Prof. Kukulski: ESC 2025 wprowadza 28 zmian w leczeniu wad zastawkowych

– Chory z wadą zastawkową to zwykle chory z wielochorobowością. Z wadą zastawkową współistnieje często niewydolność serca, choroba wieńcowa, migotanie przedsionków czy nadciśnienie tętnicze. Dlatego nowe rekomendacje ESC kładą ogromny nacisk na komplementarność postępowania – są spójne z innymi wytycznymi i wymagają interdyscyplinarnego podejścia – zaznacza prof. dr hab. n. med. Tomasz Kukulski.

Stenoza aortalna – wiek zamiast skali ryzyka dla zabiegów TAVI

Jednym z ważnych zaleceń dotyczących stenozy aortalnej jest wskazanie do wczesnej interwencji u pacjentów bezobjawowych. Utrzymano zalecenie II a do leczenia zabiegowego bezobjawowych pacjentów, gdy EF >55 proc. jako alternatywa dla systematycznej obserwacji przy niskim ryzyku operacyjnym po to, by chronić lewą komorę przed rozwojem jej dysfunkcji. To bardzo istotny krok w kierunku wcześniejszego działania – mówi ekspert.

W przypadku pacjentów objawowych decydującym kryterium kwalifikującym do zabiegu TAVI stał się wiek chorego, a nie – jak dotychczas – wiek i wskaźniki ryzyka operacyjnego. – Jeśli chory ma 70 lat i więcej (wcześniej 75 lat), preferowaną metodą jest TAVI. Poniżej tego progu wiekowego standardem pozostaje chirurgiczna wymiana zastawki – oczywiście, jeśli ryzyko operacyjne jest akceptowalne. To zupełnie nowe podejście – podkreśla prof. Kukulski.

Niedomykalność aortalna – nowy parametr rokowniczy

Kolejna nowość dotyczy niedomykalności aortalnej. – Po raz pierwszy wprowadzono kryterium objętości lewej komory. Indeks objętości skurczowej, który możemy obliczyć zarówno w badaniu echokardiograficznym, jak i w rezonansie magnetycznym, stał się ważnym wskaźnikiem oprócz indeksu wymiaru skurczowego LK przy podejmowaniu decyzji o leczeniu zabiegowym u pacjentów bezobjawowych, przy czym preferowanym sposobem leczenia powinna być naprawa zastawki – wyjaśnia ekspert.

Niedomykalność mitralna pierwotna – wcześniejsze decyzje

W obszarze pierwotnej niedomykalności mitralnej wytyczne akcentują konieczność wcześniejszej interwencji chirurgicznej. – Standardem pozostaje chirurgia naprawcza. Co istotne, także chorzy bezobjawowi mogą być kwalifikowani, jeśli spełnią co najmniej trzy z czterech kryteriów: powiększenie lewego przedsionka, współistnienie co najmniej średniej niedomykalności trójdzielnej, obecność nadciśnienia płucnego powyżej 50 mmHg czy migotania przedsionków. To zalecenie klasy I – wyjaśnia prof. Kukulski.

Z kolei zastosowanie przezskórnych zabiegów brzeg do brzegu u chorych z organiczną niedomykalnością mitralną uzyskało klase II a.

Niedomykalność mitralna wtórna – fenotypy i MitraClip w klasie I

Nowe wytyczne szczegółowo omawiają wtórną niedomykalność mitralną. – Po raz pierwszy wyróżniono dwa fenotypy: komorowy i przedsionkowy. To ważne, bo mechanizm niedomykalności wpływa na strategię leczenia – podkreśla prof. Kukulski.

Szczególne znaczenie ma rola leczenia przezskórnego. – Zabiegi edge-to-edge („brzeg do brzegu”) znalazły się w klasie I zaleceń. To absolutna nowość. Trzeba jednak pamiętać, że pacjent musi spełniać kryteria morfologiczne i funkcjonalne, oparte na wynikach badania COAPT – dodaje.

Dla fenotypu przedsionkowego przewidziano rekomendację klasy IIba. – To oznacza, że także w tej grupie chorych procedura edge-to-edge („brzeg do brzegu”) powinna być poważnie rozważana – mówi kardiolog.

Rekomendacje zwracają szczególną uwagę na postępowanie u chorych z wadą mitralną poddawanych leczeniu chirurgicznemu. Uzupełnienie korekcji wady o chirurgiczną ablację i zamknięcie uszka znalazło się w I klasie zaleceń

Stenoza mitralna – nowe otwarcie dla przezskórnych implantacji protez biologicznych

W nowych wytycznych podtrzymano zalecenia dotyczące przezskórnej komisurotomii balonowej. Nowością natomiast jest zalecenie klasy II b dla implantacji przezskórnych zastawek u chorych z MAC z ciężką dysfunkcją zastawki. Zabiegi te jednak muszą być przeprowadzone wyłącznie w ośrodkach o najwyższej referencyjności.

Niedomykalność trójdzielna – nowa jakość diagnostyki i terapii

W przypadku niedomykalności trójdzielnej szczególnie podkreślono rolę obrazowania i kompleksowej diagnostyki. – W klasie I zaleceń znalazła się pełna ocena funkcji prawej komory, ocena mechanizmu niedomykalności, inwazyjny pomiar ciśnień płucnych, oraz ocena rokowania za pomocą skali TRISCORE. To zupełnie nowe spojrzenie na przygotowanie chorego do zabiegu – wskazuje ekspert.

Wytyczne awansowały również procedury przezskórne. – Zabiegi przezskórne (bez precyzowania rodzaju zabiegu) w obrębie zastawki trójdzielnej mają obecnie klasę II a. Wskazanie to dotyczy jednak chorych bez ciężkiej dysfunkcji prawej komory lub nadciśnienia płucnego przedwłośniczkowego – dodaje.

Wady złożone i wielozastawkowe – zalecenia, na które czekaliśmy

Postępowanie z chorymi z wadami wielozastawkowymi wobec braku twardych dowodów naukowych pozostaje nadal wyzwaniem w praktyce klinicznej, dlatego tym bardziej cieszą zalecenia dotyczące postępowania z chorymi ze złożoną wadą aortalną zarówno objawową jak i bezobjawową. W obu tych grupach, jeśli średniej niedomykalności aortalnej towarzyszy średni gradient > 40 mmhg, chorzy powinni być leczeni zabiegowo (klasa Ib, Ic zaleceń)

Protezy biologiczne – planowanie na dekady

Nowością jest także podejście do protez biologicznych. – Coraz więcej pacjentów z zastawkami biologicznymi stosuje leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe. Wytyczne mocno akcentują konieczność oceny interakcji i powikłań związanych z tym leczeniem – mówi prof. Tomasz Kukulski.

Strategiczne znaczenie ma też wybór samej protezy. – Musimy myśleć o pacjencie nie tylko tu i teraz, ale przewidywać, jakie będą losy chorych z wszczepionymi protezami w przyszłości. Dlatego coraz częściej planujemy możliwość kolejnych interwencji typu valve-in-valve. To przyszłość leczenia chorych z protezami biologicznymi – podkreśla ekspert.

Rola pacjenta w procesie opieki nad pacjentem z wadą zastawki

Niewątpliwą nowością tegorocznych rekomendacji wad zastawkowych jest współudział pacjentów w przygotowaniu dokumentu wytycznych ESC. Określono w nim m. in. rolę pacjentów w samokształceniu i budowaniu świadomości problematyki chorego z wadą zastawkową, a także w podejmowaniu wspólnych decyzji z lekarzem.

Wcześniejsze działanie i indywidualizacja

– Nowe wytyczne ESC wyraźnie pokazują kierunek. To wczesna interwencja, indywidualizacja terapii i planowanie na przyszłość. Czas przeżycia pacjentów wydłuża się, dlatego musimy myśleć strategicznie i długofalowo, włączając naszych chorych coraz śmielej w proces poodejmowania decyzji – podsumowuje prof. Tomasz Kukulski.

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Kukulski, FESC – Kierownik II Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Szpital Specjalistyczny w Zabrzu.