Zakażenia, błędy, powikłania po operacjach. Oto, co ujawnia pierwszy raport Rzecznika Praw Pacjenta

Pierwszy w Polsce raport analizujący zdarzenia niepożądane w szpitalach zaprezentowany został podczas konferencji „Jakość i bezpieczeństwo pacjenta. Wyzwania i perspektywy” zorganizowanej w Gdańsku przez Rzecznika Praw Pacjenta i Uniwersyteckie Centrum Kliniczne. Dokument ma stać się punktem wyjścia do dyskusji o realnym zwiększaniu bezpieczeństwa pacjentów i poprawie systemu raportowania.

Pacjent w centrum systemu

Minister Zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda podkreśliła podczas konferencji, że nadrzędnym celem systemu ochrony zdrowia jest troska o pacjenta: – Bardzo cieszę się z możliwości uczestniczenia w konferencji i chciałabym, abyśmy wszyscy zawsze pamiętali, że pacjent musi być w centrum uwagi systemu ochrony zdrowia – mówiła minister.

Szefowa resortu zaznaczyła również, że kluczowe dla poprawy jakości leczenia jest nie tylko wprowadzanie nowych technologii, ale także rozwój komunikacji z pacjentem i zwiększanie zaufania do instytucji publicznych.

Cyfryzacja i profilaktyka priorytetem

W panelu „Jakość i bezpieczeństwo pacjenta – perspektywy” przedstawiono główne kierunki działań Ministerstwa Zdrowia. Jolanta Sobierańska-Grenda wskazała na konieczność dalszej cyfryzacji systemu i rozwijania narzędzi takich jak e-rejestracja, e-skierowania czy e-recepty, które – jak zaznaczyła – są dziś nieodłącznym elementem codziennej praktyki.

Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta, podkreślił natomiast wagę zaufania społecznego:

– Warto zadać sobie pytanie, czy jako społeczeństwo jesteśmy gotowi na dalszą cyfryzację. I myślę, że jesteśmy. Nie wyobrażamy sobie ochrony zdrowia bez e-recept czy e-zwolnień. Jednak, aby te narzędzia służyły społeczeństwu, konieczne jest budowanie zaufania między organami państwa a obywatelami. A to zaufanie da się zbudować tylko dzięki odpowiedniej komunikacji.

Obok cyfryzacji istotnym elementem planów resortu pozostaje profilaktyka – szczególnie chorób serca i mózgu, które są główną przyczyną zgonów w Polsce.

Raport o zdarzeniach niepożądanych – pierwszy tak kompleksowy dokument

Jednym z głównych punktów konferencji była prezentacja raportu Rzecznika Praw Pacjenta pt. „Gromadzenie i analiza informacji o zdarzeniach niepożądanych w polskich szpitalach”. To pierwsze tak obszerne opracowanie dotyczące bezpieczeństwa pacjentów, przygotowane na podstawie analiz systemów zgłaszania i zarządzania zdarzeniami w szpitalach.

Raport wskazuje, że zdarzenia niepożądane – czyli nieprzewidziane sytuacje związane z procesem leczenia, które mogą negatywnie wpłynąć na zdrowie pacjenta – są zjawiskiem nieuniknionym, ale ich skala i skutki mogą być ograniczane dzięki lepszemu raportowaniu i analizie.

Celem publikacji jest rozpoczęcie szerokiej debaty o kulturze bezpieczeństwa w polskich szpitalach, a także stworzenie narzędzi umożliwiających sprawne monitorowanie i eliminowanie ryzyka.

Dyskusja ekspertów – wyzwania i potrzeby

W panelu poświęconym raportowaniu zdarzeń niepożądanych eksperci zwracali uwagę, że w Polsce brakuje jednolitych standardów w tym zakresie. Dyskutowano m.in. o potrzebie:

• ujednolicenia definicji zdarzeń niepożądanych,
• stworzenia bezpiecznego systemu zgłaszania – takiego, który nie obarcza winą personelu, lecz koncentruje się na wyciąganiu wniosków,
• szkolenia pracowników medycznych w zakresie zarządzania ryzykiem,
• budowania świadomości wśród pacjentów i ich rodzin, że zgłaszanie zdarzeń może poprawić jakość leczenia.

Jak podkreślali uczestnicy, w wielu krajach Europy Zachodniej raportowanie zdarzeń niepożądanych stanowi podstawowy element systemu jakości. Polska, publikując pierwszy tak kompleksowy raport, dołącza do tej dyskusji na poziomie systemowym.

Dla skuteczniejszych procedur

Zespół Rzecznika Praw Pacjenta zapowiedział kontynuację prac nad rozwijaniem systemu raportowania i analizy zdarzeń niepożądanych. Jak podkreślono, raport ma być fundamentem do wdrożenia skuteczniejszych procedur w całym kraju.

Publikacja dokumentu oraz debata podczas konferencji „Jakość i bezpieczeństwo pacjenta. Wyzwania i perspektywy” pokazują, że temat bezpieczeństwa pacjentów staje się jednym z kluczowych priorytetów polityki zdrowotnej w Polsce.

Pełny raport dostępny jest na stronie Rzecznika Praw Pacjenta: „Gromadzenie i analiza informacji o zdarzeniach niepożądanych w polskich szpitalach”

Jakie zdarzenia niepożądane zdarzają się najczęściej

Raport Rzecznika Praw Pacjenta nie tylko analizuje sposób rejestrowania zdarzeń, ale wpisuje się w globalne działania na rzecz poprawy bezpieczeństwa pacjentów. WHO szacuje, że 1 na 10 pacjentów hospitalizowanych na świecie doświadcza zdarzenia niepożądanego, a połowy z nich można było uniknąć dzięki właściwej organizacji i procedurom.

1. Błędy lekowe

To jedna z najczęstszych kategorii zdarzeń. Obejmują m.in. podanie niewłaściwego leku, złej dawki albo pomyłkę w drodze podania.

WHO wskazuje, że błędy lekowe kosztują systemy ochrony zdrowia na świecie nawet 42 mld dolarów rocznie.

W Polsce NFZ i CMJ od lat apelują o rozwój elektronicznych systemów wspierających farmakoterapię (e-recepta, integracja EDM), które zmniejszają ryzyko pomyłek.

2. Zakażenia szpitalne

To powikłania związane z hospitalizacją, najczęściej dotyczące ran pooperacyjnych, dróg oddechowych i układu moczowego.

Według OECD co najmniej 5 proc. pacjentów w szpitalach rozwiniętych państw doświadcza zakażenia związanego z opieką zdrowotną.

W Polsce według danych NIZP-PZH odsetek ten może być wyższy z powodu niedostatecznego raportowania.

3. Upadki pacjentów

Szczególnie wśród osób starszych, pacjentów z ograniczoną mobilnością czy hospitalizowanych w oddziałach internistycznych i psychiatrycznych.

Upadki mogą prowadzić do złamań, poważnych urazów głowy, a nawet zgonu.

Eksperci CMJ podkreślają, że proste procedury – np. regularna ocena ryzyka upadku i odpowiednie zabezpieczenia w salach – mogą radykalnie zmniejszyć ich liczbę.

4. Powikłania po zabiegach chirurgicznych

Nieprzewidziane krwawienia, uszkodzenia narządów czy powikłania związane ze znieczuleniem.

WHO opracowała „Surgical Safety Checklist”, czyli listę kontrolną bezpieczeństwa zabiegów chirurgicznych. Jej stosowanie na świecie zmniejszyło liczbę powikłań i zgonów pooperacyjnych nawet o 30 proc.

5. Błędy diagnostyczne i opóźnienia w leczeniu

Zdarzają się, gdy wynik badań jest błędnie zinterpretowany albo gdy pacjent zbyt długo czeka na rozpoznanie i rozpoczęcie terapii.

Według raportu U.S. National Academy of Medicine każdy pacjent w swoim życiu przynajmniej raz doświadcza błędu diagnostycznego.

W Polsce NFZ i Ministerstwo Zdrowia starają się skracać ścieżki diagnostyczne m.in. w onkologii i kardiologii, jednak wciąż pozostaje to wyzwaniem.

Dlaczego raportowanie zdarzeń jest tak ważne?

Eksperci podkreślają, że nie chodzi o szukanie winnych, ale o uczenie się na błędach. W krajach takich jak Dania czy Wielka Brytania działa tzw. system „no blame”, w którym pracownicy medyczni mogą bezpiecznie zgłaszać zdarzenia, wiedząc, że ich rolą jest poprawa systemu, a nie kara.

– Zdarzenia niepożądane są nieuniknione, ale możemy ograniczać ich skutki. Kluczem jest stworzenie kultury bezpieczeństwa, w której każdy – od lekarza po pacjenta – wie, że zgłoszenie incydentu służy poprawie jakości leczenia – podkreślali uczestnicy konferencji w Gdańsku.