Nastolatek z nadciśnieniem ma 6 lat więcej. Prof. Litwin: Serce się przebudowuje

Katarzyna Pinkosz, „Wprost”: Nadciśnienie kojarzy się z problemami 60-70-latków, no, może 40-latków. Ale nadciśnienie u dziecka, które nie jest wynikiem innej choroby? Ostatnie badania Instytutu Matki i Dziecka pokazały, że duża grupa 8-latków ma za wysokie ciśnienie rozkurczowe...

Prof. Mieczysław Litwin:U zdrowego dziecka – bo mówimy o tzw. nadciśnieniu pierwotnym, a nie wtórym, będącym konsekwencją niektórych chorób – nadciśnienie tętnicze najczęściej jest związane z okresem przedpokwitaniowym lub pokwitaniowym, co wiąże się ze skokiem wzrostowym. Dochodzi do fizjologicznego wzrostu ciśnienia tętniczego, szczególnie skurczowego.

Zjawisko to dotyczy głównie chłopców. To okres gwałtownych zmian hormonalnych, ale też zmian stylu życia związanych ze zmniejszeniem aktywności fizycznej i tym, co nazywamy nieprawidłowym odżywianiem. Rozwija się wówczas otyłość trzewna i związane z tym zaburzenia metaboliczne, które są głównymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.

Mogą one dotyczyć osób które mają prawidłową masę ciała i nie spełniają kryteriów rozpoznania nadwagi lub otyłości. Ważne jest zaburzenie stosunku między ilością tkanki tłuszczowej i jej umiejscowieniem a masą mięśniową. U dzieci, które już wcześniej miały nadwagę okres dojrzewania dodatkowo nasila te zaburzenia.

Przyczyną nadciśnienia u dzieci nie zawsze jest więc otyłość?

Nie zawsze. Twierdzenie że nadciśnienie pierwotne u dzieci jest spowodowane otyłością, to uproszczenie. Do 40 proc. bardzo otyłych dzieci ma nadciśnienie tętnicze, ale pozostałe go nie mają. Głównym problemem jest zaburzenie składu ciała, zbyt duża ilość tłuszczu trzewnego i mała masa mięśniowa. Dziecko może mieć nawet prawidłową masę ciała, ma jednak zbyt dużo tłuszczu trzewnego. Generuje to wiele zmian na poziomie komórkowym i endokrynnym, wydzielania hormonów, co jest związane m.in. z insulinoopornością czy podwyższeniem stężenia kwasu moczowego.

Dziecko z tego „wyrośnie”?

Nie.

Należy znormalizować ciśnienie tętnicze, gdyż utrzymujące się nadciśnienie powoduje przebudowę układu krwionośnego. W układzie krążenia dochodzi do zmian, które z czasem prowadzą do istotnego klinicznie uszkodzenia. Nazywamy to nadciśnieniowym uszkodzeniem narządowym: grubieją ściany tętnic, zmniejsza się ich elastyczność, a powinny one być elastyczne, pracować. Zwiększa się też masa lewej komory serca. Dochodzi do usztywnienia układu krążenia.

Nadciśnienie trzeba wcześnie leczyć, nie można czekać, aż dziecko „wyrośnie” z problemu, gdyż po 10 latach już nie da się wrócić do punktu wyjścia, taka osoba będzie już wymagała na stałe leczenia farmakologicznego. Zwłaszcza, że z czasem nasilają się zaburzenia metaboliczne, takie jakotyłość, cukrzyca typu 2, które powodują dodatkowe zaburzenia mające wpływ na ścianę tętnic.

To znaczy, że jest gorzej, jeśli nadciśnienie tętnicze rozpozna się u nastolatka niż u 60-latka?

Zdecydowanie gorzej. To oznacza, że choroba, typowa dla wieku dorosłego, rozwinęła się już u dziecka czy nastolatka. Gdy na pierwszej wizycie potwierdzamy, że nastolatek ma nadciśnienie tętnicze i wykluczymy tak zwane nadciśnienie białego fartucha, to w ok. 30 proc. przypadków musimy liczyć się z tym, że dziecko będzie miało nie tylko nadciśnienie, ale też nadciśnieniowe uszkodzenie narządowe.

Serce to mięsień, a każdy mięsień, który pracuje pod obciążeniem, przerasta.

Towarzyszą temu zaburzenia czynnościowe: na początku są to zaburzenia czynności rozkurczowej – mięsień serca nie rozkurcza się w sposób fizjologiczny, robi to jak sztywna komora. Pojawia się też uszkodzenie układu tętniczego: tętnice stają się grubsze i sztywniejsze, co świadczy to o tym, że zaadaptowały się do wyższego ciśnienia tętniczego.

Z czasem dochodzi nie tylko do pogrubienia naczyń krwionośnych, ale też do uszkodzenia śródbłonka: w tym miejscu będą bardzo łatwo osadzały się płytki miażdżycowe. A na dnie oka możemy zaobserwować zmiany w drobnych naczyniach tętniczych.

Już u kilkulatka mogą pojawić się zmiany na dnie oka, w wyniku nadciśnienia?

Tak, bo cały układ krążenia musi zareagować na wyższe ciśnienie. Drobne tętniczki chronią tkanki przed nadmiernym przepływem krwi. Gdy ciśnienie jest wysokie, tętniczki kurczą się. Małe tętniczki na dnie oka są tak skurczone, że zmniejsza się obszar mikrokrążenia. Początkowo są to zmiany czynnościowe, zależne od skurczu naczyń tętniczych. Z czasem niektóre z tych tętniczek zanikają, dochodzi do przerzedzania naczyń. Te zmiany są nieodwracalne.

To prawda, że naczynia krwionośne nastolatka z nadciśnieniem są o kilka lat starsze niż nastolatka z ciśnieniem prawidłowym?

Z wiekiem tętnice sztywnieją, a ich ściana grubieje: to normalne zjawisko, jednak u dzieci z nadciśnieniem dochodzi do tego wcześniej. 16-latek z nadciśnieniem tętniczym ma takie naczynia krwionośne jak zdrowy 22-latek. To znaczy, biologicznie będzie on miał o kilka lat więcej.

Dochodzi jednak nie tylko do uszkodzenia tętnic. Jest wiele innych objawów biologicznego starzenia u młodego człowieka z nadciśnieniem. W przypadku dzieci i młodzieży należałoby mówić o wcześniejszym dojrzewaniu biologicznym. Dzieci z wyższymi wartościami ciśnienia tętniczego mają bardziej zaawansowany wiek kostny niż ich rówieśnicy z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, a ta różnica wynosi prawie dwa lata. Obserwujemy również wiele innych oznak szybszego dojrzewania biologicznego.

U dzieci z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym wśród limfocytów, czyli podstawowych komórek układu odpornościowego, jest więcej bardziej dojrzałych, starszych biologicznie komórek.

Kiedy należałoby zacząć badać dziecku ciśnienie?

U zdrowego dziecka, które nie ma żadnych chorób współistniejących – od 3. roku życia.

Lekarze tego nie robią....

Zawsze można mówić, że szklanka jest do połowy pusta lub do połowy pełna... Moim zdaniem, coraz częściej jest badane ciśnienie u dzieci. W Polsce lekarz pediatra jest wręcz zobligowany do wykonania badania ciśnienia tętniczego u dzieci, a są kraje, bogate i wysokorozwinięte, gdzie nie ma takiego obowiązku.

Jak często mierzyć dziecku ciśnienie?

Jeśli dziecko nie ma żadnej choroby współistniejącej: wystarczy raz w roku, podczas wizyty u lekarza.

Jak wiele dzieci ma nadciśnienie?

Ok. 5 proc. w całej populacji dzieci i młodzieży od 0-18 lat. U najmłodszych jest to choroba rzadka, jednak liczba osób z nadciśnieniem tętniczym rośnie wraz z wiekiem.

Badanie wykonane kilka lat temu przez zespół profesora Gacionga w grupie warszawskich maturzystów wykazało, że nadciśnienie tętnicze miało ogółem 9 proc. maturzystów, ale wśród chłopców nadciśnienie rozpoznano u 16 proc.

Oczywiście należy wziąć pod uwagę, że około 1/3 z nich będzie miała tzw. nadciśnienie białego fartucha.

16 proc. chłopców zdających maturę z już być może przebudowanym układem krwionośnym i sercem to dramatyczne wyniki. Kiedy w takim razie nadciśnienie trzeba należy leczyć i jak?

Wszystkie postacinadciśnieniatętniczego wtórnego muszą być leczone z chwilą rozpoznania. W przypadku nadciśnienia pierwotnego, stopniujemy je, w zależności od wysokości: mamy trzy stopnie nadciśnienia tętniczego. Stopień pierwszy zaczynamy leczyć niefarmakologicznie – pod warunkiem, że nie ma uszkodzenia wielonarządowego. Zasady są bardzo proste: jedz mniej, a ruszaj się cztery razy więcej. Wysiłek fizyczny to jest lek. Działa – tak jak każdy lek – jeśli jest stosowany w odpowiedniej dawce.

Ile ruchu trzeba, by zapobiec rozwojowi nadciśnienia i jego powikłań?

Dla dzieci do 18. roku życia zaleca się co najmniej 60 minut umiarkowanego do intensywnego wysiłku fizycznego dziennie, w tym 3 razy w tygodniu należy uwzględnić wysiłek siłowy. Czyli: codziennie trzeba rozegrać połowę meczu piłkarskiego z rozgrzewką, a może i cały 90-minutowy mecz.

Oczywiście, ten „lek” może być w kilku porcjach a intensywność odpowiednio dozowana. I jeszcze jedno: to nie jest leczenie na kilka miesięcy, tylko na stałe… Musi stać się elementem codziennej aktywności. I nie chodzi o uprawianie sportu – nie wszyscy lubią współzawodnictwo. Chodzi o aktywność fizyczną. Można wejść schodami, a nie czekać na windę

Wysiłek fizyczny musi zostać zaakceptowany. Dlatego to młody człowiek musi wybrać. Jeśli chce ćwiczyć na siłowni, niech ćwiczy, jeśli chce biegać, niech biega, byle się przy tym zmęczył. Może tańczyć, chodzić na basen, ale nie może to być pluskanie się w wodzie, tylko pływanie. Najlepiej z trenerem. Może to być marsz z kijami, ale chodzi o to, żeby się zmęczyć, spocić.

Oczywiście, jest problem, jeśli nastolatek jest otyły, gdyż wtedy problemem jest już samo jego uruchomienie; może to być wręcz groźne, bo organizm w ogóle nie jest przystosowany do wysiłku. Poza tym ruch to narażenie stawów na duże obciążenia, co grozi poważnymi kontuzjami, które potrafią unieruchomić na długo. Zatem należy się do tego odpowiednio przygotować.

Z Pana doświadczeń: udaje się tak zmienić tryb życia, by obniżyć ciśnienie?

Tak. U 70 proc. nastolatków z nadciśnieniem pierwotnym, których mieliśmy pod opieką, udało się uzyskać poprawę, to znaczy normalizację ciśnienia, ustąpienie zaburzeń metabolicznych i uszkodzenia narządowego. Warunkiem jest sprawdzanie, motywowanie, kontrola. Jeśli tylko napiszemy na kartce, co trzeba robić, a następna wizyta będzie za rok, to nic z tego nie wyjdzie. Jeśli jednak będzie to wysiłek akceptowalny dla dziecka, będzie trener, rodzic lub kolega, który sprawdza, pyta, a kolejna wizyta odbędzie się za 2-3 miesiące, to efekty będą lepsze.

Część z tych dzieci wybierając odpowiednią dla siebie aktywność jest dodatkowo motywowana sukcesami sportowymi. Np. wysoki i otyły chłopiec, który wygra zawody w rzucie kulą, zostaje dodatkowo zmotywowany. Ale sam wysiłek fizyczny to za mało.

Mam wśród swoich pacjentów chłopców ze szkół sportowych, osiągających sukcesy na poziomie mistrzowskim, u których rozwinęło się nadciśnienie tętnicze. Podstawowa diagnostyka wykazała, że mieli zaburzony skład ciała z ilością tkanki tłuszczowej na poziomie 30 proc.. Z wywiadów okazało się, że przyczyną było objadanie się słodyczami i fast-foodowym jedzeniem.

Ale to tylko pokazuje, że tak zwane śmieciowe jedzenie ma tak duży ładunek kaloryczny, że nawet intensywna aktywność fizyczna nie pomoże w spaleniu nadmiaru kalorii.

Dlatego nie sama aktywność fizyczna jest ważna, koniecznie też trzeba zmienić nawyki żywieniowe. Ważne są nawyki wyniesione z domu: tu jak się okazuje, najważniejsze jest wykształcenie i status ekonomiczny rodziców, a zwłaszcza matki: to ona w dużej mierze decyduje, czy dziecko będzie aktywne, co będzie jadło, czy będzie miało nadciśnienie.

Zdarza się, że młody człowiek ma nadciśnienie tylko przy badaniu w gabinecie. To tzw. nadciśnienie białego fartucha – czy ono też może być groźne?

O nadciśnieniu białego fartucha możemy mówić, gdy podwyższone wartości ciśnienia występują w badaniu w gabinecie, natomiast w trakcie pomiarów w domu oraz w badaniu całodobowym, wyniki są prawidłowe. Okazuje się jednak, że tzw. nadciśnienia białego fartucha nie można lekceważyć.

Mamy dużo dowodów naukowych, pokazujących, że u osób mających tzw. nadciśnienie białego fartucha, które jest zależne od pobudzenia układu współczulnego w reakcji na sytuację mierzenia ciśnienia, a więc sytuację stresową, możemy już stwierdzić pewne cechy uszkodzenia układu krążenia.

Okazuje się, że ryzyko sercowo-naczyniowe jest pośrednie między osobami, które mają prawidłowe ciśnienie, a nadciśnienie tętnicze. Nie jest to więc tak łagodne zjawisko i nie należy go lekceważyć.

Co robić, gdy leczenie niefarmakologiczne nie przynosi efektu u nastolatka?

Aktywność fizycznato bardzo dobry lek – który bardzo dobrze działa, tylko musi być odpowiednio stosowany. Leczenie niefarmakologiczne można stosować 6-12 miesięcy: u osoby, która nie ma uszkodzenia narządowego. Jeśli nie działa, a tak się dzieje, gdy nie jest stosowane, konieczne jest leczenie farmakologiczne.

W przypadku młodego człowieka to będzie leczenie farmakologiczne do końca życia?

Niekoniecznie.

Okazuje się, że w młodym wieku może dojść do cofnięcia się zmian w naczyniach krwionośnych, nawet, jeśli są zaawansowane. Trzeba tylko to zrobić, zanim zmiany się utrwalą.

Prof. Mieczysław Litwin pracuje w Klinice Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego Instytutu-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, jest prezesem-elektem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.