Obniżenie składki zdrowotnej. Ekspertka: Już w tym roku będzie gorszy dostęp do leczenia

– Dzisiaj skonfrontowano ze sobą przedsiębiorców i pracowników etatowych, ale to niczemu dobremu nie służy – mówi dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, wiceprzewodnicząca Rady Narodowego Funduszu Zdrowia, komentując decyzję Sejmu o obniżeniu składki zdrowotnej. Podkreśla, że utrzymanie systemu, który dzisiaj istnieje, wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem zdrowotnym. – Nie możemy o nim nie mówić, w kontekście bezpieczeństwa państwa. Nie możemy odkładać na później potrzeby jego minimalizowania, choć znacznie silniej przebija się dzisiaj ryzyko militarne – dodaje. – Nie dziwi racjonalny lęk, graniczący z pewnością, że w obliczu trudnej sytuacji finansów publicznych dojdzie już w tym roku do ograniczenia dostępności do świadczeń finansowanych przez NFZ.

Państwo będzie popadało w problemy finansowe

Jako ekonomistka – patrząca na ochronę zdrowia jako jeden z ważnych komponentów szeroko rozumianej polityki społeczno-gospodarczej – staram się zawsze widzieć inwestycje w zdrowie w kontekście kapitału zdrowia obywateli, bez którego nie uda się optymalnie osiągnąć innych celów społecznych i gospodarczych, które sobie wyznaczamy w polityce państwa. Nigdy nie odrywam od siebie, ani zdrowia od gospodarki, ani gospodarki od zdrowia, bowiem bez zdrowego społeczeństwa gospodarka nie będzie dobrze funkcjonowała. Państwo będzie popadało w problemy finansowe związane właśnie z kosztami pokrycia tego złego stanu zdrowia.

Z drugiej strony sprawność systemów ochrony zdrowia zależy od tego, jaka jest skłonność państwa do inwestowania w zdrowie i umiejętność efektywnej organizacji sektora usług. Myślę, że to, co w ostatnich miesiącach działo się wokół dyskusji o obniżeniu składki zdrowotnej dla przedsiębiorców, jest odzwierciedleniem z jednej strony troski o stabilność gospodarczą wyrażoną zdolnością do podtrzymania swojej przedsiębiorczości przez osoby prowadzące działalność gospodarczą, a z drugiej strony – troski o stabilność sektora ochrony zdrowia.

Wiemy, że jest on kruchy, deficytowy, nieefektywny w relacji do potrzeb zdrowotnych i skrajnie przez lata niedofinansowany.

Za mało kadr. Za mało pieniędzy. Za mało inwestycji w zdrowie

Gdy patrzymy na ponad 30 lat transformacji, przez jaką przeszła Polska w całości jako gospodarka, infrastruktura i społeczeństwo, widzimy, że w obszarze zdrowia mamy sporo sukcesów, ale nadal czujemy bardzo daleko idący niedosyt, mierzony przede wszystkim kondycją zdrowotną Polaków.

Polacy żyją średnio istotnie krócej niż Europejczycy i co gorsze istotnie krócej w zdrowiu, co jest konsekwencją: braku inwestycji w edukację, braku inwestycji w profilaktykę i dostępu do szybkiej diagnostyki, które pozwoliłyby uchwycić choroby wcześniej i skuteczniej na nie reagować.

Gdy pytamy, dlaczego nam to wszystko nie wyszło, mówimy: bo mamy za mało kadr, za mało pieniędzy, za mało inwestycji w zdrowie.

Obiektywnie tak jest, bo Polska nieustannie jest niechlubnym liderem, który od lat inwestycjom w zdrowie nadaje niski priorytet. Dzisiaj PKB przypadający na mieszkańca mierzony siłą nabywczą pieniądza stanowi 77 proc. średniego PKB UE, ale publiczne wydatki na zdrowie w przeliczeniu na mieszkańca w Polsce to jedynie 43 proc. średnich wydatków UE. Bardzo skromnie i powściągliwie pomimo dynamicznego bogacenia się naszego kraju podchodzimy do zwiększania wydatków na zdrowie w relacji do innych polityk – w obliczu wyzwań demograficznych, starzejącego się społeczeństwa – sektor ten coraz bardziej się destabilizuje. Nie jest w stanie zaspokoić narastających potrzeb właśnie ze względu na te ograniczenia.

Wtedy emocji byłoby mniej

Nie dziwią emocje, które towarzyszą każdej decyzji politycznej, u której podstaw leży troska o gospodarkę i o przedsiębiorczość w Polsce, ale której następstwem będzie osłabienie sektora ochrony zdrowia bądź też zwiększenie ryzyka, że ten sektor nie tylko nie zostanie dofinansowany, ale jeszcze osłabiony finansowo.

Myślę, że emocji byłoby znacznie mniej, gdyby ta decyzja była procedowana dwa lata temu – wtedy budżet Narodowego Funduszu Zdrowia był osadzony na silnej poduszce funduszu zapasowego, w którym po okresie pandemii zgromadzono ponad 25 miliardów złotych. Wydawało się, że system narodowego płatnika jest w stanie udźwignąć wiele dodatkowych zobowiązań, których być może pierwotnie nie potrafiliśmy przewidzieć.

Niestety, poprzedni rząd podjął decyzje, których skutkiem było błyskawiczne wydrenowanie funduszu zapasowego. Dzisiaj zmiana w naliczaniu składki przedsiębiorców jest chęcią odwrócenia tzw. Polskiego Ładu, który rzeczywiście wprowadził zupełnie nowe sposoby naliczania składki na wszystkich obywateli bez względu na formę zatrudnienia, zwiększając indywidualne obciążenia ubezpieczonych. Gdybyśmy reedukację składki dla przedsiębiorców procedowali w warunkach stabilności finansowej NFZ, emocji byłoby mniej. Pewnie byłoby więcej zrozumienia dla potrzeb gospodarczych i przedsiębiorczych.

Gigantyczny kryzys finansowy

Niestety, 2024 rok Narodowy Fundusz Zdrowia zamykał w atmosferze gigantycznego kryzysu finansowego. Kryzysu, który był wymiarem zdecydowanej luki pomiędzy środkami, które były w dyspozycji NFZ-u a wartością świadczeń, które zostały zrealizowane dla pacjentów zarówno w ramach umów limitowanych, jak i nielimitowanych. Okazało się bowiem, że świadczeniodawcy – zachęcani zresztą przez kolejne rządy do zniwelowania popandemicznego długu zdrowotnego – rozwinęli swoje moce, zdecydowanie zwiększyli zdolność do przyjmowania pacjentów z nadzieją, że Narodowy Fundusz Zdrowia będzie sukcesywnie podobnie, jak w latach 2022-2023 pokrywał świadczenia realizowane na rzecz chorych. Tu raptownie zderzyliśmy się z sytuacją diametralnie inną, z całkowitą zmianą podejścia.

Narodowy Fundusz Zdrowia zaskoczył wielu świadczeniodawców, stwierdzając na progu czwartego kwartału: – Przepraszamy, nie mamy wystarczająco pieniędzy, aby pokryć wszystkie zobowiązania. Musicie państwo zaksięgować wiele z nich na poczet swoich strat. Nad sektorem zapadła mgła niepewności o jutro. Choć symptomy kryzysu były widoczne już znacznie wcześniej. Zabrakło komunikacji, rzetelnego informowania o stanie finansów NFZ.

Opieka może być jeszcze gorsza

To jest sytuacja szokująca zarówno dla świadczeniodawców, jak i dla samych pacjentów. Politycy – bez względu na opcję polityczną – słabości sektora przypisują przeciwnikom politycznym, zapewniając jednocześnie, że to ich ugrupowanie lub blok przyniesie oczekiwaną poprawę. Dlatego wszyscy spodziewaliśmy się zwiększenia dostępu do opieki, a tu raptownie dowiadujemy się, że ta opieka może być jeszcze gorsza ze względu na ograniczone zasoby.

Gdy pojawia się informacja, że procedowana jest zmiana w zasadach naliczania składki dla określonej subgrupy, subpopulacji Polaków, której konsekwencją będzie ograniczenie dochodów, przychodów NFZ-u z tytułu składki, pojawia się naturalne pytanie: – Kto tę lukę uzupełni? Minister Finansów, pan minister Domański zapewnia, że te pieniądze znajdą się w budżecie państwa i nie mam wątpliwości, że tak jest, ale my ich potrzebujemy znacznie więcej, aby zagwarantować ubezpieczonym choćby ten sam poziom usług jak w roku 2024.

Myślę jednak, że warto jest, abyśmy uświadomili obywatelom, że możliwości ministra finansów są dzisiaj istotnie gorsze niż jeszcze to było kilka lat temu.

Wszystkie dodatkowe oczekiwane przez Ministra Zdrowia, świadczeniodawców i pacjentów dotacje dla Narodowego Funduszu Zdrowia, które nie znajdują odzwierciedlenia w przyjętym planie finansowym NFZ-u, muszą być pokrywane z budżetu państwa, ale w oparciu o zasadę redukcji wydatków w innych pozycjach budżetu państwa. Jest to konsekwencja nałożenia na Polskę zasady nadmiernego deficytu.

Ograniczenie dostępności do świadczeń

A zatem minister finansów nie może dzisiaj swobodnie zadecydować o zwiększeniu dotacji do poziomu adekwatnego do ustabilizowania sytuacji w NFZ, ponieważ jeżeli zwiększa wydatki budżetowe na zdrowie, musi znaleźć na ten cel środki – albo z oszczędności w innych obszarach budżetowania publicznego, albo po prostu zmniejszyć wydatki innych resortów. Sytuacja jest bardzo trudna. Obiektywnie od lat Polacy płacą jedną z najniższych składek zdrowotnych w Europie. Czym jest bowiem nasze 9 proc. przy np. 13,5 proc. w Czechach. Bardzo wiele grup ma pełne prawo do opieki zdrowotnej, choć w ogóle składki nie płaci, np. dzieci, studenci, niepracujący małżonkowie lub płacą składkę na marginalnym poziomie względem osiąganych dochodów np. rolnicy.

Nie dziwi zatem racjonalny lęk, graniczący z pewnością, że w obliczu trudnej sytuacji finansów publicznych dojdzie już w tym roku do ograniczenia dostępności do świadczeń finansowanych przez NFZ.

W mojej opinii krytyczne jest – że dotknięci ogromnym długiem zdrowotnym, słabą kondycją zdrowotną Polaków, którzy starzeją się dzisiaj najszybciej w Europie, dotknięci kryzysem finansów publicznych – nie siadamy przy stole i nie prowadzimy odpowiedzialnej dyskusji o niezbędnej, głębokiej reformie finansowania ochrony zdrowia w Polsce, której potrzebujemy, aby zagwarantować długoterminowo dostęp do kapitału zdrowia, bez którego nie zrealizujemy naszych ambicji gospodarczych.

Tego typu korekcyjne działania, jak obniżenie składki dla 2,5 mln przedsiębiorców przynoszą pozorne korzyści, nawet dla samych zainteresowanych. Bowiem nawet, gdy w ich portfelu pozostanie kilkaset złotych, to w obliczy poważnej choroby będą musieli sięgnąć po pomoc w sektorze publicznym, który – zamiast rosnąć w siłę – ulega osłabieniu.

Polacy wpadają w pułapkę pozornej racjonalności. Jeśli mam pieniądze w portfelu to moje zdrowie jest zabezpieczone. A tymczasem nawet w sektorze prywatnym dostępność staje się coraz bardziej ograniczona, a koszt nabycia jakiegokolwiek świadczenia na rynku prywatnym istotnie przewyższa cenę za jaką to świadczenie kupuje w naszym imieniu NFZ w ramach ubezpieczenia.

Podatki od produktów, które szkodzą zdrowiu

Nam jest potrzebna dzisiaj dyskusja o głębokiej reformie. Musimy powiedzieć sobie wprost: – Czy chcemy utrzymać system ubezpieczeniowy, czy przejść na system podatkowy? Musimy podjąć trudne politycznie tematy np. niezbędnego ograniczenia przywilejów w płaceniu składki zdrowotnej rolników czy konieczności jej podniesienia w obliczu dynamicznego starzenia się polskiego społeczeństwa, jeżeli się na system składkowy zdecydujemy. A może powinniśmy dla równowagi określić kilka poziomów składki, za którymi będą szły bardzo określone poziomy zabezpieczenia. Powinniśmy wzorem innych państw zastanowić się, czy płatnikiem składki powinien być tylko pracownik, a może także pracodawca? Powinniśmy sobie odpowiedzieć na pytanie, czy w trosce o naszą godną starość i profesjonalną opiekę długoterminową nie powinniśmy zbudować powszechnego systemu dodatkowego ubezpieczenia pielęgnacyjnego.

Dlaczego w ochronie zdrowia i budowie nowoczesnej profilaktyki nie sięgamy po podatki od produktów, które szkodzą zdrowiu, ile przychodów z akcyzy i tytoniu powinno trafić do ochrony zdrowia czy opłaty zdrowotne nie powinny obejmować kolejnych produktów niż tylko napoje słodzone?

Bardzo wiele krytycznych pytań w ogóle nie jest stawianych w dyskusji publicznej o finansach sektora zdrowia. Wielu ekspertom, w tym mi, towarzyszy narastająca frustracja, wynikająca z braku odwagi politycznej, aby zaplanować i przeprowadzić głęboką rewizję systemu finansowania ochrony zdrowia. Utrzymanie tego systemu, który dzisiaj istnieje, wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem zdrowotnym. Nie możemy o nim nie mówić, w kontekście bezpieczeństwa państwa. Nie możemy odkładać na później potrzeby jego minimalizowania, choć znacznie silniej przebija się dzisiaj ryzyko militarne.

Rozchwiany system finansowania ochrony zdrowia

Rok 2025 to rok polskiej prezydencji w Radzie Unii Europejskiej. Jednym z siedmiu priorytetów naszej prezydencji jest bezpieczeństwo zdrowotne. Jak zatem zapewnić bezpieczeństwo zdrowotne, gdy mamy tak rozchwiany system finansowania ochrony zdrowia w państwie?

Jako obywatele wszyscy czujemy, że system ochrony zdrowia nie jest zorganizowany i nie funkcjonuje tak, aby zabezpieczyć nasze potrzeby we właściwym zakresie, czasie, na odpowiednim poziomie jakości, dać nam poczucie bezpieczeństwa i satysfakcji z usług, na które składamy się w tym systemie. System jest niesolidarny i polaryzujący poszczególne grupy społeczne. Wiele osób jest uprzywilejowanych zarówno w zakresie kosztu, jaki ponosi na ubezpieczenie względem swego dochodu, ale także dostępu do usług. To pogłębia nierówności w zdrowiu. Jedni patrzą wilkiem na drugich. Dzisiaj skonfrontowano ze sobą przedsiębiorców i pracowników etatowych, ale to niczemu dobremu nie służy. Każda z tych grup ostatecznie ucierpi na nieefektywnym systemie. System ubezpieczenia zdrowotnego powinien niwelować ryzyko polaryzacji pomiędzy społeczeństwem, budować odpowiedzialność za zdrowie, zrozumienie, że bez łożenia na ubezpieczenie zdrowotne nasza ochrona będzie słaba, wiązać wysokość składki z zakresem ubezpieczenia i jego jakością. Zwiększenie zaufania do publicznego sektora ochrony zdrowia to konieczność. Stanie się faktem, gdy Polacy dostrzegą poprawę dostępności do usług dobrej jakości. A to będzie trudne bez rewizji zasad i poziomu finansowania.