Prof. Jarosław Drożdż: Wytyczne ESC leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia
Prof. dr hab. n. med. Jarosław Drożdż, kierownik II Kliniki Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi:
Ogłoszone przed miesiącem wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia (IZW) pojawiły się aż po ośmiu latach od opublikowania ich poprzedniej wersji. Na 95 stronach znajdujemy szczegółowe omówienie zasad rozpoznawania i leczenia z omówieniem zaktualizowanych wskazań do interwencji chirurgicznej oraz prewencji tej rzadkiej, ale bardzo groźnej choroby. Sięgająca 25 śmiertelność stawia IZW w gronie najbardziej poważnych schorzeń układu krążenia. Warto zauważyć, że ta wysoka śmiertelność występuje u wcześnie zdiagnozowanych i prawidłowo leczonych pacjentów. Nieleczone IZW charakteryzuje się niemal 100% śmiertelnością.
Względnie nieliczna grupa kardiologów może o sobie powiedzieć, że posiadła biegłość w rozpoznaniu i leczeniu IZW. Wymaga to wielu lat pracy w ośrodku najwyższej referencyjności, otwartego na przyjmowanie chorych z innych ośrodków pacjentów oraz posiadających dobry kontakt z ośrodkiem kardiochirurgicznym. Nawet wówczas mówimy zazwyczaj o dwucyfrowej liczbie chorych rocznie i to duże doświadczenie zdobywa się latami. Ogromne znaczenie ma praca w dużych multidyscyplinarnych zespołach tworzących HeartTeam (pol. KardioGrupa). W tej konkretnej sytuacji zespół taki nazywany jest Endocarditis Team i ma zasadnicze znaczenie w podejmowaniu trudnych decyzji u chorych z IZW. A niemal wszystkie decyzje u pacjentów z IZW są trudne i każde z rozwiązań obarczone sporym ryzykiem powikłań. Ich wyważenie i wybór najbezpieczniejszych rozwiązań spośród nich spędza nam sen z oczu niemal każdego tygodnia.
Dziś skupimy się jedynie na trzech zasadniczych elementach nowych wytycznych.Na Kongresie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego mówić będziemy na ten temat o wiele więcej.
Poszerzenie spektrum badań diagnostycznych rekomendowanych w rozpoznawaniu IZW
Pierwszą dużą zmianą w nowych wytycznych jest poszerzenie spektrum badań diagnostycznych rekomendowanych w rozpoznawaniu IZW. Dotychczas zasadniczą techniką diagnostyczną było badanie echokardiograficzne, zwłaszcza echokardiografia przezprzełykowa. Obrazy wegetacji na płatkach zastawki, ich charakterystyczna ruchomość, wygląd i lokalizacja pozwala, przy obecności ogólnoustrojowych symptomów zapalenia, na postawienie jednoznacznego rozpoznania niemal po jednej chwili. Dużo więcej czasu wymaga diagnostyka powikłań miejscowych oraz stopnia destrukcji zastawki.
W nowych wytycznych listę metod diagnostycznych istotnie poszerzono, wprowadzając tomografię komputerową oraz 18 F-PET-CT z takim samym poziomem rekomendacji, jak badanie echokardiograficzne. Dodatkową techniką rozpoznawania IZW stała się także scyntygrafia z użyciem znakowanych leukocytów. Osobiście uważam, że to bardzo optymistyczna ocena praktycznej wartości powyższych technik obrazowych. Nie mam wątpliwości, że sięgnięcie po te metody może być wartościowe w wybranych sytuacjach klinicznych, gdy obraz echokardiograficzny jest niejasny. Sięgałem po te metody już wielokrotnie i mam mieszane uczucia. Zazwyczaj brakuje mi w obrazach CT, PET czy scyntygraficznych tej pewności, do której przyzwyczaiła nas echokardiografia przezprzełykowa. Gdy uzyskałem już pewność rozpoznania IZW podczas badania echokardiograficznego, powyższe techniki dobrze uzupełniają nasze postrzegania rozległości procesu zapalnego, jego powikłań oraz obrazu tkanek sąsiednich. Postawienie rozpoznania IZW w oparciu tylko o te nowe techniki obrazowania uważam za niezwykle trudne, o ile w ogóle możliwe. Polecam państwu najpierw zdobycie własnego doświadczenia obrazowania CT, PET czy scyntygraficznego u chorych, u których już rozpoznaliśmy IZW i obraz wydaje się nam być jasny. Niesłychanie istotne będzie także przeprowadzenie badań seryjnych nowymi metodami, aby pozyskać własną opinię dotyczącą konkretnych obrazów tej choroby.
Warto zwrócić uwagę, że sam opis badania nowymi technikami obrazowania wymaga obecności doświadczonego kardiologa towarzyszącemu radiologowi. Wypracowanie poprawnego rozpoznania implikuje edukację obu ekspertów, kardiologa i radiologa, ściśle ukierunkowaną na nowe obrazowanie IZW. Dopiero wówczas, zgodnie z nowymi wytycznymi, wynik obrazowania CT/PET/scyntygraficznego może stać się jednym z tzw. dużych objawów IZW, już pełnoprawnie towarzysząc echokardiografii i uzupełniając drugi duży objaw – dodatni posiew krwi.
Wskazania i termin operacyjnego leczenia IZW
Druga duża zmiana dotyczy wskazań i terminu operacyjnego leczenia IZW. Temat ten nierzadko dominuje na posiedzeniach EndocarditisTeam i zazwyczaj kardiolog przyjmie rolę stymulującą do wcześniejszego przeprowadzenia operacji. Osobiście często zajmuję takie stanowisko, głęboko wierząc, że usunięcie tkanek objętych infekcją powinno się odbyć najwcześniej, jak to jest tylko możliwe. Nowe wytyczne ujmują to w następujący sposób „jeśli istnieją wskazania do operacji kardiochirurgicznej, należy ją wykonać niezwłocznie”.
Zasadniczym celem operacyjnego leczenia IZW jest przyspieszenie gojenia się tkanek serca i zapobieganie powikłaniom zatorowym. Przyjmuję argumentację, że operowania w ostrej fazie infekcji zwiększa ryzyko jej niepowodzenia bądź nadkażenia implantowanej nowej zastawki. Z dużym niepokojem patrzę jednak na pacjentów, którzy ten najostrzejszy okres mają już za sobą, gorączka zaczyna już spadać i parametry zapalne się normalizują, a operacja jest odwlekana. U sporej grupy chorych z IZW nie mamy szans wyleczenia procesu zapalnego bez ingerencji kardiochirurga. Identyfikacja idealnego momentu operacji jest niełatwa, ale zdaniem autorów wytycznych leży ona wcześniej niż dzieje się to w dzisiejszej praktyce klinicznej. W dyskusjach dotyczących nowych wytycznych podkreślano, że gdy mamy już podjętą decyzję o leczeniu operacyjnym, czekanie nie przynosi uchwytnych korzyści. Wcześniejsze leczenie operacyjne pozwala na poprawienie rokowania pacjentów z IZW.
Nieco innym tematem jest leczenia operacyjne IZW u chorych, u których już doszło do powikłania zatorowego. Nawet gdy jest to niedokrwienny udar mózgu, a szczególnie przemijający atak niedokrwienny (TIA) nowe wytyczne nie widzą powodu do wstrzymywania leczenia kardiochirurgicznego. Także udar krwotoczny nie stanowi przeciwwskazania do leczenia operacyjnego, jeśli towarzyszy temu zaawansowany stan hemodynamiczny spowodowany IZW, niekontrolowana infekcja bądź nadal utrzymujące się duże ryzyko kolejnego epizodu zatorowego. Świadczy o tym np. nadal widoczna wegetacja > 10 mm w badaniu echokardiograficznym. Rozważyć wówczas należy ryzyko zabiegu i szansę uzyskania zadawalającego stanu neurologicznego. Klasa zaleceń IIa dla tej rekomendacji wskazuje „należy rozważyć” do leczenia operacyjnego serca. Retrospektywne analizy wskazały na niskie ryzyko zabiegu kardiochirurgicznego przeprowadzonego w okresie pierwszych 2 tygodni od udaru krwotocznego. Warto prosić tu o wsparcie neurologa z doświadczeniem klinicznym w omawianym zakresie. Tu także niezbędne staje się wykształcenie odpowiednich kadr medycznych w toku coraz ściślejszej interdyscyplinarnej współpracy.
Domowe leczenie wybranych chorych z IZW niskiego ryzyka
Trzecia duża zmiana w nowych wytycznych IZW dotyczy domowego leczenie wybranych chorych z IZW niskiego ryzyka. Na podstawie wielu obserwacji klinicznych i badania randomizowanego wpisano do dokumentu tę formę leczenia domowego z podawaniem długofalowo antybiotyków. Aby móc zakwalifikować chorego do tej grupy, należy wykluczyć szereg potencjalnych powikłań miejscowych jak ropnie okołozastawkowe lub istotna wada zastawkowa. Pacjent musi pozostawać stabilny hemodynamicznie, mieć lokalizację zmiany na zastaw mitralnej lub aortalnej, a w posiewie – Streptococcus sp, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus lub inny Staphylococcus koagulozo-ujemny.
Pierwsze dni pacjent spędza w szpitalu – 10 dni w przypadku leczenia zachowawczego lub 7 dni, po skutecznym leczeniu operacyjnym. Podstawą kwalifikacji do domowego trybu leczenia jest echokardiograficzne badanie przezprzełykowe, które powtarzamy także ambulatoryjnie. Niezbędne są codzienne pomiary temperatury, codzienne wizyty pielęgniarki i wizyta lekarza 1-3 x w tygodniu. Nie stanowi to łatwego elementu tej formy leczenia, ale może stanowić tańszą i bezpieczną alternatywę długoterminowej hospitalizacji. Tabela S9 w suplemencie do wytycznych zawiera rekomendację doustnych antybiotyków w tych sytuacjach klinicznych.
Trzy wybrane powyżej elementy nie wyczerpują tematu nowoczesnego postępowania w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. Mają jedynie zachęcić Państwa do zapoznania się z całym dokumentem wytycznych, który jest na razie tylko w języku angielskim na stronie internetowej ESC. Niebawem ukaże się także w języku polskim na stronie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wcześniej jednak odbędzie się Kongres PTK w Poznaniu, na którym powyższemu dokumentowi będzie poświęconych kilka sesji i wiele wykładów. Dodatkowo temat ten został omówiony w formie wrześniowego podcastu w ramach Akademickiej Platformy Edukacyjnej Kardio-Know-How, dostępnej na wszystkich platformach podcastowych.
Na koniec mój apel do środowiska lekarskiego, który obiecałem członkom naszego zespołu EndocarditisTeam – wysyłajcie Państwo wszystkich swoich pacjentów do badania stomatologicznego minimum raz w roku. I rekomendujcie pełną sanację jamy ustnej. I sami także, z rodzinami, sąsiadami i przyjaciółmi, realizujcie to zalecenie. Niemal każdy nasz pacjent z IZW ma duży problem stomatologiczny. A w IZW śmiertelnie groźna bakteria mnoży się w najważniejszym, zdaniem wielu, organie naszego organizmu, w samym sercu, najprawdopodobniej pochodząc właśnie z jamy ustnej. Mam głębokie przekonanie, że gdy mój apel zostanie wysłuchany, i będzie realizowany każdego dnia, wielu lekarzy kardiologów i kardiochirurgów odetchnie z ulgą. I wielu osobom uratujecie życie.