Nowotwory krwi. Eksperci: Rewolucja w leczeniu, ale czekamy na kolejne zmiany

W Polsce w ostatnich latach dostęp do nowoczesnych metod diagnostyki i leczenia nowotworów hematologicznych bardzo się poprawił, w wielu przypadkach pacjenci mają dostęp do nowoczesnych terapii na europejskim poziomie. Nadal jednak nie wszystkie nowoczesne opcje są refundowane lub refundacje są zawężone – zaznaczali eksperci i pacjenci podczas debaty, która odbyła się z okazji Światowego Dnia Walki z Nowotworami Krwi. O terapiach, na które czekają pacjenci, mówili: prof. Ewa Lech-Marańda (konsultant krajowa w dziedzinie hematologii), prof. Krzysztof Giannopoulos (prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów), prof. Tomasz Wróbel, kierownik Kliniki Hematologii, Terapii Komórkowych i Chorób Wewnętrznych UM im. Piastów Śląskich we WrocławiuDominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego) oraz pacjenci.

Szpiczak plazmocytowy: czekamy (nie tylko) na CAR-T

Obecny program lekowy leczenia szpiczaka plazmocytowego, zdaniem ekspertów, jest dobry i w wielu punktach zgodny z wytycznymi międzynarodowych towarzystw naukowych. Wciąż są jednak terapie, które czekają na refundację.

– Czekamy na refundację terapii CAR-T: ide-Sel (Abecma) oraz cilta-sel (Carvykti). Wydaje się, że CAR-T to obecnie najskuteczniejsze terapie przeciwszpiczakowe. Początkowo zostały zarejestrowane do podawania po trzech liniach leczenia: powodowało to nawet trzyletni okres bez progresji choroby – zaznacza prof. Dominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

Obecnie terapie CAR-T są już zarejestrowane od drugiej linii leczenia.

Dodatkową zaletą CAR-T jest to, że leczenie jest podawane tylko raz. – Daje to pacjentowi czas wolny nie tylko od choroby, ale też od leczenia. Mam pod opieką kilkunastu pacjentów, którzy otrzymali CAR-T w ramach badań klinicznych lub za granicą (leczenie jest jeszcze nierefundowane w Polsce). Powtarzają, że teraz są w najlepszym okresie życia od czasu rozpoznania choroby, gdyż nie mają wznowy i nie muszą być leczeni. To ważne zarówno dla ich komfortu życia, jak i z powodu zmniejszenia obciążenia systemu ochrony zdrowia – podkreśla prof. Dytfeld.

Potrzebę refundacji terapii CAR-T w szpiczaku potwierdza też prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii. – Na 2025 rok rozszerzenie dostępu do terapii CAR-T dla chorych na szpiczaka plazmocytowego jest jednym z najważniejszych priorytetów. Ważne są też schematy leczenia złożone z leków już refundowanych, np. dla chorych opornych na lenalidomid potrzebne byłoby połączenie daratumumabu z karfilzomibem i deksametazonem oraz schemat izatuksymab, karfilzomib, deksametozan – zaznacza prof. Ewa Lech-Marańda.

Chłoniaki agresywne i indolentne

Również w leczeniu tej grupy nowotworów w ostatnich latach wchodziły do refundacji ważne schematy (m.in. w chłoniaku DLBCL, w chłoniaku Hodgkina). Nowe potrzeby refundacyjne są widoczne m.in. w chłoniakach indolentnych, jak chłoniak grudkowy: to przewlekła choroba, wymagająca wielokrotnych linii leczenia, co powoduje obciążenia dla pacjenta, ale też dla systemu ochrony zdrowia, ze względu na konieczność hospitalizacji i długotrwałą opiekę.

– W chłoniaku grudkowym mamy już dostępny ważny lek: mosunetuzumab, za co bardzo dziękujemy. Ważna dla nas byłaby też możliwość leczenia epkorytamabem u pacjentów z nawrotowym lub opornym chłoniakiem grudkowym. Dzięki temu mielibyśmy możliwość wyboru terapii, moglibyśmy indywidualizować leczenie. To terapia podskórna, skraca się więc czas podania leku, co jest istotne nie tylko dla chorego, ale też dla systemu ochrony zdrowia

– zaznacza prof. Tomasz Wróbel, kierownik Kliniki Hematologii, Terapii Komórkowych i Chorób Wewnętrznych UM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Na możliwość stosowania terapii CAR-T czekają pacjenci z chłoniakami agresywnymi, którzy nie kwalifikują się do autotransplantacji szpiku (obecnie terapia CAR-T jest refundowana tylko dla pacjentów w dobrym stanie ogólnym, którzy mogą być poddani transplantacji szpiku). – Dwa badania kliniczne pokazują, że CAR-T można stosować bezpiecznie także u pacjentów, którzy nie są kandydatami do autologicznej transplantacji – podkreśla prof. Wróbel. – Terapia CAR-T jest obecnie udostępniona dla chorych kwalifikujących się do przeszczepienia szpiku, czyli chorych młodszych, nieobciążonych chorobami współistniejącymi. Powinna być też dostępna dla chorych z opornością na leczenie pierwszej linii lub z szybkim nawrotem, którzy nie kwalifikują się do autologicznego przeszczepienia – potwierdza prof. Lech-Marańda.

Już dziś w Polsce bardzo nowocześnie leczeni są chorzy z agresywnym chłoniakiem Hodgkina. – Dzięki niedawnej refundacji nowego schematu chemioterapii BrECADD możemy jeszcze skuteczniej leczyć młodych chorych. Być może szerzej mógłby być jeszcze stosowany schemat niwolumab w skojarzeniu z chemioterapią, jednak generalnie dostęp do leczenia jest bardzo dobry. Natomiast w chłoniaku z komórek płaszcza niedawno opublikowane wyniki badań pokazały, że zastosowanie ibrutynibu w pierwszej linii, w skojarzeniu z chemioimmunoterapią, pozwala uzyskać lepsze wyniki niż przy autologicznej transplantacji. Jeśli ibrutynib byłby stosowany w pierwszej linii, to u części pacjentów nie będzie konieczny przeszczep – zaznacza prof. Tomasz Wróbel.

Ostra białaczka limfoblastyczna

W leczeniu tego jednego z najbardziej agresywnych nowotworów w ostatnich latach dokonał się przełom, m.in. dzięki zastosowaniu przeciwciała dwuswoistego (blinatumomabu). Obecnie jest on dostępny dla chorych opornych, nawrotowych lub pacjentów z dodatnią chorobą resztkową. Podczas ubiegłorocznego kongresu ASH prezentowano wyniki badań dotyczące zastosowania blinatumumabu już w pierwszej linii leczenia. – Dołączenie blinatumumabu już w pierwszej linii, jako leczenie konsolidujące, wydłuża czas wolny od nawrotu, wydłuża czas całkowitego przeżycia, zmniejsza ryzyko zgonu prawie o 60 proc. – zaznacza prof. Ewa Lech-Marańda.

Wagę możliwości stosowania takiego leczenia już w pierwszej linii potwierdza prof. Tomasz Wróbel: – Dokładając ten lek eliminujemy chorobę resztkową, jesteśmy w stanie pogłębić remisję, zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby. Ostra białaczka limfoblastyczna to agresywny nowotwór, najlepiej wyleczyć go już w pierwszej linii, ponieważ w kolejnych liniach efekty leczenia będą gorsze. Poniesiemy na początku większe koszty leczenia, ale odsetek nawrotów istotnie się zmniejszy, a więc w rezultacie będzie to tańsze dla systemu ochrony zdrowia – podkreśla prof. Wróbel.

Przewlekła białaczka limfocytowa

W leczeniu tego najczęściej występującego nowotworu hematologicznego dokonał się ogromny postęp, a program lekowy w Polsce funkcjonuje bardzo dobrze. – Z państwa, które było na końcu pod względem szybkości wprowadzania nowych leków i dostępności do nich, awansowaliśmy na jednego z liderów. Obecnie nie widzę białych plam w leczeniu PBL, jeśli chodzi o leki; natomiast widzę potrzebę uelastycznienia programów lekowych. Doprecyzowania wymaga np. zamiana jednego inhibitora BTK na drugi, w przypadku pojawienia się np. poważnych działań niepożądanych. Obecnie w takim przypadku kończymy leczenie, czekamy na progresję choroby i dopiero potem podajemy pacjentowi drugi inhibitor BTK. To nie jest optymalne – zaznacza prof. Giannopoulos.

Zespoły mielodysplastyczne i mielofibroza

W przypadku zespołów mielodysplastycznych (MDS) tzw. niskiego ryzyka (transformacji choroby do ostrej białaczki szpikowej), częstym problemem pacjentów jest silna niedokrwistość, wymagająca przetoczenia krwi. Połowa pacjentów już w momencie postawienia diagnozy musi mieć przetoczenia krwi, a w takcie choroby jest to konieczne nawet u 80 proc. pacjentów. – Transfuzje ratują życie, jednak konsekwencją transfuzji może być immunizacja i przeładowanie żelazem organizmu. Otrzymując terapeutycznie krew, pacjenci są narażeni na problemy wtórne, dlatego tak ważne jest stosowanie leków zmniejszających konieczność wykonania transfuzji – zaznacza prof. Giannopoulos.

Obecnie pacjenci z MDS niskiego ryzyka, u których potwierdzono obecność pierścieniowatych syderoblastów, i są uzależnieni od transfuzji, w drugiej linii leczenia mają możliwość stosowania leczenia luspaterceptem.

– Chcielibyśmy móc ten lek stosować już wcześniej u wszystkich pacjentów z MDS niskiego ryzyka, którzy muszą mieć wykonywane transfuzje. Podanie leku wcześniej lepiej chroni pacjenta przed koniecznością transfuzji – dodaje prof. Giannopoulos.

Dostęp do leku ograniczającego konieczność wykonywania transfuzji jest też bardzo potrzebny dla chorych z mielofibrozą. W tej chorobie przełomem stały się inhibitory kinazy JAK; w Polsce są dostępne dwa leki z tej grupy, mogą one jednak nasilać niedokrwistość towarzyszącą chorobie. – Dostęp do momelotynibu dla chorych z niedokrwistością byłby bardzo wskazany. To cenny lek dla pacjentów, którzy już wyjściowo mają niedokrwistość lub pogłębia się ona istotnie przy stosowaniu innych inhibitorów JAK – zaznacza prof. Giannopoulos.

Ochrona przed infekcjami

Pacjenci z nowotworami hematologicznymi często mają osłabioną odporność – w wyniku samej choroby lub stosowanego leczenia – dlatego w większym stopniu są narażeni na infekcje. – Zakażenia mają u nich cięższy przebieg. W przypadku szpiczaka skuteczność terapii jest coraz większa, jednak im bardziej nowoczesne terapie, tym bardziej zaburzają funkcje układu immunologicznego. Leczenie infekcji jest ogromnym wyzwaniem u tych pacjentów, dlatego powinniśmy zwracać uwagę na szczepienia – zaznacza prof. Dominik Dytfeld.

Pacjentom hematoonkologicznym są zalecane szczepienia m.in. przeciw COVID-19, pneumokokom, grypie, RSV, krztuścowi, półpaścowi. – Półpasiec bezpośrednio nie zagraża życiu, jednak choroba może zaburzyć rytm terapii, generować szereg powikłań, m.in. powikłania bólowe. Najtrudniejszy przewlekły ból nienowotworowy to właśnie ból powodowany półpaścem. Ja swoim pacjentom powtarzam, żeby się szczepili i na szczęście większość pacjentów się szczepi – dodaje prof. Dytfeld.

Czekamy na Krajową Sieć Hematologiczną...

Leczenie nowotworów hematologicznych jest coraz skuteczniejsze, coraz częściej stają się one chorobami przewlekłymi. Powoduje to, że pacjentów przybywa, szczególnie, że rośnie również liczba zachorowań. Stąd konieczność lepszej organizacji systemu leczenia: przesunięcia diagnostyki i części leczenia do AOS (w tych przypadkach, kiedy jest to możliwe). W wielu przypadkach leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obecnie mogłoby być prowadzone nie w szpitalu, tylko w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). – Często mówimy o tzw. odwróceniu piramidy świadczeń. Pacjenci nie muszą być leczeni tylko w dużych ośrodkach, jeśli otrzymują leczenie doustne, to mogą być prowadzeni w ośrodku bliżej miejsca zamieszkania – podkreśla prof. Giannopoulos.

Organizację leczenia poprawiłoby również stworzenie Krajowej Sieci Hematologicznej. – Mam dobrą wiadomość: prace nad Krajową Siecią Hematologiczną zostały wznowione. Bardzo ważny będzie pilotaż, który wyznaczy ramy opieki hematologicznej, wprowadzi referencyjność ośrodków, będzie narzucał współpracę między nimi, uporządkuje ścieżki diagnostyczno-lecznicze. Pacjenci w każdym miejscu Polski będą mieli taki sam dostęp do metod diagnostycznych i leczniczych, a także zapewnioną opieką koordynowaną, kompleksową. Pilotaż ma trwać dwa lata, mamy nadzieję, że potem będziemy mogli ocenić jego efekty i zaproponujemy model funkcjonowania Krajowej Sieci Hematologicznej w całej Polsce – zaznacza prof. Ewa Lech-Marańda.

Dyrektor Oczkowski: Czekamy na zgłoszenia firm, chcemy refundować

– Praktycznie nie ma obwieszczenia refundacyjnego, na którym nie ma nowych leków hematoonkologicznych. Nowych wniosków refundacyjnych jest zaledwie kilka, a trzy z nich dotyczą terapii CAR-T – mówi Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia.

Przyczyną opóźnień w refundacji nowych leków często jest to, że firmy farmaceutyczne zwlekają ze składaniem wniosków refundacyjnych. To może się zmienić po nowelizacji ustawy refundacyjnej. – Ministerstwo Zdrowia będzie mogło wezwać firmę do złożenia wniosku refundacyjnego. Chcemy refundować leki. W 2024 odmówiliśmy tylko 4 procentom wniosków. Mamy jeszcze zapas ok. 4 proc. budżetu na refundację, decyzyjność jest, zachęcamy do składania wniosków – podkreśla dyrektor Oczkowski.

Pacjentów cieszy fakt, że skończyły się problemy z dostępnością do lenalidomidu, który występuje w wielu schematach leczenia szpiczaka. – Zdiagnozowaliśmy przyczynę problemu; lenalidomid cały czas był na rynku, gdyż jest wiele produktów generycznych go zawierających. Niektórzy świadczeniodawcy (szpitale) podpisali jednak umowy lojalnościowe z hurtowniami leków, a hurtownie zamawiały konkretne produkty. Moim zdaniem umowa lojalnościową była nieprawna. Obecnie nie ma już problemu z dostępnością do lenalidomidu – zapewnia dyrektor Oczkowski.

– Bardzo dziękuję zarówno Ministerstwu Zdrowia za rozwiązanie tego problemu, jak również firmie, która przekazała w formie darowizny 1000 opakowań leku, dzięki czemu kryzys został zażegnany – dodaje Łukasz Rokicki.

Organizacje pacjentów wspierają system leczenia

W poprawie dostępności do leków i poprawie leczenia pacjentów hematoonkologicznych dużą rolę odgrywają organizacje pacjenckie, które edukują chorych i ich rodziny, oferują wsparcie pacjentom, ale też walczą o zmiany systemowe i poprawę dostępności do leczenia.

Organizacje pacjentów zyskają teraz mocniejszy głos dzięki temu, ze prezesem „parasolowej” organizacji europejskiej, zrzeszającej pacjentów ze szpiczakiem (Myeloma Patient Europe), niedawno została Polka, Barbara Leonardi.

– Zależy mi na tym, żeby przenosić do Polski dobre praktyki, które funkcjonują w innych krajach, jak wspieranie opiekunów, zauważenie ich potrzeb, dostrzeganie praw pacjentów. Problemy pacjentów w wielu krajach są podobne, będziemy starać się je rozwiązywać – zapewnia Barbara Leonardi.

Organizacje pacjentów doceniają postęp, jaki dokonał się w leczeniu w Polsce w ostatnich latach. – Miesiąc temu pierwszy raz zorganizowaliśmy europejską konferencję, gościliśmy organizacje z 30 państw. Zawsze patrzyliśmy z zazdrością na dostępność do leków w innych krajach, a teraz z wielu stron słyszeliśmy pochwały, jak dobrze wygląda leczenie w Polsce.

Cieszymy się, że widać efekty tego leczenia, dlatego zapraszamy wszystkich pacjentów hematoonkologicznych, ich rodziny, opiekunów, lekarzy na V Jubileuszowy Rajd po Zdrowie, który odbędzie się w Poznaniu już 6 września. Chcemy pokazać, że nasza choroba nie jest taka straszna i przy odpowiednim leczeniu możemy żyć normalnie

– zaznacza Łukasz Rokicki, prezes Fundacji Carita im. Wiesławy Adamiec.