Psychiatra dziecięcy: „Raz nadmiernie pobudzony, raz wpada w depresję: to może być ChAD”

Katarzyna Pinkosz, Wprost: Do społecznej świadomości już przebiło się, że nawet małe dziecko może mieć depresję i wiemy, że coraz więcej dzieci i młodzieży na nią choruje. Wielu osobom jednak nie mieści się w głowie, że już dziecko czy nastolatek może zachorować na ChAD, czyli chorobę afektywną dwubiegunową.

Dr Aleksandra Lewandowska: To bardzo ważny temat i cieszę się, że coraz więcej mówi się na temat choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży. Częściej zwracamy uwagę na depresję, zaburzenia ze spektrum autyzmu, natomiast choroba afektywna dwubiegunowa wciąż pozostaje mało znana. Może dlatego, że zaczęto o niej mówić dopiero w latach 90. XX wieku. A nie jest to rzadki problem: badania epidemiologiczne wskazują, że ChAD występuje u ok. 1,8 proc. dzieci i nastolatków, podczas gdy schizofrenia u ok. 1 proc. starszej młodzieży. Natomiast szacuje się, że w grupie adolescentów powyżej 14. roku życia ChAD występuje u 2,6-5,6 proc. Ponadto okazuje się, że u 30-60 proc. dorosłych, u których diagnozujemy zaburzenia afektywne dwubiegunowe, początek objawów wystąpił przed 20. rokiem życia.

Jakie objawy mogą nasuwać podejrzenie choroby dwubiegunowej u nastolatka?

Są pewne objawy, zwiastujące ChAD: częściej obserwuje się zachowania agresywne, drażliwość, trudności w zakresie funkcjonowania w szkole, trudności poznawcze. Generalnie u dzieci i nastolatków znacznie częściej niż u dorosłych występuje postać ChAD z epizodami mieszanymi, czyli epizody depresyjne, hipomaniakalne lub maniakalne. Znacznie częściej niż u dorosłych, u dzieci i młodzieży występuje tzw. szybka zmiana faz: nawet w ciągu jednego dnia u dziecka czy nastolatka mogą wystąpić następujące po sobie epizody depresyjne, maniakalne (czy hipomaniakalne). Dlatego często początkowo nastolatek może dostać inną diagnozę: np. depresji, zaburzeń lękowych, zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.

Postawienie diagnozy jest trudne?

Tak, a przecież od diagnozy zależy sposób leczenia, dlatego właściwe rozpoznanie jest tak ważne. Bardzo ważna jest rozmowa psychiatry dziecięcego z opiekunami dziecka i dokładnie zebrany wywiad. Rodzice mówią np.: „Moje dziecko jest ciągle bardzo aktywne, bywa pobudzone, trudno je uspokoić, ma nadmiar pomysłów, ciągle nowe zainteresowania, które szybko porzuca, dziwne pomysły”. Np. czternastolatka mówi, że rzuca szkołę, chce zapisać się do grupy wolontaryjnej, udzielać się w stowarzyszeniu misyjnym. Zmienia grupę rówieśniczą, zmienia wygląd. Charakterystyczne objawy to drażliwość, skłonność do zachowań impulsywnych, agresywność, duża labilność emocjonalna. Mogą wystąpić nieadekwatne zachowania seksualne. Pamiętam 9-latka, który miał potrzebę dotykania kobiet z naszego personelu medycznego, dotykania ich piersi, miejsc intymnych. Zdarza się potrzeba przytulania, ale z podtekstem seksualnym, podglądanie dziewczynek w toalecie, nadmierne masturbowanie się, pobudzenie seksualne. U nastolatków może pojawić się potrzeba używania substancji psychoaktywnych. Występują trudności z zaśnięciem, wczesne wybudzanie się, potrzeba niewielkiej ilości snu, w połączeniu z nadmierną aktywnością.

Wielu pacjentów z ChAD ma też inne współwystępujące zaburzenia, np. zaburzenia lękowe, zespół nadpobudliwości ruchowej. Postawienie diagnozy jest trudne, ponadto w psychiatrii wieku rozwojowego zmienność diagnozy występuję zacznie częściej niż u osób dorosłych.

Co jest przyczyną choroby?

Jest wiele czynników warunkujących ChAD – czynniki genetyczne predysponują do rozwoju choroby, ważne są jednak też czynniki środowiskowe. Dochodzi do zmian neuroanatomicznych, neurobiologicznych, które są widoczne badaniach obrazowych – w strukturze i funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego. Widać mniejszą objętość i niższą aktywację kory czołowej, zmiany w ciele migdałowatym, w hipokampie; w obszarach, które są zaangażowane w przetwarzanie i regulacje emocji, kontrolę impulsów, logiczne myślenie, zdolność przewidywania konsekwencji podejmowanych decyzji. Są też dysfunkcje w obszarze neuroprzekaźników.

Jak powinno wyglądać leczenie ChAD? Czy u dzieci i młodzieży można – a być może nawet trzeba – wdrażać farmakoterapię?

Każde zaburzenie w psychiatrii wieku rozwojowego wymaga leczenia kompleksowego. Konieczne są oddziaływania psychospołeczne, w tym psychoedukacja, współpraca z pacjentem i jego rodziną. W zależności od potrzeb można także wdrożyć oddziaływania psychoterapeutyczne, np. psychoterapię indywidualną, czy terapię rodzinną. Konieczne jest jednak „uporządkowanie” biologii ośrodkowego układu nerwowego dzięki farmakoterapii.

W Polsce jak na razie nie ma opracowanych rekomendacji dotyczących diagnozy i leczenia ChAD u dzieci i młodzieży. Trwają prace nad ich stworzeniem, wspólnie z Polskim Towarzystwem Psychiatrycznym, przy współudziale konsultantów krajowych i innych ekspertów psychiatrii dzieci i młodzieży oraz psychiatrii dorosłych. Stworzenie rekomendacji jest bardzo ważne, gdyż mamy problem dotyczący rejestracji leków stosowanych u dzieci i młodzieży. Jest bardzo mało badań klinicznych w tej grupie wiekowej, a na świecie jest spora grupa preparatów dopuszczonych do stosowania u pacjentów dziecięcych i nastoletnich, dlatego tak ważne jest opracowanie polskich rekomendacji – to szczególnie istotne dla specjalistów pracujących z dziećmi i nastolatkami. To oni w głównej mierze podejmują odpowiedzialność za leczenie swoich pacjentów.

Leki są w Polsce dostępne?

Większość leków stosowanych u dorosłych w Polsce nie ma rejestracji w grupie dzieci i młodzieży. Cała odpowiedzialność za dobór leku spoczywa na lekarzu. Zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza i lekarza dentysty – mamy leczyć pacjenta z należytą starannością, w oparciu o najnowocześniejsze, dostępne metody. Jeśli w Polsce dany lek nie ma rejestracji u dzieci i młodzieży, to możemy stosować go „off label”, czyli poza wskazaniami rejestracyjnymi. Lekarz bierze jednak wówczas odpowiedzialność na siebie. Musi też wyjaśnić rodzinie i pacjentowi, dlaczego stosowanie danego leku jest niezbędne. Musi też uzyskać zgodę od przedstawiciela ustawowego dziecka (a jeśli pacjent ma powyżej 16 lat – także od niego) na zastosowanie danego leku.

Rodzice zawsze pytają o bezpieczeństwo terapii: czy można dobrać leki, które nie powodują działań niepożądanych? Np. kolejnych chorób, które trzeba będzie leczyć.

W wielu krajach są stosowane preparaty, które powodują znacznie mniejsze występowanie działań niepożądanych niż inne. ChAD jest chorobą przewlekłą, leczenie trwa wiele lat, a zdarza się, że w ogóle nie można odstawić stosowanej farmakoterapii. Dlatego tak ważny jest dobór preparatu, by miał on jak najmniej działań ubocznych. W przypadku niektórych leków objawem ubocznym może być np. wzrost wagi – jest on bardzo źle tolerowany, szczególnie przez nastolatków. W przypadku stosowania niektórych preparatów dochodzi do zaburzeń w gospodarce lipidowej, rośnie ryzyko pojawiania się zespołu metabolicznego, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2. Są jednak też preparaty bezpieczniejsze, które takich działań niepożądanych nie powodują. Część preparatów jest dopuszczona na świecie nawet od 10. roku życia, jak lurazydon, dopuszczony przez FDA. Badania wykazały jego skuteczność zarówno w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej z epizodami depresji, jak też w postaci mieszanej.

Ma Pani pod opieką takich pacjentów. Dzięki farmakoterapii, połączonej z psychoterapią, można pomóc dziecku?

Oczywiście, jednak jeszcze raz podkreślę konieczność podejścia holistycznego, uważności lekarza i zespołu, który prowadzi pacjenta, współpracy z rodziną, szkołą. Ważny jest też sposób leczenia: jeśli włączymy lek, który spowoduje znaczny przyrost masy ciała, to mimo zmniejszenia objawów choroby afektywno-dwubiegunowej, jest duże ryzyko, że pacjent odstawi lek. Rośnie wtedy prawdopodobieństwo nawrotu choroby, zaś każdy nawrót powoduje gorszą odpowiedź na leczenie.

Jeśli pacjent jest dobrze zaopiekowany, dobrze leczony, to poprawa jest widoczna. Pracuję jako psychiatra dziecięcy i młodzieżowy od 19 lat, znam pacjentów, którzy mieli rozpoznaną chorobę dwubiegunową w wieku dziecięcym czy nastoletnim. Kończą szkołę, realizują się na polu rówieśniczym, zawodowym, zawierają związki. Podstawą jest jednak właściwa opieka. To choroba przewlekła, jak nadciśnienie, astma, cukrzyca. Jeśli jest odpowiednio prowadzona, to pacjenci funkcjonują stabilnie.

Dr Aleksandra Lewandowska jest krajowym konsultantem w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży