Prof. Marek Rękas: Choroby siatkówki, leczenie zaćmy – dla wielu krajów polska okulistyka może być przykładem

Katarzyna Pinkosz, Wprost: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) i cukrzycowy obrzęk plamki (DME) to najczęściej występujące choroby siatkówki. Nieleczone prowadzą do utraty wzroku. Rok temu weszły zmiany do programu lekowego B.70: połączono programy AMD i DME, ponieważ leczenie odbywa się za pomocą takich samych terapii. To obecnie największe programy lekowe. Jak ocenia Pan realizację tych programów i jak polska okulistyka wygląda dziś na tle innych krajów?

Prof. Marek Rękas: Wraz prof. Barbarą Więckowską oraz wieloma współpracownikami, m.in. z Czech. Słowacji, Węgier, Litwy, niedawno przygotowaliśmy raport, który dotyczy porównania naszych systemów opieki zdrowotnej w zakresie okulistyki. Okulistyka w Polsce może dla tych krajów świecić przykładem.

Czym możemy się pochwalić?

Na pewno programem leczenia AMD i DME. Najlepszym krajem do porównania są Czechy; tam za leki stosowane poza wskazaniami w AMD i DME pacjent musi zapłacić.

Do wszystkich leków oryginalnych pacjent w Czechach musi dopłacać. W Polsce – pacjent nic nie dopłaca: wszystkie leki są u nas bezpłatne, w ramach programów lekowych. W pozostałych wymienionych krajach rozwiązania w tym zakresie są jeszcze gorsze. W żadnym z tych krajów nie bierze się pod uwagę oceny jakości leczenia AMD, tak jak to jest już w Polsce.

Program leczenia DME jest „młodszym” programem niż AMD, nie wszyscy pacjenci są jeszcze leczeni. Musimy to zmienić, jak również dopracować system leczenia: nie wszystkie ośrodki realizujące program AMD powinny realizować program lekowy DME, gdyż w przypadku tego drugiego programu niezbędna jest współpraca z diabetologami, lekarzami POZ oraz chirurgami wykonującymi witrektomię. Musimy też opracować system jakości dla DME.

Czy są jeszcze planowane w nim zmiany w programie leczenia AMD i DME?

Wystąpiłem do NFZ i Ministerstwa Zdrowia, żeby zmienić finansowanie tego programu na ryczałtowe.

Prawdopodobnie od września do programu wejdzie najnowsza grupa leków długodziałających. Pozwalają one na rzadsze podawanie iniekcji. Zarówno w AMD, jak DME, problem częstego podawania iniekcji do gałki ocznej jest uciążliwy zarówno dla pacjentów, jak dla ośrodków prowadzących leczenie.

Obecnie ośrodki będące w tym programie otrzymują finansowanie „za podanie zastrzyku”. Naturalną tendencją może być to, że będą wolały podawać iniekcje częściej, czyli stosować starsze leki, gdyż otrzymają za to więcej pieniędzy. Zależałoby mi na tym, żeby ośrodki stosowały nowsze leki, podawane rzadziej. Konieczna jest edukacja lekarzy w tej kwestii – prowadzi je cały czas Stowarzyszenie Chirurgów Okulistów Polskich. Ważna jest też zmiana systemu finansowania: żeby ośrodek nie otrzymywał pieniędzy za podanie pacjentowi zastrzyku, tylko za opiekę nad pacjentem na rok.

W pierwszym roku leczenia AMD pacjent otrzymuje 7 zastrzyków rocznie, w drugim roku można wydłużyć odstęp między podawaniem zastrzyków. W AMD powinno to być 4-5 zastrzyków rocznie; w DME cztery do pięciu, nawet z tendencją do zmniejszania się ich liczby. Chciałbym, by finansowanie programu było ryczałtowe, by ośrodki obejmowały opieką pacjenta w skali roku i stosowały – jeśli to jest możliwe – nowe rozwiązania lekowe. Nowe leki są skuteczne, działają w podobny sposób jak leki obecnie w programie, ale dłużej. Obecnie stosowane leki trzeba podawać co miesiąc, podczas gdy np. w przypadku farycymabu okres pomiędzy podaniami można wydłużyć nawet do 4 miesięcy. Jest to wygodne dla pacjenta, dla lekarzy, a także dla systemu – można dzięki temu objąć opieką więcej pacjentów.

Skuteczność leków długodziałających jest podobna?

Tak, natomiast jest mniejsze obciążenie dla systemu ochrony zdrowia, gdyż pacjent rzadziej przychodzi na wizytę. Jest to ważne nie tylko w przypadku AMD, ale także DME – w tym programie konieczna jest współpraca między okulistą a diabetologiem, internistą, a często także lekarzami chirurgami zajmującymi się witrektomią.

Czy pacjenci nie obawiają się iniekcji do gałki ocznej? Są bezpieczne?

Oczywiście w przypadku częstego podawania zwiększa się ryzyko powikłań, np. zapalenia gałki ocznej, odwarstwienia siatkówki. Staramy się o zapewnienie jakości, by te ryzyko minimalizować: dlatego uważamy, że jednak program lekowy DME powinien być realizowany przez ośrodki mające największe doświadczenie. Najlepiej byłoby jednak, żeby leki do gałki ocznej były podawane jak najrzadziej, to znaczy żeby była możliwość stosowania leków długodziałających.

Czy wszyscy pacjenci, którzy powinni być leczeni, są już w programie lekowym AMD i DME?

W programie leczenia AMD jest już ponad 30 tys. pacjentów; sądzę, że to właściwa liczba. W programie DME mamy ok. 8 tys. pacjentów. Powinno ich być więcej; co najmniej tyle samo, co w przypadku AMD. Problem jest jednak z diagnozą. W przypadku AMD to są pacjenci okulistyczni; kiedy gorzej widzą, to przychodzą do okulisty. W przypadku DME są to pacjenci z cukrzycą, którzy na co dzień znajdują się pod opieką lekarza POZ i diabetologa. Zgodnie z zaleceniami, raz w roku powinni być badani okulistycznie; nie jest to jednak możliwe. Trzeba to rozwiązać inaczej. Ok. 14 proc. pacjentów z cukrzycą ma DME: powinni być jak najszybciej rozpoznani, trafić pod opiekę okulistyczną oraz do programu lekowego.

Czy we wczesnej diagnostyce mogą pomóc takie projekty jak OKOBUS, w ramach którego za pomocą telemedycyny można wykryć m.in. cukrzycowy obrzęk plamki?

Uważam, że trzeba iść w tę stronę. Nie jest możliwe, żeby każdy pacjent z cukrzycą co roku był badany przez okulistę – zbyt długie są kolejki do okulistów. Dlatego moim zdaniem trzeba iść w stronę telemedycyny, jak w przypadku OKOBUSU, czy w stronę systemu teleinformatycznego i sztucznej inteligencji, która dokona wstępnego rozpoznania. Można też myśleć o rozwiązaniach systemowych, które pozwolą na organizowanie w POZ wykonania zdjęć dna oka, a później odbędą się konsultacje okulistyczne online, by spośród 3 mln pacjentów z cukrzycą jak najszybciej rozpoznać tych, którzy powinni być trafić programu lekowego DME. Obecnie lekarz POZ kieruje pacjenta do okulisty; pacjent czeka w kolejce, zanim dostanie się do programu.

Prof. Rejdak dostał grant na prowadzenie projektu OKOBUS, jeśli ten projekt się sprawdzi i zostanie zaakceptowany przez AOTMiT, to będzie można wprowadzać go w całej Polsce. Najprostsze rozwiązania na świecie polegają na tym, że AOS otrzymuje pieniądze na organizację diagnostyki okulistycznej, zatrudnia techników, pacjenci mają wykonywane zdjęcia dna oka, a później zapada decyzja o tym, którzy pacjenci powinni być leczeni. Również w POZ opieka koordynowana powinna dotyczyć okulistyki. Dla pacjentów z DME byłoby to bardzo korzystne. Nie będą tracić widzenia, czekając w kolejce na kwalifikację do programu.

W przypadku cukrzycy pacjent często nie wie, że źle widzi; widzenie traci powoli. Gdy jednak straci widzenie, to za późno już na leczenie w ramach programu lekowego, pozostaje witrektomia. Nie można czekać z leczeniem. Każdy pacjent z cukrzycą powinien raz w roku iść do okulisty. Jednak w przypadku cukrzycy typu 1 zwykle pierwsze zmiany pojawiają się po ok, 10 latach, często wcześniejsze wizyty u okulisty są niepotrzebne. W przypadku cukrzycy typu 2 może okazać się, że pacjent ma od razu po diagnozie zmiany na dnie oka, jednak mogą one też pojawić się dopiero po latach. Najlepszym rozwiązaniem wczesnej diagnostyki byłby system teleinformatyczny połączony ze sztuczną inteligencją – wykonujemy zdjęcie dna oka, sztuczna inteligencja rozpoznaje podejrzany obraz, jest on weryfikowany. Takie rozwiązania przyspieszą dostęp do leczenia.

Współpraca okulistów z diabetologami poprawia się?

Tak, widać to zdecydowanie. Nadal jednak problemem są kolejki do lekarzy, dlatego trzeba zrobić wszystko, by usprawnić diagnostykę DME, żeby pacjent jak najszybciej mógł trafić do programu. Oprócz tych rozwiązań teleinformatycznych, o których wspominałem, ważna byłaby też możliwość zapisywania przez okulistów refundacji na system do monitorowania glikemii metodą skanowania. Dzięki temu okulista może sprawdzić, jaki jest stopień wyrównania cukrzycy przez pacjenta i – jeśli to jest potrzebne – szybciej skierować go do programu leczenia DME, bez konieczności odsyłania go do diabetologa na diagnostykę. Dzięki temu również może poprawić się dostępność do programu leczenia DME.

Zmiany ostatnich latach w okulistyce to nie tylko jednak choroby siatkówki…

Jeśli chodzi o inne dziedziny okulistyki, to w przypadku zaćmy w Polsce ma już kolejek do przeprowadzenia operacji. Jest możliwość stosowania soczewek torycznych (dla osób mających wadę powyżej 2 dioptrii). Nie ma w Polsce możliwości dopłat do soczewek wieloogniskowych (w Czechach taka możliwość jest, podobnie jak w wielu innych krajach). W przyszłości ewentualnie do rozważenia byłaby możliwość wprowadzenia takich dopłat. Warto zauważyć, że wprowadziliśmy ocenę jakości, jeśli chodzi o operacje zaćmy: można sprawdzić jakość wykonywanych operacji na stronie NFZ „Zdrowe Dane”. Warto też zacząć premiować jakość.

Wyzwaniem jest na pewno organizacja systemu przeszczepień rogówki. Liczba wykonywanych przeszczepów rogówki w Polsce jest wciąż bardzo mała. Sukcesem jest możliwość wszczepień keratoprotezy – w Katowicach w ośrodku prof. Wylęgały i prof. Dobrowolskiego oraz w naszej Klinice Okulistyki WIM. Od 1 lipca w koszyku świadczeń gwarantowanych znalazły się operacje stożka rogówki metodą cross-linking. To ważne, gdyż choroba dotyka ludzi młodych, postępuje, a nieleczenie prowadzi do konieczności wykonania przeszczepienia rogówki – pełnego lub warstwowego. Dzięki metodzie cross-linkingu będzie o ok. 20 proc. mniej przypadków przeszczepów z powodu stożka rogówki, będzie więc można wykonać więcej przeszczepień z powodu innych wskazań. Nie zmienia to jednak faktu, że powinniśmy wykonywać znacznie więcej przeszczepów rogówki. Mamy odpowiednie prawo – rogówki można pobierać nawet bez zgody pacjenta, choć w praktyce oczywiście zawsze pada pytanie o zgodę. Musimy jednak zmienić organizację przeszczepiania: wzorem innych krajów pobieraniem rogówek powinien zajmować się osobny zespół, rogówki powinny być przekazywane do banku tkanek, a lekarze powinni tylko zamawiać rogówki do przeszczepu. Zbyt mała liczba rogówek do przeszczepiania ma wpływ na profil przeszczepień – w Polsce głównie wykonywane są przeszczepy pełne, a powinny to być w większości przypadków przeszczepy warstwowe. Niestety, ponieważ pacjenci czekają w kolejce na przeszczep, to rogówka w tym czasie ulega degeneracji i nie ma już szans na przeszczep warstwowy. Jeśli chodzi o operację witrektomii, to też zostały one uwolnione z ryczałtu. Podobnie jest w przypadku operacji jaskry. Szpitale sieciowe powinny wykonywać więcej tego typu operacji.

Jeśli chodzi o zmiany systemowe, to zmieniliśmy program specjalizacji z okulistyki – została ona skrócona o rok. Do specjalizacji doszedł kurs rehabilitacji widzenia. To ważne, gdyż rehabilitacja widzenia dotyczy dużej liczby pacjentów – muszą powstać centra rehabilitacji, które będą przystosowywać do życia pacjentów, którzy utracili wzrok. Zmieniliśmy też system akredytacji ośrodków okulistycznych – zaproponowałem, żeby liczba wykonywanych operacji okulistycznych decydowała o liczbie przyznawanych rezydentur okulistycznych. Wszystkie ośrodki w Polsce mają do końca roku przejść reakredytację – rezydentury będą przydzielane już według nowych zasad.

Na jakie nowe terapie czeka dziś polska okulistyka?

Na pewno czekamy na nowe terapie (długodziałające) w DME i AMD. Czekamy też na leki w chorobach rzadkich. Jak na razie został zarejestrowany tylko jeden taki lek – w chorobie Lebera. Firma jest w procesie refundacyjnym w Polsce; czekamy na możliwość stosowania leku. W Polsce są dwa ośrodki akredytowane do podawania tego leku – ośrodek prof. Stopy w Poznaniu oraz Klinika Okulistyki WIM-PIB. Czekamy na rozwiązania, jeśli chodzi o refundację. Leczenie jest drogie, program lekowy był już ułożony, jednak firma chce rozpoczynać leczenie dopiero u pacjentów z niską ostrością wzroku. Moim zdaniem, to lekarz powinien decydować, kiedy podać lek. Im słabiej pacjent widzi, tym bardziej ocena skuteczności leczenia jest subiektywna. Dlaczego nie leczyć od razu, tylko czekać, aż pacjent niemal straci wzrok? Moim zdaniem, leczenie należy rozpoczynać wcześniej. Poszukujemy rozwiązań, czekamy też na wyniki kolejnych badań tego leku. Niewątpliwie jednak choroby rzadkie, także w okulistyce, czekają na rozwiązania.