Dr hab. Jacek Wolf: Wytyczne po zjeździe ESC. Co z nadciśnieniem tętniczym?

Dr hab. n. med. Jacek Wolf, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, redaktor naczelny pisma „Arterial Hypertension”:

W czerwcu bieżącego roku eksperci z zakresu nadciśnienia tętniczego zdecydowali się pokazać nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnieniowego (European Society of Hypertension, ESH). Niestety dokument ten – w odróżnieniu od poprzednich edycji wytycznych, nie powstał we współpracy z Europejskim Towarzystwem Kardiologicznym (European Society of Cardiology, ESC). Fakt, ten jest o tyle problematyczny, że Kardiolodzy w Polsce respektują wytyczne PTK, które są tożsame z wytycznymi ESC. Dziś już wiemy, że ESC zaprezentuje w przyszłym roku aktualizację dotychczasowych rekomendacji, bez formalnej współpracy z ESH. Zapewniamy jednak, że Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego wraz z Polskim Towarzystwem Kardiologicznym zadbają o to, żeby wytyczne leczenia polskich pacjentów były uwspólnione.

W odniesieniu do kluczowych informacji zawartych w tegorocznych wytycznych ESH, należy podkreślić, że wartości zmierzone w gabinecie lekarskim, przy których rozpoznajemy nadciśnienie tętnicze u osób do 80 r.ż., pozostały bez zmian tj. ≥140/90 mmHg (przypomnijmy, że Amerykanie rozpoznają nadciśnienie tętnicze już od wartości 130/80 mmHg). Eksperci utrzymali także rekomendacje dotyczące metod pomiarowych, wobec których punktem odniesienia dla rozpoznania, określenia stopnia nadciśnienia tętniczego i szacowania ryzyka sercowo-naczyniowego jest pomiar gabinetowy. Monitorowanie ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim jest ważnym uzupełnieniem w procesie diagnostycznym i terapeutycznym. I tak, domowe monitorowanie ciśnienia tętniczego nie tylko umożliwia nam określenie długookresowej zmienności ciśnienia, ale też może poprawić poziom współpracy z pacjentem. Pomiar 24-godzinny jest nieodzowny w określonych sytuacjach klinicznych, w tym diagnostyce nadciśnienia tętniczego opornego na konwencjonalną farmakoterapię. Osobiście liczyłem na to, że być może zostaną szerzej uchylone drzwi dla nowych technologii szacowania ciśnienia tętniczego, jednak jak na razie to jeszcze się nie wydarzyło: zdaniem ekspertów jesteśmy jeszcze na etapie uczenia się co i jak powinniśmy interpretować patrząc na dane pozyskane z aparatów bezmankietowych (ang. cuffless wearables), które coraz częściej widzimy na nadgarstkach naszych pacjentów (zegarki monitorujące dane fizjologiczne).

Dokument porządkuje również kwestię leczenia niefarmakologicznego tj. postępowania w zakresie stylu życia, aktywności czy diety. W zaleceniach pojawiły się nowe dane dotyczące wysiłku fizycznego, a także zaktualizowane informacje w zakresie spożywania alkoholu: generalna rekomendacja w tym aspekcie jest taka, by dążyć do abstynencji, ponieważ każda ilość alkoholu powoduje wzrost ryzyka powikłań, przede wszystkim udaru mózgu.

Zalecenia dotyczące farmakoterapii nie jawią się jako rewolucyjne jednakże dwie zmiany należy zaakcentować tj. powiedziałbym, kontrolowany renesans terapii betaadrenolitykami oraz jednoznaczne wskazanie godziny pobierania leków hipotensyjnych. Po opublikowaniu wyników badania TIME, leki stosowane w terapii NT powinny być przyjmowane w godzinach porannych (pacjenci rzadziej o nich zapominają).

Z całą mocą powinniśmy podkreślić, że standard farmakoterapii nadciśnienia tętniczego niemal dla wszystkich pacjentów (~90% chorych na nadciśnienie tętnicze) opiera się o tzw. leki w formule SPC (ang. single pill combination), istotą których jest zawarcie w jednej tabletce przynajmniej 2 molekuł z komplementarnych grup leków hipotensyjnych. Leczenie takie powinno być stosowane od pierwszego kroku terapii tj. inicjacji farmakoterapii hipotensyjnej (istnieją nieliczne grupy chorych, wobec których powinniśmy rozważyć monoterapię). Mam świadomość, że z rozpoczynaniem leczenia nadciśnienia tętniczego lekami SPC dla polskich pacjentów było problematyczne (kwestia refundacji), jednak sprawa ta została rozwiązana decyzją Ministra Zdrowia z lipca bieżącego roku – i tak, zgodnie z wytycznymi lekarze mają prawo i powinni stosować leki SPC od samego początku terapii nadciśnienia tętniczego u większości pacjentów. Lista wskazań do stosowania tych leków została uzupełniona o zapis „dodatkowo, nadciśnienie tętnicze u osób dorosłych, w przypadkach innych niż określono w ChPL”. To naprawdę kluczowa rzecz dla pacjentów w Polsce: w większości przypadków zaczynamy leczenie SPC od „dwutabletki”, a w przypadku nieosiągnięcia celów terapeutycznych nie należy odwlekać modyfikacji terapii do potrójnego połączenia w formule SPC. Jak wskazują Eksperci w wytycznych 2023 r. w ten sposób w dwóch krokach decyzyjnych jesteśmy w stanie zapewnić właściwą kontrolę ciśnienia tętniczego u 90 proc. pacjentów. U większości pacjentów do 80 r.ż., gdy terapia jest dobrze tolerowana powinniśmy osiągnąć wartości poniżej 130/80 mmHg. Dysponując tym doskonałym rozwiązaniem, należy jednocześnie pamiętać, aby nie dążyć do farmakologicznego obniżania ciśnienia tętniczego poniżej wartości 120/70.

Eksperci ESH nie wyróżnili szczególnie żadnej grupy lekowej; w dalszym ciągu mamy do dyspozycji 5 grup leków hipotensyjnych, które w połączeniach SPC stanowią podstawę leczenia nadciśnienia tętniczego, tj. inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), antagoniści receptora angiotensyny (ARB), antagonisty kanałów wapniowych (jedynie dihydropirydynowi), tiazydowe i tiazydopodobne diuretyki (leki moczopędne), leki antagonizujące receptory beta-adrenergiczne (beta-blokery). Faktycznie, w nowych zaleceniach mamy wzmocnioną rolę beta-adrenolityków; wytyczne pokazują liczne sytuacje, gdzie mamy dodatkowe wskazania sankcjonujące wybór beta-adrenolityków. I jeszcze jedna ważna rzecz w kontekście leków: wydaje się, że lekarze często zbyt szybko wycofują się z diuretyków tiazydowych/tiazydopodobnych na rzecz diuretyków pętlowych ze względu na filtrację nerkową. ChPL definiuje poziom eGFR przy którym taka zamiana jest uzasadniona. Stosując leki tiazydowe/tiazydopodobne korzystamy z ich właściwości naczyniorozkurczających, a w przypadku tiazydopodobnych bardzo ważny jest też ich długi czas działania. Leki te stanowią bardzo ważny element w przełamywaniu oporności nadciśnienia tętniczego na farmakoterapię.

W wytycznych pojawiły się też nowe grafiki i odświeżone algorytmy leczenia pacjentów z powikłaniami NT, postaciach wtórnych NT i w sytuacjach szczególnych (np. po incydencie naczyniowo-mózgowym, z cukrzycą, otyłością, niewydolnością serca) – są to przydatne narzędzia, które klarownie pokazują jak prowadzić farmakoterapię w tych trudnych grupach pacjentów.

Notowała: Katarzyna Pinkosz