Eksperci na debacie Wprost o chorobach cywilizacyjnych: „Jest znaczna poprawa leczenia, pozostają wyzwania”

Podczas panelu eksperci mówili bardzo szeroko na temat szeregu chorób cywilizacyjnych, a także na temat szczepień ochronnych, z których część weszła niedawno na listę bezpłatnych leków dla osób 18- i 65+. Wszyscy zaznaczali, że w ostatnich latach dostępność do nowoczesnego leczenia w Polsce bardzo się poprawiła, dzięki współpracy ekspertów, pacjentów z Ministerstwem Zdrowia oraz dzięki negocjacjom wiceministra Miłkowskiego.

Kardiologia: jest przełom, czekamy na dalszą poprawę leczenia

Choroby sercowo-naczyniowe są wciąż na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o przyczyny zgonów w Polsce, jednak w ostatnich latach można mówić o dużych zmianach, zarówno pod względem organizacyjnym (Narodowy Program Chorób Układu Krążenia, pilotaż sieci kardiologicznej, opieka koordynowana w POZ), jak w dostępie do nowych technologii (m.in. refundacja flozyn dla chorych z niewydolnością serca i zredukowaną frakcją wyrzutową). Od 1 września flozyny pojawiły się też na liście bezpłatnych leków dla osób powyżej 65. roku życia – dla chorych z niewydolnością serca i zredukowaną frakcją wyrzutową, cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek.

W ostatnim czasie pojawiły się ważne wyniki badań pokazujące, że korzyści z zastosowania flozyn są również w przypadku pacjentów z niewydolnością serca oraz łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową i zachowaną frakcją wyrzutową. Takie zalecenia pojawiły się po niedawno zakończonym kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. – Kongres przyniósł uaktualnienie wytycznych leczenia niewydolności serca. Spodziewaliśmy się tego, ponieważ Amerykanie już kilka miesięcy wcześniej wprowadzili flozyny w klasie 1 rekomendacji leczenia niewydolności serca z łagodnie upośledzoną i zachowaną frakcją wyrzutową. Chciałbym, żeby te kryteria zostały wzięte pod uwagę, jeśli chodzi o refundację. Byłby to kolejny krok do poprawy sytuacji chorych. Flozyny znalazły się z klasie 1 rekomendacji; oznacza to, że należy je podać pacjentowi. Poprawiają rokowanie, zmniejszają śmiertelność i ryzyko hospitalizacji. Dlatego mówię, że są to leki „przeciwśmierciowe”, które łączą trzy duże specjalności odpowiedzialne za zgony Polaków: choroby sercowo-naczyniowe, cukrzycę i choroby nerek – podkreślał prof. Przemysław Mitkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Wspomniał również o możliwych problemach z dostępnością refundacyjną do dwóch flozyn (dapagliflozyny i kanagliflozyny) po 1 listopada 2023 r. – Mam nadzieję, że ten okres będzie bardzo krótki i obydwie flozyny już od stycznia powrócą na listy refundacyjne. Będziemy o tym informować lekarzy, apelując o wcześniejsze zapisywanie pacjentom większej ilości leków, by mogli nadal je stosować – mówił prof. Przemysław Mitkowski.

Po zjeździe Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawiły się też nowe zalecenia leczenia kardiomiopatii, w tym kardiomiopatii przerostowej. Został w nim ujęty pierwszy „celowany” lek w kardiomiopatii przerostowej, w czerwcu zarejestrowany w Europie przez Europejską Agencję Leków (EMA).

– Rokowanie w grupie pacjentów z kardiomiopatią przerostową jest poważne; zarówno jeśli chodzi o ryzyko przedwczesnego zgonu, jak znacznego pogorszenia jakości życia. To jest lek, który pierwszy raz wszedł do wytycznych, na razie w klasie 2A, gdyż mieliśmy tylko jedno badanie kliniczne z lekami z tej grupy. To ważny lek; dzięki niemu jest szansa znacznie spowolnić przebieg choroby i pomoc tej grupie chorych, dla której do tej pory mieliśmy wyłącznie leczenie objawowe – podkreślił prof. Mitkowski.

Skok cywilizacyjny w diabetologii

Tak określiła to, co zadziało się w leczeniu cukrzycy w Polsce, prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. – Flozyny, inkretyny zatrzymały rozwój cukrzycy typu 2; być może w wielu przypadkach dzięki temu nie jest to już choroba progresywna, ale wręcz regresywna. Skokiem cywilizacyjnym jest też wypieranie glukometrów, jeśli chodzi o kontrolowanie choroby – mówiła prof. Myśliwiec. Przypomniała, że dzieci już od 2018 roku mają dostęp do systemów monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym, a od 2019 roku poprzez skanowanie. – Dzięki decyzjom wiceministra Miłkowskiego dziś wszyscy pacjenci na intensywnej insulinoterapii, także powyżej 18. roku życia, mają dostęp do systemów monitorowania glikemii poprzez skanowanie, a są zapowiedzi, że od 1 stycznia 2024 będą mogły z nich korzystać także wszystkie kobiety z cukrzycą ciążową – mówiła prof. Myśliwiec.

Już samo monitorowanie glikemii daje efekt terapeutyczny, ponieważ pacjent dokładnie wie, jak jego sposób życia wpływa na poziom glikemii, może go skorygować, a dane są przekazywane lekarzowi. – Skokiem cywilizacyjnym są też systemy monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym połączone z osobistą pompą insulinową. Mamy refundowane pompy insulinowe, które zatrzymują podawanie insuliny, gdy cukier się obniża, dzięki temu pacjenci już nie obawiają się hipoglikemii. Technologia poszła jednak dalej: są już systemy zaawansowanej zamkniętej pętli hybrydowej: pompa nie tylko zatrzymuje podawanie insuliny, gdy cukier się obniża. Przez kilka tygodni „uczy się” pacjenta, a później, gdy poziom glikemii zbytnio wzrośnie, system sam zaczyna podawać pacjentowi insulinę. To ogromna zmiana: dzięki temu osiągamy bardzo dobre wyrównanie cukrzycy. Bardzo byśmy chcieli, by nasi pacjenci mieli możliwość korzystania także z tych najnowocześniejszych systemów hybrydowych – zaznaczała prof. Myśliwiec.

Zwróciła też uwagę, że inwestycje w nowoczesne technologie opłacają się – co już widać po dzieciach: dzieci chore na cukrzycę w Polsce są najlepiej „wyrównane” pod względem leczenia na świecie. – To pokazuje, że odważne decyzje wiceministra Miłkowskiego dały ogromne efekty: to prewencja powikłań, ale też znacząca poprawa jakości życia – pacjent z cukrzycą na intensywnej insulinoterapii może normalnie żyć, nie myśląc cały czas o chorobie – podkreślała prof. Myśliwiec.

Zmiany w leczeniu cukrzycy chwalił też dr Tomasz Zieliński, wiceprezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie. Obecnie lekarze POZ mogą obejmować chorych na cukrzycę oraz pacjentów w stanie przedcukrzycowym opieką koordynowaną. Ogromną zmianę przyniosły systemy monitorowania glikemii metodą skanowania. – Zanim weszły do refundacji, korzystali z nich tylko pojedynczy chorzy, teraz jest ich znacznie więcej. Na pewno poprawi to jakość opieki nad pacjentami, choć na pewno lekarze rodzinni potrzebują czasu, by nauczyć się korzystać z systemów monitorowania glikemii i nauczyć korzystać z nich pacjentów – mówił dr Zieliński. Zaznaczył też, że potrzebny będzie kolejny krok w postaci integracji tych systemów z IKP, ew. poprzez Domową Opiekę Medyczną.

Zwrócił też uwagę na to, że systemy monitorowania glikemii metodą skanowania są znakomitym narzędziem edukacyjnym dla chorych na cukrzycę, dlatego ważne byłoby, żeby mogli z nich korzystać także pacjenci z nowo rozpoznaną cukrzycą. – Dzięki temu nauczyliby się zależności między tym, co zjedli a poziomem glikemii, między aktywnością fizyczną a poziomem glikemii. Być może warto byłoby również, by z systemów mogli korzystać pacjenci ze stanem przedcukrzycowym, z otyłością. Dzięki temu mogliby przekonać się, jak ich styl życia ma wpływ na poziom glikemii, co może zapobiec rozwinięciu się cukrzycy – mówił dr Zieliński.

Kompleksowa opieka nad pacjentami z chorobą otyłościową

Prof. Paweł Bogdański, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, zwrócił uwagę na to, jak narastającym problemem w Polsce jest choroba otyłościowa, na którą w Polsce choruje już ok. 8 mln osób, a dzieci w Polsce tyją najszybciej w Europie. – To będzie lawina, tsunami, żaden system opieki zdrowotnej tego nie wytrzyma. Trzeba zbudować kompleksowy system, długoletnią narodową strategię profilaktyki i leczenia choroby otyłościowej – zaznaczał.

Podkreślał, że choroba otyłościowa prowadzi do ponad 200 powikłań. – Na razie pacjenci chorujący na otyłość są dla systemu niewidoczni. Ustawiają się w coraz dłuższych kolejkach do różnych specjalistów. Życie pacjenta chorującego na otyłość wygląda tak, że w poniedziałek idzie do diabetologa, we wtorek do kardiologa, w środę do ortopedy; a specjaliści w większości przypadków koncentrują się na leczeniu powikłań otyłości, chorób będących jej konsekwencją. Czeka nas tsunami cukrzycy, chorób zwyrodnieniowych stawów, nadciśnienia tętniczego – ostrzegał.

Pokreślił, że powoli rośnie świadomość tej choroby – wśród lekarzy, pacjentów i decydentów. Bardzo się cieszymy, że ministerstwo zauważa problem; już funkcjonuje program KOS-BAR, na etapie konsultacji społecznych jest program KOS BMI. Wierzę, że przejdziemy do bardzo zdecydowanych działań, bo w interesie nas wszystkich jest, żebyśmy mogli cieszyć się postępem i wykorzystywać najnowsze technologie w kardiologii, diabetologii, nefrologii, a nie z powodu nadmiaru pacjentów zastanawiać się, czy nas na nie stać. Musimy wdrożyć mechanizmy skutecznej terapii otyłości; jeśli nie zatrzymamy tsunami otyłości, to niedługo będziemy mieć nie 3 mln osób z cukrzycą, tylko 5 mln – zaznaczał prof. Bogdański.

Rekordziści po 17 operacjach

Prof. Maciej Kupczyk, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, zwrócił uwagę na to, jak bardzo bagatelizowaną i niedocenianą chorobą jest przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa. – Objawy to blokada nosa, utrata węchu, smaku, ból, upośledzony sen, co przekłada się na jakość życia. W przypadku łagodnej postaci choroby można ją łatwo opanować płukaniem zatok, lekami objawowymi, antybiotykami, sterydami donosowymi. Problem są najcięższe postaci choroby: to przewlekłe zapalenie, jedno z najcięższych zapaleń eozynofilowych toczących się w organizmie. Przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa często współistnieje z astmą. Ci pacjenci są ogromnym obciążeniem dla systemu opieki zdrowotnej, wymagają zabiegów operacyjnych, często powtarzających się; mam pacjentkę, która miała 17 operacji i nadal jej choroba nie jest kontrolowana – mówił prof. Kupczyk.

Zwrócił uwagę, że są już nowoczesne metody terapii dla pacjentów z najcięższymi postaciami choroby: nowoczesne leki biologiczne. – Zależy nam na tym, by takie leczenie było dostępne dla pacjentów – zaznaczył prof. Kupczyk.

Hubert Godziątkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych, przedstawił wyniki raportu „Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych z polipami nosa – jak pomóc pacjentom”. – Raport ujawnił wyzwania: edukacja pacjentów i lekarzy, dostępność do leczenia biologicznego dla osób z ciężką postacią choroby. Zwykle od pierwszych objawów do diagnozy mija 5-6 lat, a badania wskazują, że pacjenci odczuwają niższy komfort życia niż pacjenci z chorobą Parkinsona czy chorobami wieńcowymi. Są też wysokie koszty ekonomiczne, społeczne choroby. Według danych ZUS przewlekłe zapalenie zatok przynosowych tylko w 2022 roku było przyczyną ponad 461 tys. dni absencji chorobowych i aż 50 tys. wystawionych zwolnień lekarskich – mówił Hubert Godziątkowski.

Szczepienia dla dorosłych

Przy okazji panelu o chorobach cywilizacyjnych nie sposób nie mówić o profilaktyce w postaci szczepień, szczególnie ważnej dla osób starszych oraz z chorobami współistniejącymi. Podczas debaty padały słowa o konieczności stworzenia – na wzór kalendarza szczepień dla dzieci – kalendarza szczepień (czy też planu) dla dorosłych.

– Problemem jest wciąż mała świadomość wśród dorosłych na temat konieczności szczepień. Trzeba ją budować, zarówno wśród pacjentów, jak lekarzy. Druga rzecz to refundacja, szczepionki nie są często tanie, pojawia się sytuacja, że osoby zamożniejsze stać na ich zakup, a osób biedniejszych nie. To nierówność w zdrowiu. Trzeci problem: pacjent powinien mieć łatwość zaszczepienia, dlatego bardzo się cieszę z możliwości szczepienia w aptekach – podkreślał prof. Jacek Wysocki, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii.

Zaznaczył, że bardzo ważne jest to, że szczepionki przeciw grypie i pneumokokom są od 1 września bezpłatne dla osób powyżej 65. roku życia. – Bardzo ważne jest, żeby osoby starsze zaszczepiły się przeciw grypie, a także przeciw pneumokokom: inwazyjna choroba pneumokokowa u osób powyżej 65. roku życia w 50 proc. oznacza ryzyko zgonu. Pojawiają się też nowe szczepionki. Badania pokazały, że wirus RSV jest groźny nie tylko dla małych dzieci, ale też dla osób starszych oraz dla osób młodszych, jeśli mają obniżoną odporność. Bardzo cieszmy się z tego, że jest już szczepionka przeciw RSV. Jest też szczepionka przeciw półpaścowi: w wielu przypadkach powikłaniem choroby jest przewlekły ból, leczony przez wiele lat w poradniach. Dzięki szczepieniom możemy temu zapobiec – mówił prof. Wysocki.

Zaznaczył, że potrzebny jest kalendarz (plan) szczepień osób dorosłych, który uwzględni nie tylko wiek, ale też obecność chorób współistniejących. Podkreślił też, że finanse nie powinny być barierą, dlatego tak ważne jest, żeby szczepienia wchodziły do systemu refundacji.

Plany Ministerstwa Zdrowia

Obecny na debacie wiceminister Maciej Miłkowski odniósł się do wszystkich poruszanych wątków. Podkreślił, że toczą się prace nad rozszerzeniem wskazań refundacyjnych flozyn w niewydolności serca, cukrzycy i przewlekłej chorobie nerek; jest nadzieja, że w niektórych rozszerzonych wskazaniach te leki znajdą się na listach od stycznia 2024. Zaznaczył też, że toczone są prace nad udostępnieniem innego leku w niewydolności serca (sakubitryl/walsartan), a także w chorobie rzadkiej kardiologicznej (amyloidoza transtyretynowa). Zaznaczył również, że w przypadku nowego leku w kardiomiopatii przerostowej (mavacamten) ministerstwo czeka na złożenie wniosku przez firmę.

W odniesieniu do systemów monitorowania glikemii, wiceminister Miłkowski zwrócił uwagę, że w przypadku monitorowania glikemii metodą skanowania wchodzą do refundacji coraz nowocześniejsze technologie. W przypadku najbardziej nowoczesnych pomp insulinowych zachęcał do korzystania producentów z możliwości refundacji w ramach świadczeń odrębnie kontraktowanych w AOS.

W odniesieniu do przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa wiceminister podkreślił, że problem jest rozpatrywany i jeśli z analiz wyniknie, że terapia biologiczna jest ważna dla pacjentów i warta finansowania, to można spodziewać się pozytywnych decyzji.

Zaznaczył również, że Ministerstwo Zdrowia zwraca coraz większą uwagę na problem otyłości; funkcjonuje już program KOS BAR; widać jednak, że część pacjentów nie odnosi korzyści z samej operacji bariatrycznej i być może konieczne byłoby połączenie jej z farmakoterapią. – Cieszymy się, że coraz więcej technologii jest coraz bardziej skutecznych w leczeniu otyłości, że ułatwiają one zmianę stylu życia i obniżenie BMI – mówił wiceminister Miłkowski.

Zwrócił też uwagę na to, że dzięki listom bezpłatnych leków 18- i 65+ nie tylko osoby powyżej 65. roku życia mają już bezpłatne szczepienia przeciw grypie i pneumokokom, ale też osoby poniżej 18. roku życia, nieobjęte programem powszechnych szczepień przeciw HPV, zyskały prawo do bezpłatnego zaszczepienia się (do tej pory refundowanym preparatem). – Będziemy przyglądać się też innym szczepieniom. Ważne jest, żeby była efektywność kosztowa, a także określenie grupy docelowej, która najbardziej tych szczepionek potrzebuje – mówił wiceminister Miłkowski.

W panelu Wprost o chorobach cywilizacyjnych. Sukcesy i wyzwania: perspektywa pacjentów, ekspertów, systemu ochrony zdrowia wzięli udział:

• Maciej Miłkowski, Wiceminister Zdrowia
• Prof. Małgorzata Myśliwiec, Kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
• Prof. Paweł Bogdański, Kierownik Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej UM w Poznaniu, Prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości
• Mgr Hubert Godziątkowski, Prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Atopowych
• Prof. Maciej Kupczyk, Prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego
• Prof. Przemysław Mitkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
• Dr Tomasz Zieliński, wiceprezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie
• Prof. Jacek Wysocki, Kierownik Katedry i Zakładu Profilaktyki Zdrowotnej UM w Poznaniu, Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii

Całość debaty można obejrzeć: