Prof. Mitkowski: Kardiolodzy chcą leczyć bezpiecznie, skutecznie i nowocześnie
Katarzyna Pinkosz, Wprost: We wrześniu kończy się Pana dwuletnia kadencja na stanowisku Prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, którą otwierał Pan słowami, że będzie ona nie rewolucją, a ewolucją działań. Jednym z najpoważniejszych problemów był wówczas „dług kardiologiczny" po pandemii COVID-19. Czy udaje się ten dług zlikwidować, a przede wszystkim zmniejszać liczbę nadmiarowych zgonów z powodów kardiologicznych? W wielu krajach Europy to się udaje. A w Polsce?
Prof. Przemysław Mitkowski: Mówiąc o ewolucji, miałem na myśli działania Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, natomiast w strategii postępowania w chorobach układu sercowo-naczyniowego potrzebujemy prawdziwej rewolucji. Przypomnę, że rozpoczynałem kadencję pod koniec 2021 roku. Wtedy staraliśmy się wykorzystać wszystkie sposoby, aby próbować niwelować popandemiczny, czy może wciąż śródpandemiczny „dług kardiologiczny”. Mimo wysiłków jest on jednak nadal ogromny.
Choroby układu krążenia nadal są pierwszą przyczyną zgonów w Polsce, podczas gdy w Europie Zachodniej, zarówno u populacji poniżej 65. roku życia, jak i w całej populacji, jako główna przyczyna zgonów zaczynają dominować choroby nowotworowe. W pewnym sensie „poradzono” tam sobie z chorobami układu sercowo-naczyniowego, a ponieważ generalnie społeczeństwo żyje dłużej, to w związku z tym zapadalność na choroby nowotworowe może być nieco większa. We Francji kobiety mają mniej więcej takie samo ryzyko zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego jak z powodu nowotworu, a mężczyźni nawet większe ryzyko zgonu z przyczyn onkologicznych niż kardiologicznych. W Polsce nadal musimy prowadzić działania, by zmniejszyć liczbę przedwczesnych zgonów z powodu chorób serca.
W ciągu ostatnich dwóch lat wydarzyło się jednak kilka ważnych rzeczy, co jest warte podkreślenia.
Jakie były największe zmiany w polskiej kardiologii ostatnich lat?
Po pierwsze: został wprowadzony pilotaż krajowej sieci kardiologicznej; obecnie działa ona w 7 województwach. To bardzo ważna inicjatywa dla pacjentów z wybranymi, bardzo ważnymi jednostkami chorobowymi (niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym wtórnym i opornym, z zaburzeniami rytmu serca oraz wadami zastawkowymi): ośrodki, które weszły do sieci, w tym ośrodki koordynujące, praktycznie nie mają limitów przyjęć. Jest to swego rodzaju pośredni etap do uzyskania nielimitowanych świadczeń w zakresie chorób układu sercowo-naczyniowego, podobnie jak to zostało uczynione w przypadku onkologii.
Kolejnym ważnym wydarzeniem jest przeznaczenie ok. 3 mld zł w ciągu 10 lat na rozwój kardiologii w Polsce – dzięki Narodowemu Programowi Chorób Układu Krążenia, który ma zastąpić działający przez ostatnie dekady program POLKARD. Narodowy Program Chorób Układu Krążenia obejmuje jednak znacznie większy zakres działania. POLKARD był nakierowany przede wszystkim na stworzenie infrastruktury, natomiast Narodowy Program zakłada ujęcie bardziej holistyczne obejmujące pięć głównych zakresów: inwestycje w kadry medyczne, edukację, działania profilaktyczne i zmianę stylu życia, inwestycje w pacjenta, naukę i innowacje oraz rozwiązania systemowe i organizacyjne. Mamy tu wiele problemów do rozwiązania. Jednym z nich jest problem długiego czasu, jaki upływa od wprowadzenia na rynek leku, czy wyrobu medycznego do rzeczywistego udostępnienia go polskim pacjentom ze względu na brak refundacji. Wielokrotnie podkreślałem, że innowacyjne technologie nie są po to, aby poprawić komfort życia, ale żeby zaoferować terapię tym pacjentom, którym do tej pory nie mieliśmy niczego do zaproponowania. Również rozwiązania systemowe i organizacyjne są bardzo istotne, czego dowodem jest sukces programu KOS-Zawał. U pacjentów objętych tym programem zaobserwowano zdecydowaną redukcję ryzyka zgonu po zawale serca.
Oczywiście, zdajemy sobie sprawę z tego, że nie wszystkie cele u pacjentów po zawale serca są osiągane. Na przykład nie osiągamy celów lipidowych. Działania Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego mają na celu poprawę w zakresie osiągania docelowych stężeń cholesterolu, m.in. poprzez rozszerzenie dostępności do programu leczenia zaburzeń lipidowych nowymi lekami, jak inhibitory białka PCSK9, czy inklisiran.
W ciągu tych dwóch lat wiele się jednak zmieniło, m.in. jeśli chodzi o dostęp do nowoczesnych leków.
To prawda. Bardzo ważna w farmakoterapii refundacja flozyn u chorych z niewydolnością serca. Jak na razie refundacja obejmuje chorych z obniżoną frakcją wyrzutową. Dostępne są już wyniki badań naukowych wskazujących na to, że ta grupa leków również poprawia rokowania u pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Stosowne wnioski refundacyjne, które wspiera Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, zostały już złożone do Ministerstwa Zdrowia.
Kolejna zmiana dotyczy modyfikacji kryteriów włączenia do programu lekowego B 101 (leczenie inhibitorami PCSK-9 pacjentów z zaburzeniami lipidowymi). Pozwalają one na włączenie większej grupy chorych do tego programu. Są jednak też wyzwania refundacyjne, na których realizację czekamy.
Jakie są te najważniejsze?
Toczy się kilka procesów refundacyjnych i mam nadzieję, że zakończą się one wkrótce sukcesem. Pierwszy z nich dotyczy leku sakubitryl/ walsartan – ważna terapia w nowoczesnym leczeniu niewydolności serca, wydłużająca życie i zmniejszająca ryzyko zaostrzeń. Czekamy też na refundację flozyn dla pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Czekamy również na refundację leczenia przyczynowego w chorobie rzadkiej jaką jest amyloidoza transtyretynowa. Nowy lek zmniejsza gromadzenie się złogów zdegenerowanego białka w mięśniu sercowym, dzięki czemu progres choroby jest zdecydowanie wolniejszy, chorzy żyją dłużej, dłużej utrzymują lepszą jakość życia. Mam nadzieję, że lek ten również będzie objęty refundacją.
Na rynku pojawił się niezwykle skuteczne lek w leczeniu infekcji SARS-CoV-2 (nirmatrelvir/ rytonavir), szczególnie ważny u chorych bardzo wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. To lek bardzo ważny również dla chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, z zaawansowaną niewydolnością serca. Dla nich nawet obecnie przebieg COVID-19 może być groźny, często wymaga hospitalizacji, a nawet może prowadzić do zgonu. Ten lek zmniejsza ryzyko hospitalizacji, a przede wszystkim zmniejsza ryzyko zgonu.
Kolejną rzeczą ważną dla chorych z niewydolnością serca są szczepienia przeciwko pneumokokom, objęte rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Infekcja pneumokokowa zwiększa ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej, nawet po wielu latach.
Dużym wyzwaniem są też niezbędne refundacje, jeśli chodzi o wyroby medyczne…
Wyroby medyczne już włączone do katalogu świadczeń gwarantowanych, w obecnej kadencji Zarządu Głównego PTK, to optyczna tomografia koherentna. Jest to ważne badanie w ocenie tętnic wieńcowych u chorych, którzy mają cechy zawału serca, a w koronarografii nie widzimy zmian. To badanie pozwala zauważyć odwarstwioną blaszkę miażdżycową lub odwarstwioną wewnętrzną ścianę naczynia. Pozwala też na dokładną ocenę tego, co dzieje się w stencie. Ta kolejna metoda obrazowa, poza wewnątrzsercową ultrasonografią wieńcową i badaniem czynnościowym, uzupełnia nasze metody obrazowania w chorobie niedokrwiennej serca. Dzięki dostępności do niej nie odbiegamy od możliwości wykorzystania metod diagnostycznych w porównaniu do innych państw Europy.
Kolejną wprowadzoną procedurą, która jest naszym dużym sukcesem jest telemonitoring urządzeń wszczepialnych. Mamy rozporządzenie Ministra Zdrowia, zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia a pierwszy konkurs na realizację tego świadczenia został ogłoszony przez Wielkopolski Oddział Wojewódzkim NFZ. Mamy coraz więcej pacjentów z urządzeniami wszczepialnymi. Dzięki telemonitoringowi istnieje możliwość codziennego monitorowania tych chorych. To bardzo ważne, ponieważ możemy przewidzieć pogorszenie stanu zdrowia, wymagającego hospitalizacji, a tym samym wcześniej zadziałać i temu zapobiec.
Kolejne rozporządzenia Ministra Zdrowia wprowadzające do katalogu świadczeń gwarantowanych są już praktycznie gotowe i czekamy na ich ogłoszenie. Dotyczy to czterech ważnych procedur, które powinny jak najszybciej zostać udostępnione polskim pacjentom. Pierwsze to stymulacja bezelektrodowa u niektórych chorych; druga – długookresowe monitorowanie rytmu serca przy użyciu wszczepialnych rejestratorów zdarzeń, niezwykle istotne w neurologii, w poszukiwaniu migotania przedsionków u osób po udarze oraz w kardiologii u chorych z nawracającymi omdleniami o charakterze kardiologicznym, których przyczyny nie są znane. Trzecią rzeczą, na którą czekamy, to możliwość leczenia niedomyklaności zastawki trójdzielnej metodą „brzeg do brzegu”. Mamy już refundowaną podobną technologię dla zastawki mitralnej. Czwartą procedurą jest stosowanie wspomagania lewej komory jako terapii docelowej, a nie pomostowej, jak to jest obecnie. Liczę na to, że niedługo ukaże się odpowiedni projekt na stronach Rządowego Centrum Legislacyjnego.
Kolejną rzeczą, o którą zabiegamy, dla której proces refundacyjny został rozpoczęty, to kamizelka defibrylujaca. Jest to urządzenie chroniące przed nagłym zgonem chorych, u których ryzyko jego wystąpienia jest przemijające, trwa od kilku do kilkunastu tygodni. W tym czasie skuteczne leczenie może przywrócić prawidłową funkcję serca i uchronić pacjenta przed wszczepieniem kardiowertera-defibrylatora na stałe. Obecnie mamy możliwość zastosowania kamizelki defibrylującej w ramach indywidualnej zgody płatnika. Liczymy, że szybkie włączenie tej technologii do refundacji pozwoli na skuteczne zabezpieczenie chorych w okresie diagnostyki i leczenie w tej grupie chorych.
Wspomniał Pan o rozwiązaniach organizacyjnych, jak Narodowy Program Chorób Układu Krążenia, Krajowa Sieć Kardiologiczna, program KOS-Zawał. W jakim stopniu mają szansę zmniejszyć śmiertelność i poprawić rokowania pacjentów z chorobami serca?
Biorąc pod uwagę sukces programu KOS-Zawał wierzymy, że organizacja procesu leczenia jest bardzo ważna. Mówimy dużo o opiece koordynowanej, ale myślę, że warto mówić obecnie o planie opieki. Przygotowaliśmy zalecenia dotyczące tego, co powinno znaleźć się w karcie wypisowej pacjenta po zawale serca. Są to zarówno zalecenia dla pacjenta, jak i dla lekarza POZ, czy lekarza AOS, omawiające w jaki sposób należy dochodzić do celów terapeutycznych w zakresie gospodarki lipidowej. Taki plan opieki jest konieczny, szczególnie dla pacjentów po otrzymaniu terapii w warunkach szpitalnych, często bardzo kosztownej i na najwyższym poziomie. Wielu pacjentów wychodzi ze szpitala, ma zlecone leczenie, ale nie osiąga celów terapeutycznych, tymczasem leczenie jest rzadko korygowane. Rozpoczęliśmy współpracę z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej i konsultant krajową medycyny rodzinnej, żeby porozmawiać o wzajemnych oczekiwaniach i celach. Obecnie w POZ funkcjonuje równoległy program opieki koordynowanej, obejmujący też kardiologię.
Jednym z sukcesów refundacyjnych jest farmakoterapia flozynami u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową. Dlaczego te leki powinny być dostępne także dla pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową? I co tych pacjentów różni?
Są to w pewnym sensie dwa różne zespoły chorobowe. Od wielu lat mamy zalecenia leczenia farmakologicznego dla pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową. Natomiast te same leki nie powodowały istotnych korzyści w przypadku chorych z zachowaną frakcją wyrzutową. Niedawno jednak pojawiły się wyniki badań klinicznych dotyczących dwóch flozyn – tak więc możemy mówić o pewnym efekcie klasy. W badaniach tych wykazano zmniejszenie ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego i ryzyka hospitalizacji z powodu pogorszenia niewydolności serca także w grupie chorych z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową. A dla tych chorych do tej pory praktycznie nie było leczenia, poza diuretykami. Te bardzo pozytywne efekty stosowania flozyn u chorych z zachowaną frakcją wyrzutową powinny znaleźć odbicie w stosownych decyzjach refundacyjnych.
Przede wszystkim jednak musimy nauczyć się rozpoznawać niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, ponieważ podobne objawy pojawiają się w wielu innych jednostkach chorobowych, choćby w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Wiemy jednak, że stosując kryteria włączenia pacjentów do leczenia flozynami we wspomnianych dwóch badaniach dotyczących flozyn (kryteria były bardzo zbliżone) – możemy uzyskać sukces, przedłużyć tym chorym życie w dobrym stanie czynnościowym, zmniejszać ryzyko hospitalizacji i zgonów.
Flozyny dla chorych z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową zostały pozytywnie zarekomendowane przez AOTMiT. Czy można się spodziewać, że podczas zjazdu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawią się rekomendacje stosowania flozyn dla pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową?
Jestem przekonany, że tak. W tym roku zostaną opublikowane wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia w czterech obszarach, a obecnie wiemy, że wytycznych będzie pięć. Tak wiele wydarzyło się w leczeniu niewydolności serca, że wytyczne muszą zostać zmodyfikowane. Myślę, że flozyny uzyskają pierwszą klasę rekomendacji dla wszystkich pacjentów z niewydolnością serca, zarówno z obniżoną, jak z zachowaną frakcją wyrzutową. Takie rekomendacje już są w Stanach Zjednoczonych. Jestem przekonany, że podobnie stanie się tak w wytycznych ESC.
Czy spodziewa się Pan, że na koniec Pana kadencji Prezesa PTK uda się tę refundację uzyskać, by niejako dopełnić kwestię leczenia niewydolności serca?
Myślę, że jeśli tak się nie stanie do czasu kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego pod koniec września, to będzie można podczas samego kongresu porozmawiać na ten temat z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia.
Jako Polskie Towarzystwo Kardiologiczne na początku 2022 opublikowaliśmy „Dekalog niezaspokojonych potrzeb w kardiologii”. Było to 10 punktów. I muszę powiedzieć, że połowa z tego „dekalogu” już została zrealizowana. Oczywiście, zrealizowane potrzeby są zastępowane kolejnymi, ale myślę, że sukces przyniosły wspólne działania Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, pacjentów i Ministerstwa Zdrowia, ale również mediów.
Czego życzyłby Pan sobie na koniec kadencji – i nowemu prezesowi PTK na nową kadencję? Zrealizowania w pełni „Dekalogu potrzeb polskiej kardiologii”?
Świat zmienia się bardzo szybko. Pojawiają się nowe technologie, zarówno lekowe, jak nielekowe. Bardzo chcielibyśmy móc je stosować u naszych pacjentów. Jesteśmy bardzo ciekawi, jak w praktyce zadziała duża nowelizacja ustawy refundacyjnej, głównie w zakresie refundacji nowych wyrobów medycznych. Mamy pewne obawy, które wyrażaliśmy w pismach do Ministerstwa Zdrowia i posłów Komisji Zdrowia, że pewne zapisy mogą spowodować utrudniony dostęp do nowych technologii, a także do technologii wnoszących pewne nowe wartości. Nam, ale przede wszystkim pacjentom życzyłbym, żeby nasze obawy okazały się bezzasadne.
Muszę zaznaczyć, że refundację telemonitoringu urządzeń wszczepialnych mamy dopiero po 20 latach od wprowadzenia jej na rynek. W przypadku stymulatorów bezelektrodowych w grudniu będziemy obchodzić już dziesiątą rocznicę pierwszego wszczepienia takiego stymulatora u człowieka. Bardzo bym chciał, żebyśmy przyspieszyli wdrażanie nowych technologii. Po raz kolejny podkreślam: pozwalają nam na leczenie pacjentów, którym nie mieliśmy już nic do zaoferowania, bo wyczerpaliśmy wszelkie możliwości.
Chcemy leczyć bezpiecznie, skutecznie i nowocześnie: to cel Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Chcemy mieć możliwość leczenia zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które są przyjmowane jako zalecenia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Chcemy, żeby nasi pacjenci mogli korzystać ze wszystkich osiągnieć medycyny, które są już dostępne w Czechach, na Słowacji, na Węgrzech, nie mówiąc o krajach zza naszej zachodniej granicy.
Czy te wszystkie działania mają szansę realnie zmniejszyć liczbę zgonów w Polsce z powodu chorób kardiologicznych?
Sądzę, że struktura jest już zbudowana. Jeśli wypełnimy ją właściwymi treściami, jeżeli pieniądze przeznaczone na realizację Narodowego Programu Leczenia Chorób Układu Krążenia wydamy efektywnie, zwiększymy dostępność do innowacji, to będziemy poprawiali rokowanie pacjentów. Musimy jednak również przekonać Polaków, że dbanie o zdrowie to też ich zadanie. Trzeba poddawać się regularnie badaniom profilaktycznym, eliminować czynniki ryzyka, m. in. nadciśnienie, hipercholesterolemię, palenie papierosów, otyłość, brak ruchu, zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Musimy uwierzyć w to, że to od nas zależy, czy będąc na emeryturze będziemy zwiedzać Polskę i świat, czy pozostaniemy przykuci do łóżka, zależni od ochrony zdrowia i rodziny. Podstawą dobrostanu jest dbanie o własne zdrowie.