Prof. Kamiński: Ból w klatce piersiowej to nie zawsze zawał
Prof. dr hab. n. med. KAROL KAMIŃSKI, kierownik Kliniki Kardiologii Chorób Wewnętrznych oraz Zakładu Medycyny Populacyjnej i Prewencji Chorób Cywilizacyjnych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prorektor ds. Medycyny Prewencyjnej i Otwartej Nauki UMB
Zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia – wytyczne ESC 2025
Po raz pierwszy europejskie zalecenia ujmują zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie osierdzia jako spektrum jednego zespołu chorobowego. Wytyczne zaczynają od tego, z czym pacjent trafia do lekarza: bólem w klatce piersiowej, arytmią, cechami niewydolności serca czy ciężkim stanem ostrym. Do każdego „wejścia” przypisano algorytmy diagnostyczne i decyzje terapeutyczne. Takie podejście ułatwia różnicowanie z ostrym zespołem wieńcowym, zatorowością płucną czy zapaleniem płuc i skraca czas do właściwego rozpoznania. Dokument precyzuje definicje czasowe (ostre <4 tyg., podostre, przewlekłe) oraz zwraca szczególną uwagę na nawrotowość. Przy nawracających epizodach zaleca rozszerzenie diagnostyki w kierunku podłoża autoimmunologicznego i genetycznego, zwłaszcza gdy utrzymują się biomarkery uszkodzenia mięśnia sercowego lub cechy zapalne w obrazowaniu.
Choć EKG, biomarkery i echo pozostają punktami wyjścia, rezonans magnetyczny serca (CMR) stał się badaniem przełomowym – zarówno do potwierdzenia zapalenia mięśnia sercowego, jak i do oceny rokowania oraz wyznaczenia momentu powrotu do aktywności fizycznej. Wytyczne rekomendują nowoczesne protokoły z mappingiem T1/ T2 i oceną obrzęku oraz włóknienia (LGE). Echo ma kluczowe znaczenie w zapaleniu osierdzia i do oceny funkcji lewej/ prawej komory, ale prawidłowe echo nie wyklucza zapalenia mięśnia sercowego. Biopsja endomiokardialna jest wskazana u chorych wysokiego ryzyka (ciężka dysfunkcja, arytmie zagrażające życiu, brak odpowiedzi na leczenie), bo wynik może zmienić terapię.
Dostępność biopsji i zaawansowanego CMR powinna rosnąć także w Polsce. Do objawów i danych klinicznych, które powinny budzić czujność („czerwone flagi”) w kierunku zapalenia, należą m.in.: ból w klatce piersiowej o charakterze zapalnym, gorączka lub infekcja w wywiadzie, podwyższona troponina, nowe zaburzenia rytmu lub przewodzenia, niewydolność serca bez istotnej choroby wieńcowej, wysięk osierdziowy, a w wywiadzie choroby autoimmunologiczne, ekspozycja na leki immunomodulujące (checkpoint inhibitors) czy zdarzenia infekcyjne.
U wszystkich chorych zaleca się co najmniej miesięczne ograniczenie aktywności. Decyzję o powrocie do pełnego wysiłku opiera się na przebiegu klinicznym oraz kontrolnym CMR w pierwszych sześciu miesiącach: brak obrzęku, brak aktywnego zapalenia i normalizacja funkcji komór to zielone światło. Sport wyczynowy wymaga jeszcze bardziej rygorystycznej oceny.
Pacjenci z utrwalonymi lub nawrotowymi arytmiami komorowymi wymagają ścisłego nadzoru. Wytyczne przewidują czasowe zabezpieczenie kamizelką defibrylującą w okresie największego ryzyka; przy utrzymujących się zaburzeniach po 3-6 mies. należy rozważyć ICD zgodnie ze standardami.
W zapaleniach osierdzia podstawą terapii pozostają NLPZ + kolchicyna, a w opornych/ nawrotowych postaciach po raz pierwszy zalecono antagonistów interleukiny-1 jako opcję dla chorych nieskutecznie leczonych standardowo. W zapaleniu mięśnia sercowego leczenie jest zindywidualizowane; kluczowe jest leczenie niewydolności serca zgodnie z wytycznymi, kontrola rytmu i prewencja arytmii. Immunosupresję rozważa się w wybranych rozpoznaniach histopatologicznych/etiologiach. Mocno akcentuje się opiekę zespołową: kardiolog kliniczny, elektrofizjolog, kardiolog interwencyjny, patolog, specjalista chorób zakaźnych, reumatolog, genetyk, onkolog, kardiochirurg, a także doświadczeni radiolodzy CMR. To warunek krótszej ścieżki diagnostycznej i lepiej dobranej terapii. Wytyczne ESC wskazują, byśmy patrzyli szerzej, wszechstronnie. Dzięki temu będziemy mogli zapewnić pacjentowi lepszą opiekę.