Eksperci: nie chodzi o odchudzanie, tylko o leczenie i ochronę przed ponad 200 powikłaniami
Według raportu Najwyższej Izby Kontroli choroba otyłościowa dotyczy prawie co trzeciego dorosłego Polaka (ponad 9 mln osób). Jest dziś jednym z największych wyzwań zarówno w Polsce, jak na całym świecie.
W poszukiwaniu przyczyn choroby otyłościowej
Przyczyn rozwoju choroby otyłościowej jest wiele. Czynniki genetyczne mogą wpływać na ilość gromadzonej tkanki tłuszczowej i jej rozmieszczenie, regulację apetytu oraz spalanie kalorii podczas wysiłku. Ważne są też czynniki środowiskowe, które mogą wpływać na epigenetyczne mechanizmy kontroli aktywności genów. Wśród tych czynników wymienia się m.in. stan odżywienia i masę ciała rodziców przed poczęciem, stan odżywienia i masę ciała matki w czasie ciąży, a także stan odżywienia niemowlęcia. Bardzo niekorzystne jest przekarmianie dziecka w pierwszych latach życia. Wpływ na pojawienie się choroby otyłościowej mogą również mieć niektóre leki (m.in. steroidy), dodatki do żywności, a także czynniki endokrynologiczne, jak niedoczynność tarczycy, przestrojenie hormonalne w okresie menopauzy, kiedy spowalnia się przemiana materii.
– Każdy może zachorować, ponieważ jest to choroba o podłożu biologicznym. Są pewne predyspozycje genetyczne, jednak nakładają się na to niekorzystne czynniki środowiskowe: mamy łatwo dostępną żywność, a składniki obesitogenne znajdujące się w żywności sprawiają, że jest ona wyjątkowo smaczna. Problemem jest też pęd cywilizacyjny, skracanie czasu snu. Wszyscy chcą szybko osiągać sukcesy, dużo pracują, mało odpoczywają, a jeśli odpoczywają, to zwykle biernie
– mówi prof. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.
Długi czas do postawienia diagnozy
Mimo że choroba otyłościowa jest zauważalna na pierwszy rzut oka, to jednak nadal pozostaje niewidoczna dla systemu ochrony zdrowia i często wiele lat mija, zanim pacjent usłyszy od lekarza diagnozę.
– Amerykańskie dane mówią, że 5 lat mija, zanim połowa pacjentów usłyszy w gabinecie taką diagnozę. Polskich danych na ten temat nie ma, ale sądzę, że ten czas jest jeszcze dłuższy. Z perspektywy lekarza najważniejsze jest to, żeby rozpoznać chorobę. Wydaje się to bardzo proste, ponieważ kryteria są jasno opisane: mierzymy, ważymy pacjenta, obliczamy wskaźnik masy ciała (BMI); jeśli jest on powyżej 30, to rozpoznajemy otyłość. Jeżeli obwód pasa u kobiet wynosi powyżej 80 cm, a u mężczyzn powyżej 94 cm, to mówimy o otyłości brzusznej, gdyż występuje nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej. Oczywiście, dziś mamy dokładniejsze parametry, by zdiagnozować chorobę otyłościową, ja jednak chciałbym, żeby każdy pacjent, który przychodzi do lekarza (dowolnej specjalności), miał te parametry zmierzone – zaznacza prof. Paweł Bogdański, kierownik Katedry Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Dlaczego tak ważne jest zdiagnozowanie? Uświadomienie sobie, że otyłość jest chorobą, to pierwszy krok do tego, by zacząć ją leczyć, a nie podejmować kolejne próby „odchudzania”, które zwykle prowadzą po kilku miesiącach do kolejnego przybrania na wadze. Ta „huśtawka” powoduje pojawianie się kolejnych powikłań choroby. Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości oraz Fundacja na Rzecz Leczenia Otyłości od kilku lat prowadzą działania mające na celu postrzeganie otyłości przez pryzmat choroby, a nie wyglądu, czy zbędnych kilogramów. – Mówimy o leczeniu otyłości, ze względu na liczbę powikłań, generowanych przez chorobę otyłościową – zaznacza prof. Bogdański.
Ponad 200 powikłań: nie ma drugiej takiej choroby
– Choroba otyłościowa powoduje ponad 200 powikłań, dotykają one całego organizmu. Nie znam żadnej innej przewlekłej choroby o tak dużej liczbie powikłań. 11 mln osób w Polsce ma nadciśnienie tętnicze, u ponad połowy z nich przyczyną jest otyłość. Częstość występowania nadciśnienia u osób chorych na otyłość wynosi około 80 proc.
Diabetolodzy mówią, że nie byłoby cukrzycy typu 2, gdyby nie było otyłości. U kobiet z BMI powyżej 35 ryzyko cukrzycy typu 2 rośnie 90 razy. Powikłaniami są też choroby sercowo-naczyniowe, metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby, choroby zwyrodnieniowe stawów kolanowych, biodrowych. 70 proc. endoprotez stawu kolanowego jest wszczepianych z powodu otyłości. Coraz więcej osób będzie miało cukrzycę, coraz więcej osób zachoruje na raka, bo otyłość to poważny czynnik ryzyka m.in. raka piersi, raka jelita grubego, trzustki i wielu innych nowotworów. Osoby z otyłością mają też gorsze wyniki leczenia, chemioterapii, immunoterapii. Jeśli chorych na otyłość będzie coraz więcej, to będzie też coraz więcej chorych na raka – ostrzega prof. Bogdański.
Ryzyko zawału serca u kobiet z BMI powyżej 29 jest trzy razy wyższe niż u kobiet z prawidłowym BMI, ryzyko udaru mózgu – o 64 proc wyższe. Pacjenci chorujący na otyłość są 40-krotnie bardziej narażeni na wystąpienie nagłego zgonu sercowego. Choroba otyłościowa jest niekwestionowanym kancerogenem (czynnikiem pronowotworowym). Co więcej, u osób chorych na otyłość gorsze są wyniki leczenia nowotworów, gorsze jest też rokowanie. – Powikłaniami choroby otyłościowej jest choroba żylna, przewlekła choroba nerek, bezdech senny. Kobiety z chorobą otyłościową mają większe problemy z zajściem w ciążę. Każda specjalizacja medyczna jest mocno dotknięta przez tę chorobę. Na liście jest ponad 200 powikłań otyłości – zaznacza prof. Bogdański.
Konieczne leczenie choroby otyłościowej, a nie tylko powikłań
Choroba otyłościowa przez wiele lat była niedostrzegana, a pacjenci byli leczeni z powikłań jej powikłań – takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, miażdżyca, choroby sercowo-naczyniowe, zmiany zwyrodnieniowe stawów, zaburzenia miesiączkowania, zespół policystycznych jajników.
– Nikt nie informował pacjentów, że powinni leczyć się z powodu otyłości. Albo otrzymywali radę, żeby „wziąć się za siebie, wziąć się w garść, więcej się ruszać, mniej jeść”. Myślenie, że „robieniem fikołków i jedzeniem marchewki” uda się wyleczyć chorobę otyłościową, to średniowieczne myślenie o otyłości
– zaznacza prof. Mariusz Wyleżoł, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, który od wielu lat przeprowadza operacje bariatryczne u chorych na otyłość. – Chorych trzeba leczyć, zgodnie z osiągnięciami współczesnej medycyny. Istotna jest edukacja żywieniowa i wsparcie emocjonalne, jednak dziś dysponujemy już skutecznymi lekami oraz chirurgią bariatryczną – dodaje prof. Wyleżoł.
– Gdy słyszę, że pacjenci dostają radę, żeby mniej jeść i więcej się ruszać, to tak, jakby choremu na raka płuca powiedzieć, żeby rzucił palenie. Owszem, rzucenie palenia jest ważne i konieczne, jednak nie zastąpi operacji, chemioterapii czy immunoterapii. Podobnie w przypadku choroby otyłościowej aktywność fizyczna i odpowiedni styl odżywiania jest niezbędny, ale nie zastąpi leczenia – mówi prof. Bogdański.
Leczenie choroby otyłościowej jest ważne dla pacjenta, gdyż zapobiega powikłaniom i ich rozwojowi, ale jest też ważne dla systemu ochrony zdrowia. – Amerykanie pokazali to jasno: 1 dolar zainwestowany w leczenie otyłości powoduje 6 dolarów oszczędności, których nie wyda się dzięki temu na leczenie powikłań. Wiadomo, że zawsze bardziej opłaca się leczenie choroby od samego początku niż potem leczenie powikłań – zaznacza prof. Ostrowska.
Chirurgia bariaryczna i farmakoterapia
Pierwsze realne efekty w leczeniu choroby otyłościowej przyniosła chirurgia bariatryczna. I nie chodzi tylko o redukcję kilogramów, ale też o cofnięcie się wielu powikłań otyłości. – Często już we wczesnym okresie pooperacyjnym obserwujemy u chorych normalizację glikemii, czyli ustępowanie cukrzycy typu 2, choć nie jest jeszcze widoczna znaczna redukcja masy ciała. Prawdopodobnie zmiany w przewodzie pokarmowym jakie wprowadziliśmy w wyniku operacji, mają wpływ na gospodarkę węglowodanową – m.in. poprzez przywrócenie poposiłkowego wydzielania GLP-1.
Wyniki badań opublikowane półtora roku temu z czterdziestoletniej obserwacji chorych po operacjach bariatrycznych, w porównaniu z pacjentami, którzy nie byli operowani, pokazują spadek ogólnej śmiertelności ogólnej o 16 proc., spadek liczby zgonów spowodowanych cukrzycą typu 2 – o 72 proc. Tak więc zmarło o 72 proc. więcej chorych, którzy nie byli operowani!
– mów prof. Wyleżoł.
Obecnie oprócz leczenia chirurgicznego, pojawia się coraz skuteczniejsza farmakoterapia: w tym przypadku również nie chodzi tylko o redukcję masy ciała, ale też o zapobieganie i cofnięcie się wielu powikłań. – Oczywiście, farmakoterapia musi odbywać się pod kontrolą lekarza i być odpowiednio dobrana do pacjenta, w zależności od tego, co jest u niego problemem: zaburzenia przemiany materii, złe funkcjonowanie ośrodka nagrody, brak wydzielania hormonów inkretynowych odpowiedzialnych za uczucie sytości.
Dobrze zastosowana farmakoterapia daje bardzo dobre efekty. Leczona jest nie tylko choroba otyłościowa, ale też jej powikłania, czyli zaburzenia węglowodanowe, stan przedcukrzycowy i cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe choroby kardiologiczne. Oczywiście, farmakoterapia powinna być stosowana łącznie z leczeniem niefarmakologicznym: dietetycznym, psychologicznym, ruchowym
– zaznacza prof. Ostrowska.
Bardzo ważne jest też, żeby pacjent z chorobą otyłościową był pod opieką profesjonalnego zespołu specjalistów: niezbędna jest pomoc dietetyka, fizjoterapeuty, psychologa. Tak specjalistyczna opieka na razie jest oferowana tylko w ramach programu KOS BAR (leczenia otyłości metodą chirurgii bariatrycznej), dlatego eksperci apelują, by został on na stałe włączony do systemu ochrony zdrowia. Apelują również o stworzenie podobnych programów dla osób, które powinny być leczone farmakologicznie.