Prof. Wyleżoł: Na całym świecie pytają nas o ten program

Program KOS BAR – kompleksowej opieki nad pacjentami z otyłością poddawanymi operacji bariatrycznej – jest bardzo kompleksowym rozwiązaniem dla chorych, w którym NFZ nie płaci za wykonane poszczególne procedury, tylko za całość opieki. Program został nagrodzony nagrodą Wizjonerzy Zdrowia 2025 Wprost i NewsMed w kategorii „Wizjonerski program opieki nad pacjentem”.

Katarzyna Pinkosz: KOS BAR – pod tym akronimem kryje się program, który jest innowacją na skalę światową. Obejmuje pacjentów, którzy do tej pory byli właściwie pozbawieni opieki: chorujących na ciężką postać otyłości. Ale nie tylko to jest w tym programie przełomowe…

Prof. Mariusz Wyleżoł: Cały świat zmaga się z problemem finansowania opieki zdrowotnej, ponieważ w większości systemów – zarówno finansowanych przez płatnika publicznego, jak przez ubezpieczenia prywatne działające na rynku medycznym – płaci się za poszczególne procedury: konsultacje, badania, operacje, wizyty.

Jako anegdotę powiem, że przed 1997 rokiem jako młody asystent, na polecenie prof. Mariana Zembali, miałem zaszczyt jeździć Polsce z prof. Nancy Ascher, wybitną chirurg transplantolog wątroby. Usłyszałem słowa, które wtedy były dla mnie niezrozumiałe: że medycyna może „skonsumować” wszystkie środki finansowe, niezależnie, ile byśmy zainwestowali. Zrozumiałem te słowa po latach, kiedy zaczęliśmy w Polsce finansować system opieki zdrowotnej podobnie jak w innych krajach. Dziś nie jest problemem zlecanie pacjentowi kolejnych badań, kierowania na niekończące się konsultacje…

Z których często niewiele dla pacjenta wynika…

Ostatnio słyszałem dyskusję między dwoma lekarzami, dlaczego kierują chorych z nowotworami do konkretnego ośrodka. Okazało się, że dlatego, że w tym ośrodku wszystkim wykonywane jest badanie PET. Ale czy ono jest naprawdę konieczne? Popatrzmy, jak rozrosła się diagnostyka obrazowa: oczywiście, z jednej strony to bardzo dobrze, jednak we wszystkim musi być umiar, a przede wszystkim musi być w tym wszystkim sens: o tym mówi Value Based Healthcare (VBHC).

Czyli: medycyna oparta na wartości. Innymi słowy: sprawdzamy, czy wykonywanie określonych procedur ma sens, czy przekłada się na korzyści zarówno dla pacjenta, jak też, czy jest to opłacalne?

I to właśnie wyróżnia program KOS BAR. Wszystkie ośrodki, które zaczęły realizować program pilotażowy KOS BAR, pracują według takiej samej ścieżki, realizują taki sam program. Płatnik płaci nie za konkretne badanie, wizytę, operację, tylko za kompleksową opiekę, za pakiet usług, których celem jest przygotowanie do operacji, jej wykonanie i opieka przez rok nad pacjentem; obejmuje też wykonanie rehabilitacji przedoperacyjnej, pooperacyjnej – w określonych ramach czasowych.

Jest to zunifikowanie opieki nad chorymi w całym kraju w ośrodkach realizujących program, oparcie opieki na systemie VBHC, gdzie płacimy za efekt, a dodatkowo możemy porównać wyniki między ośrodkami. Zapewniamy chorym kompleksową opiekę w najważniejszym okresie leczenia: przygotowania do operacji oraz pierwszego roku po operacji. Nie wysyłamy chorego na konsultacje, badania, tylko nim się opiekujemy od początku do końca.

O ten program jesteśmy pytani na każdej konferencji zagranicznej, ponieważ w innych krajach tak ta opieka nie działa.

W momencie wejścia do programu pacjent wie, że w ciągu 3-6 miesięcy będzie operowany; wie, jaki zakres badań będzie wykonany, jak będzie wyglądało przygotowanie; dowiaduje się tego jeszcze przed włączeniem do programu. Czy w jakikolwiek innej dziedzinie medycyny działa podobny program? Zwykle do lekarza pacjent idzie z wielką niepewnością, co go czeka, jakie jeszcze będzie musiał wykonać badanie, ile będzie na nie czekać. W ramach programu KOS BAR wszystko jest dokładnie ustalone.

Jakie korzyści ma pacjent z programu KOS BAR?

Po pierwsze – ma wytyczoną ścieżkę; wie, co go spotka na każdym etapie. Po drugie – ma zapewnioną kompleksowość opieki, czego do tej pory system mu nie zapewnił. Przed włączeniem do programu pacjenci dostają pisemną informację, jak będzie wyglądać opieka, co po kolei się wydarzy. Oczywiście, zdarzają się niespodziewane sytuacje. Niestety, nasze społeczeństwo ma małą wiedzę na temat swojego zdrowia; szczególnie dotyczy to osób chorujących na otyłość, ponieważ tymi chorymi w naszym systemie nikt się nie zajmuje.

Gdy pacjent chce rozpocząć diagnostykę, leczenie, często słyszy: „Musi Pan/ Pani ze sobą coś zrobić, bo nie będę Pana/Pani leczyć”. To powoduje naturalny odruch: chorzy na otyłość unikają chodzenia do lekarza, jeśli nie jest to absolutnie konieczne. Muszę powiedzieć, że przy okazji programu KOS BAR odkryliśmy wiele nowotworów złośliwych, szczególnie u kobiet – w zakresie narządu rodnego.

Wykrycie nowotworów to był można powiedzieć niespodziewany „skutek uboczny” programu KOS BAR, dzięki czemu kolejna grupa pacjentów zyskała szansę na życie…

Niestety, otyłość zwiększa częstość występowania nowotworów złośliwych, a chorzy na najbardziej zaawansowane formy otyłości mają ograniczone możliwości diagnostyki: po pierwsze ze względu na nadal niestety dyskryminujące podejście części lekarzy, a po drugie – ze względu na możliwości diagnostyczne. Zdarza się, że specjalista USG zamiast rozpoznania pisze: „Bardzo duża ilość tkanki tłuszczowej utrudniająca badanie”. A chory znów słyszy, żeby się za siebie „wziął”.

W ramach naszej opieki prawdopodobieństwo niewłaściwych zachowań jak też niedopatrzenia diagnostycznego jest mniejsze, ponieważ lekarze zajmujący się tą grupą chorych pracują z nimi na co dzień.

Z punktu widzenia osoby pracującej w systemie opieki zdrowotnej mogę powiedzieć: ten program to rewolucja, absolutny przełom, ponieważ do tej pory chory dostawał skierowanie, a potem sam musiał szukać dla siebie specjalisty, badania, czekał na wynik, zapisywał się na wizytę, a kiedy ona w końcu doszła do skutku, to nierzadko okazywało się, że wynik jest już nieważny.

Przełomem jest również to, że pacjent ma przed operacją zapewnioną rehabilitację; i to odpowiednią, skrojoną na miarę. Jest też monitorowany po operacji.

Wiele osób mówi na początku: „Po co mi ta rehabilitacja, przecież ja się ruszam”. Ale 99 proc. chorych po rehabilitacji mówi: „Było super! Nareszcie wiem, jak to robić bezpiecznie, co mogę, a czego nie”. Jedna z pacjentek niedawno powiedziała mi, że dzięki naszej rehabilitacji „uzależniła się” – w bardzo pozytywnym znaczeniu – od aktywności fizycznej. Dla chorych z tak zaawansowanymi postaciami otyłości nie jest oczywiste, jak ma u nich wyglądać aktywność fizyczna. My kierujemy pacjentów do rehabilitacji po ocenie ogólnej stanu zdrowia, gdy wiemy, że jest to dla niego bezpieczne: ma wydolny układ oddechowy, zdrowe serce, kontrolowane nadciśnienie, cukrzycę. W ramach programu KOS BAR chorego najpierw bada lekarz, potem specjalista w zakresie rehabilitacji i dobiera dla niego zakres ćwiczeń, by nie doszło do uszkodzenia narządu ruchu. Gdzie jeszcze taką możliwość ma pacjent chorujący na otyłość?

Efekty są znakomite. Widzimy, że chorzy, którzy uczestniczą w KOS BAR zdecydowanie szybciej mobilizują się po operacji, lepiej znoszą wczesny okres pooperacyjny.

Jak udało się taki program stworzyć: dobrze ułożony, dający korzyści nie tylko pacjentowi, ale też systemowi ochrony zdrowia?

To było zderzenie idei, by stworzyć program kompleksowej opieki; tworzyliśmy go wspólnie z ekspertami zarządzania w opiece zdrowotnej; z ekspertami Uczelni Łazarskiego, który jest – można powiedzieć – ośrodkiem kompetencji, jeśli chodzi o VBHC. Program został oparty na wynikach badań naukowych, na podstawie których wiemy, jak postępować z chorym.

Udało nam się przygotować program, napisać go, a potem przekonywaliśmy decydentów, by go wdrożyć. Pilotażowy program miał trwać 2 lata, a następnie miał wejść w życie jako trwałe rozwiązanie w systemie opieki zdrowotnej, z modyfikacjami wynikającymi z programu pilotażowego.

Jako program pilotażowy KOS BAR istnieje od 2022 roku, obecnie jest przedłużony do 2026 roku. Wciąż jako program pilotażowy?

Niestety, mieliśmy dwie przerwy w programie, często dewastujące dla ośrodków nim się zajmujących się, jak również dla chorych. Wciąż mamy niepewność, ponieważ obecnie większość ośrodków przestała kwalifikować chorych do leczenia w ramach programu – ostatnie operacje możemy wykonać pod koniec czerwca 2025.

Są jednak zapowiedzi, że program wejdzie do koszyka świadczeń gwarantowanych…

Podczas posiedzenia Zespołu ds. Przeciwdziałania i Leczenia Otyłości, wiceminister Konieczny przekazał nam informację, że na posiedzeniu kierownictwa Ministerstwa Zdrowia zapadła decyzja o tym, że program będzie przekazany do dalszych działań, by wejść jako stałe rozwiązanie w naszym systemie opieki zdrowotnej.

Diabeł jednak tkwi w szczegółach, bo pytanie brzmi: jak będzie realizowany, żeby nie została z niego „proteza”, „wydmuszka”. Jako środowisko, już po pierwszym zakończeniu programu zrobiliśmy jego ewaluację, przekazaliśmy wnioski, co można byłoby zmienić.

Wiemy, że Ministerstwo Zdrowia zajmuje się wieloma tematami, a program KOS BAR jest jednym z nich. Dotyczy jednak choroby, która dotyka ogromnej grupy pacjentów i która dewastująco wpływa na zdrowie i życie, dlatego powinien być jednym z priorytetów.

Mając doświadczenia z kilku lat funkcjonowania programu KOS BAR, co uważałby Pan że należałoby w nim zmienić?

Na pewno uważam, że powinno być pewnego rodzaju równouprawnienie: ośrodki leczenia mają obowiązki względem chorego, jednak pewne obowiązki powinny być również po stronie pacjenta. Niestety, ok. 1-2 proc. chorych permanentnie nie zgłasza się na badania, na wizyty, wciąż im coś „wypada”.

Albo po wykonaniu 90 proc. badań przygotowujących do operacji dochodzą do wniosku, że jeszcze się nad tym zastanowią, przestają odbierać telefony, odpisywać na SMS-y. Oczywiście, to śladowy odsetek chorych, ale bardzo destrukcyjnie wpływający na osoby zajmujące się chorymi. Muszę powiedzieć, że tego się nie spodziewałem. Uważam, że jeśli ktoś włączy się w system, to jednak powinno go to również do czegoś zobowiązywać. Można powiedzieć, że angażując środki systemu ochrony zdrowia, a potem rezygnując, odbiera się innej osobie szansę na leczenie w programie.

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej.