Objaw w oku, ale choruje cały organizm. Dr Byszewska: „Diabeł tkwi w szczegółach”

Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Czym jest zapalenie błony naczyniowej oka?

Dr Anna Byszewska, Klinika Okulistyki WIM-PIB: Pod tym pojęciem kryje się grupa wielu jednostek chorobowych. Do zapalenia może dojść w różnych odcinkach błony naczyniowej oka (przednim, pośrednim, tylnym), jak też w całej błonie naczyniowej. Jest szereg przyczyn zapalenia: mogą to być np. choroby zakaźne, choroby układowe, zapalenie naczyń, przyjmowane leki, chłoniaki.

Dlatego zapalenie błony naczyniowej oka jest nie tylko chorobą okulistyczną, ale również interdyscyplinarną. Dotyka przede wszystkim młodych ludzi, a jest to choroba, która może doprowadzić nawet do ślepoty. Ocenia się, że na świecie ok. 10% przypadków ślepoty wynika właśnie z zapalenia błony naczyniowej i jego powikłań. Często nie można ustalić przyczyny – to tak zwane zapalenia idiopatyczne – nawet do 40 proc.

Jakie są objawy? Czy pacjent sam je może zauważyć?

To zależy od odcinka zajętego w oku. Na początku objawia się jako przede wszystkim pogorszenie widzenia, światłowstręt, ból, zamglone widzenie. Lub jako czerwone bolesne oko, ale może również przebiegać bezobjawowo.

Pacjent w tym momencie powinien trafić do okulisty. Jak wygląda diagnostyka, jakie leczenie powinno się zaproponować?

Niestety, diabeł tkwi w szczegółach. Zapalenia można podzielić na prostsze i trudniejsze (czyli takie, które szybko reagują na leczenie i te, w których trudno osiągną remisję). Uważamy, że leczenie powinno się odbywać w ośrodkach wyspecjalizowanych. Za granicą w takich jednostkach pracują zespoły interdyscyplinarne – nie tylko okulista, ale też immunolog czy reumatolog. Leczenie zazwyczaj wymaga opieki wielospecjalistycznej.

Objaw jest w oku, a choroba może toczyć się zupełnie gdzie indziej. Jedną z jej manifestacji jest zapalenie błony naczyniowej.

Czyli leczenie powinno być interdyscyplinarne, okulista powinien współpracować z innymi specjalistami?

Z prostym zapaleniem błony naczyniowej oka okulista może sobie poradzić. Część zapaleń błony naczyniowej oka bardzo dobrze poddaje się leczeniu za pomocą standardowego leczenia przeciwzapalnego, jest jednak sporo takich jednostek, które wymagają poważniejszego leczenia. Lekarz okulista powinien móc skierować pacjenta do wyspecjalizowanego ośrodka, jeśli sytuacja tego wymaga. To choroba, która przebiega często z nawrotami, zaostrzeniami. Pacjenci powinni mieć możliwość szybkiego dostania się do specjalisty w przypadkach nagłych dolegliwości, by otrzymać właściwe leczenie. Tu konieczna jest zmiana systemu, aby im to umożliwić: powinny być miejsca, do których mogliby się zgłosić na pilne leczenie.

Co jest największym wyzwaniem w leczeniu pacjentów?

Najważniejsze jest właściwe postawienie diagnozy.

Sposób postępowania jest inny, w zależności od tego, czy zapalenie występuje w przednim czy tylnym odcinku oka, czy przyczyna jest infekcyjna, np. w przebiegu zakażenia wirusem lub bakterią, czy obecne są inne objawy ogólne. Konieczna może być wiedza np. z zakresu dermatologii, chorób nerek czy chorób wątroby, dlatego diagnostyka, jeśli chodzi o przyczynę, jest podstawowym i największym wyzwaniem.

Drugą sprawą jest leczenie. W ośrodkach, które nie są wyspecjalizowane, pacjent często nie jest obejmowany właściwym leczeniem. Zwykle wówczas zalecana jest steroidoterapia, która długo stosowana, może skutkować szeregiem powikłań; chociaż pomaga w przypadku zapalenia, to może uszkodzić inne organy. Tymczasem jest dostępnych wiele leków immunosupresyjnych czy biologicznych, które powinny być stosowane w określonych sytuacjach. Problemem jest to, że przyczyna zapalenia często nie jest rozpoznana, dlatego pacjenci nie otrzymują właściwego leczenia, a do ośrodków specjalistycznych zazwyczaj trafiają już po długim leczeniu, z powikłaniami, których nie da się już odwrócić, ponieważ w określonym momencie choroby nie zostało włączone właściwe leczenie.

Ważne jest więc właściwe zdiagnozowanie przyczyn, trafienie do odpowiedniego ośrodka i podanie właściwego leczenia?

Leczenie sterydowe jest podstawą, gdyż jest to choroba zapalna, jednak lekarz powinien wiedzieć, kiedy sterydoterapia jest niewystarczająca i należy włączyć inne leki, które dają mniej powikłań. Mamy wiele dostępnych leków; jako okuliści korzystamy również z wiedzy innych dziedzin, takich jak transplantologia, reumatologia, nefrologia czy dermatologia. Leki mogą być stosowane długoterminowo; hamują układ immunologiczny w typie zapaleń autoimmunologicznych, idiopatycznych. Szybkie włączenie właściwego leczenia potrafi zahamować stan zapalny, nie pozostawiając powikłań.

Chorobę widać w oku, ale choruje cały organizm?

Większość zapaleń błony naczyniowej oka jest manifestacją w oku, ale choroba dotyczy całego organizmu; toczy się w oku, ale także w innych narządach, dlatego wymaga leczenia ogólnego. W wyspecjalizowanych ośrodkach mamy wielu takich pacjentów.

Trafiają do państwa pacjenci, którzy byli niewłaściwie leczeni w innych ośrodkach. Czym grozi niewłaściwe leczenie?

Niewłaściwe leczenie to zazwyczaj niewystarczająco agresywne leczenie. Przede wszystkim grozi trwałą uratą widzenia. Wynika to z przewlekłego obrzęku w plamce, który jest wynikiem długotrwałego, nieopanowanego procesu zapalnego.

Nie każdego pacjenta możemy wyleczyć, czasem to leczenie jest bardzo skomplikowane; mamy jednak wiele dostępnych leków, które opanowują stan zapalny, wyhamowują układ immunologiczny. Mamy też leki dostępne w ramach programu lekowego, które można podać miejscowo do oka, np. steryd działający miejscowo, a także leki biologiczne. Jeśli to leczenie jest nieskuteczne, możemy w ramach procedury RDTL wnioskować o inny lek biologiczny. Możliwości leczenia są szerokie, tylko trzeba się na nich znać i umieć odpowiednio wykorzystywać.

Czy tę chorobę można całkowicie wyleczyć? Czy pacjent potrzebuje przewlekłego leczenia?

To zależy od przyczyny. Przyczyną może być np. kiła, która powoduje bardzo rozległe zapalenie błony naczyniowej w oku. Jeśli jest prawidłowo zdiagnozowana i szybko leczona penicyliną, która jest podstawowym lekiem, a pacjent nie ma żadnych innych chorób współtowarzyszących, to przy wsparciu leków przeciwzapalnych zostaje całkowicie wyleczony. Natomiast w przypadku takich chorób, jak łuszczyca, choroba Leśniowskiego-Crohna, ZZSK czyli ogólnoustrojowe choroby zapalne, które toczą się w organizmie, to pacjent potrzebuje długotrwałego leczenia. Może ono być przewlekłe, trwające właściwie przez całe życie.

Najważniejsze jest więc znalezienie przyczyny choroby i jej leczenie, a nie samego skutku, czyli zapalenia błony naczyniowej oka?

Tak, jest to najważniejsze, jednak nawet w 40 proc. przypadków nie potrafimy znaleźć tej przyczyny. Wbrew pozorom, jeśli przyczyną są infekcje (wirusowe, bakteryjne, grzybicze), np. gruźlica, kiła, borelioza, wirus CMV, to pacjent może zostać całkowicie wyleczony. To potwierdza, że najważniejsza jest odpowiednia diagnostyka, dlatego potrzebne są ośrodki wyspecjalizowane, w których lekarze będą potrafili lepiej pomóc, gdyż mają największe doświadczenie.

Zwykle jednak najpierw pacjent trafia do okulisty w poradni i wiele zależy od jego doświadczenia?

Leczenie oczywiście może i powinno być prowadzone przez okulistę w poradni; jeśli jednak pojawiają się powikłania, jak np. obrzęk w plamce, wysokie ciśnienie w oku, rozwija się zaćma, zapalenie jest niekontrolowane, leczenie nie przynosi skutków, to powinien skierować pacjenta do ośrodka specjalistycznego.

Gdzie szukać takich wyspecjalizowanych ośrodków?

Jest kilka ośrodków, które biorą udział w programie lekowym leczenia błony naczyniowej oka; od kilku lat dostępny jest w jego ramach lek biologiczny, a także steryd podawany doszklistkowo. Bardzo się z tego cieszymy, bo są kraje, gdzie nie ma dostępu do takiego leczenia. Istnieją więc w Polsce duże możliwości, jednak trzeba je dobrze wykorzystać.

Niektóre leki immunosupresyjne, które stosujemy w leczeniu zapalenia błony naczyniowej, są nierefundowane w tych jednostkach chorobowych, co również może być problemem dla pacjentów. Jest grupa osób, która musi wykupować leki pełnopłatne. Podobnie w przypadku leczenia zapaleń wirusem CMV, kiedy pacjent musi całkowicie pokrywać zakup kosztownych leków. W ramach poradni okulistycznej nie możemy sprawdzić poziomu cyklosporyny w surowicy (choć lek jest refundowany), czy skierować na badanie obecności antygenu HLA B27.

W przypadku trudno leczących się zapaleń bardzo ważna jest współpraca doświadczonego, reumatologa, nefrologa czy dermatologa, który pomaga okuliście w chorobach ogólnoustrojowych. Jeśli konieczne jest zastosowanie leków immunosupresyjnych,z ośrodkiem powinien współpracować specjalista z doświadczeniem w stosowaniu takich leków. Poprawiłoby to opiekę nad pacjentem, jeśli okulista nie ma doświadczenia w stosowaniu tego typu leczenia. Nawet na kongresach międzynarodowych okuliści podkreślają, że mają obawy dotyczące powikłań przy stosowaniu leczenia ogólnego w chorobach autoimmunologicznych.

Okulistyka zwykle skupia się na samym oku, a tu często trzeba popatrzeć na całego pacjenta, obejrzeć mu skórę, jamę ustną, przeprowadzić bardzo szczegółowy wywiad ogólny. Okuliści nie są do tego przyzwyczajeni.

Choroba przebiega często z nawrotami, zaostrzeniami. Pacjenci powinni mieć możliwość szybkiego dostania się do specjalisty w przypadkach nagłego pojawienia się objawów, by otrzymać właściwe leczenie.