Nowe terapie i „białe plamy” w leczeniu nowotworów hematologicznych – debata Wprost

Hematologia jest często nazywana lokomotywą postępu w medycynie: tak wiele nowych terapii pojawia się w ostatnich latach, szczególnie w leczeniu nowotworów krwi i układu chłonnego. Coraz więcej innowacyjnych terapii jest dostępnych w Polsce.

Lawina nowych terapii hematologicznych w refundacji

– Tylko od stycznia tego roku zostało zrefundowanych 13 nowych wskazań w hematologii, m.in. dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, przewlekłą białaczkę limfocytową, zespoły mielodysplastyczne, chłoniaka z komórek płaszcza, czerwienicę, małopłytkowość, leczenie podtrzymujące w ostrej białaczce szpikowej.

Na ostatniej, lipcowej, liście pojawiły się nowe leki w amyloidozie, makroglobulinemii Walderstroma, jak również uzupełnienie od trzeciej linii dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, a także pewne modyfikacje schematów leczenia, dzięki którym są one dostępne dla szerszej grupy chorych. Wydaje się, że we wszystkich nowotworach hematologicznych mamy już europejskie standardy leczenia – mówiła prof. Ewa Lech-Marańda, krajowy konsultant w dziedzinie hematologii.

Zmiany w programach lekowych chwalił też prof. Wojciech Jurczak, kierownik Pododdziału Leczenia Nowotworów Układu Chłonnego, Klinika Onkologii Klinicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie, prezes Fundacji Pokonaj Chłoniaka: Jeszcze 2 lata temu mieliśmy sytuację, gdzie może ok 40 proc. chorych na chłoniaki było leczonych zgodnie ze standardem, znacząco mniej niż 10 lat temu: było tak wiele nowych technologii medycznych, które nie były refundowane. Powiem wręcz, że prof. Lech-Marańda powinna być nazywana Marańdą Wielką, ma ogromne sukcesy, jeśli chodzi o lawinowe wdrożenie nowych technologii medycznych. Dziś wróciliśmy do sytuacji, gdzie mamy ok. 70 proc. chorych leczonych zgodnie ze światowymi standardami – mówił prof. Jurczak.

Widać też wzrost wydatków NFZ na hematoonkologię; zarówno jeśli chodzi o programy lekowe, jak chemioterapię. – Największy wzrost nakładów w ostatnich latach był w 2022 roku: o 23 proc. W 2023 r. na programy dla tej grupy pacjentów jest już zabezpieczone w kontraktach prawie 250 mln zł. Decyzje refundacyjne i zmiany w programach lekowych dla tej grupy pacjentów idą w korzystnych kierunkach. Ważna jest też kompleksowość programów: większość programów lekowych została połączona, co też umożliwi lepszą opiekę nad pacjentami – zaznaczała Agata Wolnicka, naczelnik Wydziału Programów Lekowych i Chemioterapii Departamentu Gospodarki Lekami NFZ.

„Białe plamy” w hematoonkologii

Prof. Ewa Lech-Marańda zaznaczyła, że programy lekowe wymagają jeszcze uzupełnień, ale dotyczy to pojedynczych substancji w danych rozpoznaniach, a część z nich znajduje się już na końcowych etapach procesów refundacyjnych. Dotyczy to np. przewlekłej białaczki limfocytowej, możliwości leczenia choroby przeszczep przeciw gospodarzowi u chorych po przeszczepieniu allogenicznych komórek macierzystych. Ponieważ zmieniają się światowe standardy, będzie pojawiała się konieczność wprowadzania kolejnych zmian, jak w przypadku PBL, gdzie dla chorych, którzy nie mają niekorzystnych czynników genetycznych, jest już możliwość leczenia w pierwszej linii bez użycia cytostatyków.

– Jest też nowa opcja w pierwszej linii dla chorych na chłoniaka rozlanego z dużych komórek B. Pojawił się też przełomowy lek, przeciwciało bispecyficzne dla pacjentów z chłoniakiem grudkowym. Będzie wymagał zmian program dla chorych na mielofibozę. W procesach refundacyjnych są też terapie na nocną napadowa hemoglobinurię, czy zakrzepową plamicę małopłytkową. Zmieniają się standardy, musimy iść do przodu – mówiła prof. Lech-Marańda.

Prof. Iwona Hus, kierownik Klinik Hematologii PIM MSWiA i prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów zwróciła uwagę, że patrząc na zmieniające się standardy towarzystw naukowych, obecnie jest tendencja, by już w pierwszej linii stosować jak najlepsze terapie, by uzyskać najlepszy efekt, dać pacjentom jak najdłuższą przerwę od leczenia, a w niektórych przypadkach może to być jedyna terapia, którą trzeba będzie zastosować.

– Europejskie standardy już mówią o zmianie leczenia pierwszej linii dla chorych na chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL), najczęstszego chłoniaka. Zmian polega na dołożeniu do schematu inmmunochemioerapii nowego przeciwciała sprzężonego z lekiem. Takie leczenie miałoby istotne znaczenie, szczególnie dla pacjentów z gorszym rokowaniem. Podczas ostatniego zjazdu ASH pokazywano dane mówiące o tym, że takie postępowanie zmniejsza o 27 proc. w ciągu 10 lat konieczność zastosowania kolejnej linii leczenia. To bardzo dużo, przekłada się to też na korzyści dla płatnika – zaznaczyła prof. Hus.

Innym przykładem jest leczenie grupy młodszych chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, w dobrym stanie sprawności. – Dziś to jedyna grupa, która w pierwszej linii otrzymuje chemioterapię, co może przełożyć się na częstsze występowanie w przyszłości wtórnych nowotworów. Mamy już dowody z badań klinicznych, są też wytyczne niemieckie, francuskie, amerykańskie, które wskazują, że w pierwszej linii już nie powinno być chemioterapii. Brakuje też terapii dla chorych na chłoniaka grudkowego: tu problem pojawia się w trzeciej linii; warto żeby nowe przeciwciało bispecyficzne mogło być wykorzystane – zaznaczyła prof. Iwona Hus.

Prof. Wojciech Jurczak zaznaczył, że są programy wymagające uzupełnienia, jak w przypadku chłoniaka DLBCL czy chłoniaka grudkowego, jednak najważniejsze na dziś jest to, żeby programy, które są, mogły być realizowane. Dziś często jest to problemem z powodów biurokratycznych, a także tego, że często szpital musi najpierw wyłożyć pieniądze, a potem czekać, aż zwróci im za to NFZ – zaznaczył prof. Jurczak. Katarzyna Lisowska ze Stowarzyszenia Hematoonkologiczni podnosiła, że bardzo ważne jest leczenie w pierwszej linii. Zwróciła też uwagę na to, że na zmiany czekają nadal pacjenci z mielofibrozą oraz chorobami hematologicznymi, nieonkologicznymi, jak aTTP.

Fundusz Medyczny a hematologia

Pewnym zawodem dla środowiska hematologicznego był fakt, że w tym roku żadna terapia hematologiczna nie dostała się na listę technologii lekowych o wysokim stopniu innowacyjności (TLI), która pozwala na refundację w skróconym trybie, dzięki czemu może być dostępna dla pacjentów szybciej. Na liście TLI mogły w tym roku znaleźć się terapie zarejestrowane przez Europejską Agencję Leków w 2022 roku w leczeniu onkologicznym lub w chorobach rzadkich. Analitycy AOTMiT wskazali na 33 takie terapie, pośród których znajdowało się kilka terapii hematoonkologicznych. Na ostatecznej liście zarekomendowanej przez AOTMiT znalazło się 8 terapii, spośród których 6 trafiło na ostateczną listę TLI przedstawioną pod koniec czerwca przez ministra zdrowia.

- Jeśli chodzi o Fundusz Medyczny, to mieliśmy nieco większe oczekiwania jako środowisko hematologów, żadna z terapii nie uzyskała akceptacji do finansowania w ramach Funduszu Medycznego, mimo że są to naprawdę terapie innowacyjne. Jak rozumiem, temu miało służyć finansowanie w ramach Funduszu Medycznego; mam nadzieję, że to się zmieni – mówiła prof. Hus.

Kamila Malinowska, dyrektor Biura Prezesa AOTMiT tłumaczyła, że agencja analizowała wszystkie te technologie lekowe bardzo szczegółowo, biorąc pod uwagę kilka kryteriów (zgodnie z ustawą). Dotyczą one m.in. istotności problemu medycznego, w którym dana technologia miałaby być zastosowana, wielkości populacji, skuteczności terapii. – Patrzymy na HTA, na jakość dowodów naukowych, ale też na to, co nowa technologia wnosi do poprawy stanu zdrowia pacjenta. W tym roku zdecydowaliśmy się zarekomendować 8 technologii, które mogą wejść w szybszej ścieżce, co nie oznacza, że dla pozostałych technologii ta ścieżka jest zamknięta: mogą one starać się o refundację w ramach normalnej ścieżki refundacyjnej – mówiła dyrektor Malinowska. Zwróciła uwagę na to, że przy dużym przyspieszeniu dopuszczania do obrotu nowych technologii, zmienia się jakość dowodów naukowych, którymi dysponujemy: mamy mniej badań naukowych, często jest to rejestracja na podstawie badań jednoramiennych, przeprowadzonych w małych populacjach, wąskich wskazaniach, bez grupy kontrolnej, czasy obserwacji są krótsze.

Do jakości dowodów naukowych odniósł się prof. Tomasz Wróbel, kierownik Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu:

- To prawda, że często lek jest rejestrowanych po badaniach drugiej fazy, dotyczące małych grup pacjentów, jednak efekty nowych leków, np. terapii CAR-T czy przeciwciał bispecyficznych są tak spektakularne, że leki zyskują rejestrację i refundację. Dla Agencji jest dużym wyzwaniem, jak ocenić skuteczność tych terapii, bardzo ważna jest dyskusja ze środowiskiem i z konsultantem krajowym – mówił prof. Wróbel.

Nadzieje na refundacje nowych leków w ramach Funduszu Medycznego w hematoonkologii miały też organizacje pacjentów.

– Dla nas było duże zaskoczenie, że z 33 terapii tylko 8 uzyskało aprobatę AOTMiT. Jeśli FDA i EMA zarejestrowały leki, to są one już stosowane, dlatego trzeba być rozważnym, podejmując decyzje o odrzuceniu takich leków i o niedaniu szansy do przyjrzenia się szerszej liście leków – mówiła Anna Kupiecka, prezes Fundacji Oncocafe – Razem Lepiej.

Fundacja wystąpiła do prezesa AOTMiT o wyjaśnienia w sprawie tegorocznej listy TLI. – Powstała trzecia lista TLI, za każdym razem jest ona tworzona nieco inaczej. Mamy odpowiedź prezesa, zadałam dodatkowe pytania o przekazanie protokołów z rozmów z ekspertami, myślę, że powinna być pewna standaryzacja postępowania, być może należałoby uwzględniać w większym stopniu głos pacjentów. W hematoonkologii wciąż są jeszcze białe plamy. Chciałabym, żeby nam nie umykały, tak jak obecnie z TLI umknął nam chłoniak grudkowy, a wielu ekspertów wskazywały go jako jeden z priorytetów w hematoonkologii – zaznaczała Anna Kupiecka.

Również Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich, zwrócił uwagę na to, że leki na wykazie TLI mają szansę na skorzystanie z dodatkowych środków w ramach Funduszu Medycznego. – Nie oznacza to, że nie mają one możliwości wprowadzania do refundacji w normalnej ścieżce. Ścieżka w ramach Funduszu Medycznego jest jednak uproszczona. Chciałoby się, żeby wszystkie innowacyjne leki, zarejestrowane przez EMA weszły na listę TLI i w tej ułatwionej ścieżce zostały wprowadzone. Pacjentom zależy na tym, by były dostępne – mówił Stanisław Maćkowiak.

Jak poprawić sytuację pacjentów hematologicznych

W hematoonkologii dostęp do optymalnych terapii jest podstawą – bez skutecznych leków nie jest możliwe wyleczenie pacjneta i utrzymywanie choroby w ryzach, stad tak ważne by skuteczne leki były jak najszybciej dostępne dla pacjentów: zarówno w ramach „zwykłej” ścieżki refundacyjnej, jak w ramach Funduszu Medycznego.

Zarówno eksperci, jak pacjenci podkreślali, że niezwykłe ważne są też zmiany organizacyjne: wejście w życie Krajowej Sieci Hematologicznej, szybsza diagnostyka, lepszy dostęp do diagnostyki genetycznej i bardziej adekwatne jej wyceny, lepsza współpraca lekarzy POZ z hematologiami, usprawnienie pracy lekarzy poprzez zdjęcie z nich obowiązków administracyjnych, koordynacja leczenia.

(Tekst jest drugą częścią relacji z debaty Wprost: „Potrzeby pacjentów z nowotworami hematologicznymi”)

Całość debaty można obejrzeć poniżej: