niższe niż w przypadku zachorowania na COVID-19, dlatego nie jest to żadnym przeciwwskazaniem do szczepienia – mówi dr Ligocki.

Znacznie groźniejszymi czynnikami ryzyka zakrzepicy niż szczepienie jest samo przebycie COVID-19, a poza tym palenie papierosów, otyłość i inne choroby metaboliczne, picie alkoholu, długotrwałe siedzenie lub leżenie, dieta bogata w tłuszcze nasycone. – Cieszę się, że jest dziś większa świadomość zakrzepicy; to COVID-19 w dużej mierze „wypromował” zakrzepicę. Dzięki temu będzie większa szansa na jej zapobieganie i wcześniejsze wykrycie – zaznacza Kamila Jaszczor, założycielka Fundacji Trombofilia i Zakrzepica.

13 października na świecie jest obchodzony Światowy Dzień Zakrzepicy. 13.10 1821 r. urodził się Rudolf Virchow, który opisał tzw. triadę Virchowa prowadzącą do zakrzepicy: to uraz ściany naczynia krwionośnego, nadmierna krzepliwość krwi, zaburzenia przepływu krwi.