To nie brak silnej woli. To „głodny mózg” lub „głodne jelita”

Anna Kopras-Fijołek, NewsMed, Wprost: Osoby z nadwagą i otyłością są postrzegane jako te, które ciągle jedzą. Czy rzeczywiście zmagają się z niepohamowanym głodem? Czy to mit, czy źródło problemu leży gdzieś indziej?

Prof. Karolina Kędzierska-Kapuza: Problem jest bardzo złożony. Obecnie możemy lepiej pomagać, bo więcej wiemy o otyłości. Zacznijmy od tego, że otyłość nie jest wyborem ani kwestią słabej woli – to groźna, przewlekła choroba, która nie ustępuje samoistnie i ma tendencję do nawrotów. U jej podstaw leżą zaburzenia równowagi neurohormonalnej, prowadzące do dodatniego bilansu energetycznego i nadmiernego gromadzenia tkanki tłuszczowej.

W chorobie otyłościowej obserwujemy zaburzenia pracy ośrodków sytości i głodu w mózgu. Ośrodek głodu jest najbardziej aktywny przed posiłkiem, a podczas jedzenia otrzymuje sygnały, że organizm dostaje substancje odżywcze. Jeśli ten mechanizm jest nadaktywny, potrzeba większej liczby kalorii, by go „wyciszyć”. To tzw. „głodny mózg”, który niejako wymusza spożywanie większych ilości jedzenia. Z kolei przy zaburzeniach ośrodka sytości mamy do czynienia z „głodnymi jelitami” – uczucie nasycenia pojawia się na zbyt krótko. Mózg i jelita odbierają to jako niedożywienie, co powoduje częstsze sięganie po kolejne posiłki. Trzeba więc jasno powiedzieć: częste podjadanie u osób z otyłością to nie kwestia braku silnej woli, lecz wynik złożonych zaburzeń hormonalnych i metabolicznych.

Im więcej jemy, tym bardziej rośnie potrzeba jedzenia – wytwarza się błędne koło...

To, niestety, prawda. Nadmierne spożycie powoduje rozciągnięcie żołądka i dalsze zaburzenia w pracy ośrodków głodu i sytości. W efekcie uczucie głodu dominuje nad sytością, co prowokuje do jedzenia kolejnych posiłków. Co więcej, nawet gdy pacjent podejmuje walkę – ogranicza kalorie, zwiększa aktywność – organizm uruchamia mechanizm obronny zwany adaptacją metaboliczną. W miarę spadku masy ciała obniża się stężenie leptyny (hormonu sytości), a mózg odbiera to jako sygnał niedożywienia. Jednocześnie wzrasta poziom greliny, hormonu głodu. W efekcie głód ponownie się nasila, a utracone kilogramy często wracają.

Z drugiej strony pacjenci z problemem otyłości bardzo często wcale nie jedzą bardzo dużo, tylko to, co jedzą, nie jest wartościowe. Często w diecie jest dużo węglowodanów, nie ma błonnika, nie ma białka w odpowiedniej ilości. Te osoby wbrew pozorom mogą być wręcz niedożywione. To, co jedzą, nie ma pełnej wartości odżywczej.

Jak skutecznie przerwać to błędne koło?

Podstawą każdego leczenia jest odpowiednia edukacja, dieta i wysiłek fizyczny. Warto skorzystać z kwestionariusza dostępnego na stronie kampanii edukacyjnej „Zdrowie zaczyna się od zrozumienia. Zrozumieć otyłość” (www.zrozumiecotylosc.pl), który pomaga w rzetelnym opisaniu objawów i problemów.

Obecnie mamy leki, które są bardzo skuteczne zarówno w fenotypie głodnych jelit, jak i w fenotypie głodnego mózgu, ale bez trwałej zmiany – jeżeli chodzi o żywienie i jeżeli ta osoba, nie będzie miała odpowiedniej dawki wysiłku fizycznego – po odstawieniu leków, niestety, otyłość nawróci.

Jeżeli chodzi o ten fenotyp głodnych jelit, powinniśmy przede wszystkim skoncentrować się na lekach takich jak analogii hormonów jelitowych, czyli agoniści GLP-1/GIP albo analogi GLP-1, natomiast u osób z fenotypem głodnego mózgu lepiej sprawdzają się leki działające ośrodkowo. Te leki to jest tylko szansa, zainicjowanie pewnego procesu, umożliwienie uczucia sytości, natomiast muszą iść za tym zmiany w żywieniu i wysiłek fizyczny. Bez tego – tak jak wspomniałam – bardzo szybko otyłość może nawrócić, kiedy te leki zostaną odstawione.

Mówimy o diecie, o ruchu, ale jak je wprowadzać, skoro ciało najczęściej albo bardzo często opiera się tym zmianom?

Zmiany należy wdrażać stopniowo i konsekwentnie, najlepiej pod okiem lekarza i dietetyka. Świadomość zjawiska adaptacji metabolicznej pozwala uniknąć frustracji – organizm może okresowo „bronić się” przed spadkiem masy ciała, dlatego tak ważna jest cierpliwość i regularne konsultacje ze specjalistami. Materiały edukacyjne, np. wspomniana kampania „Zrozumieć otyłość”, oferują praktyczne wskazówki dotyczące modelu żywienia i aktywności.

Zapotrzebowanie kaloryczne powinno być wyliczone według aktualnej analizy składu ciała – która pokazuje jaka jest podstawowa przemiana materii u danej osoby, jaki jest procent tkanki tłuszczowej, ile ta osoba posiada mięśni. Na wyliczoną masę idealną, obliczamy zapotrzebowanie na białko. Osoba z otyłością, niezależnie od fenotypu, powinna przede wszystkim postawić w swojej diecie, na ten makroskładnik.Oczywiście, osoba, która zaczyna dietę i przyjmowanie leków, musi być przebadana, czy dana ilość białka nie będzie dla niej za duża, bo np. choroby nerek powodują, że tego białka nie można tyle przepisać, ile osobie, która ma zdrowe nerki. Każda osoba, rozpoczynająca leczenie otyłości, powinna mieć wykonane takie badania jak lipidogram, glukoza, funkcja nerek, badania wątroby i najlepiej jeszcze USG jamy brzusznej, żeby potwierdzić, że nie ma jakiegoś dodatkowego problemu typu stłuszczenie wątroby.

Jeśli chodzi o wysiłek fizyczny, powinien też być skrojony na miarę – osoba, która ma otyłość olbrzymią, waży np.150 kg, nie jest w stanie biegać. Jeżeli zalecimy takiej osobie zbyt dużą dawkę wysiłku fizycznego, ona nie jest w stanie tego wykonać, przez swoje ograniczenia. Powinna być skonsultowana przez fizjoterapeutę, który powie, jaki jest zakres ruchów i stwierdzi, jaki rodzaj wysiłku najlepiej dobrać na początek. Najbardziej polecany obecnie jest wysiłek oporowy, czyli ćwiczenia na siłowni albo z trenerem personalnym z obciążeniem. Wysiłek oporowy jest preferowany nad wysiłek aerobowy, czyli np. bieganie, czy szybkie spacery, po to, żeby utrzymać dobrą masę mięśniową i żeby ta masa mięśniowa nam się nie zmniejszała.

Bardzo często przydaje się opieka psychologa, który wspiera osoby mające np. psychogenne podłoże otyłości. Oczywiście, także opieka lekarza leczącego, który nie tylko przepisuje receptę, ale również analizuje wyniki i zaleca zwiększenie lub zmniejszenie dawki leków w zależności od efektu, jaki uzyskujemy.

Mówimy o diecie, o aktywności, o tych zaleceniach. Pierwszym krokiem osoby, która chce podjąć walkę z chorobą otyłościową, powinno być po prostu pójście do lekarza, tak?

Zdecydowanie tak. Mamy już wielu specjalistów, którzy zajmują się leczeniem choroby otyłościowej. Bardzo często są to specjaliści medycyny rodzinnej, interniści, diabetolodzy, endokrynolodzy – mają umiejętność leczenia choroby otyłościowej zgodnie z aktualnymi wytycznymi i zgodnie z ogólnoświatowymi zaleceniami co do leczenia otyłości. Każdy pacjent powinien przejść taką rozmowę na początku, żeby stwierdzić, jaki ma fenotyp otyłości, by jak najlepiej dobrać leczenie. Powinien mieć wykonany odpowiedni zestaw badań, żeby potwierdzić, że kwalifikuje się do diety ze zwiększoną ilością białka – chodzi o wykluczenie zaburzeń lipidowych, cukrzycy, choroby nerek, uszkodzenia wątroby. Ważne jest także dobranie odpowiednich leków.

Takim przewodnikiem może być również wspomniana kampania edukacyjna „Zdrowie zaczyna się od zrozumienia. Zrozumieć otyłość”...

Ta kampania ma na celu po pierwsze uświadomienie problemu choroby otyłościowej – do tej pory była ona traktowana z pobłażaniem lub pozostawała niezauważona. Kampania umożliwia też wgląd w siebie, samoocenę, bez obwiniania się.. Czasami jest to trudne do wykonania przez samego pacjenta, ale jest to dobry początek, jeżeli ktoś przeczyta, przejdzie taką ankietę. Później we współpracy z lekarzem, z całym zespołem terapeutycznym, a więc z dietetykiem, fizjoterapeutą, można tej osobie pomóc, odpowiednio kierując, odpowiednio odbierając dietę, wysiłek i leki.

Co doradziłaby Pani Profesor jeszcze pacjentom, którzy zmagają się z otyłością, z tym niepohamowanym głodem i trudnościami w utrzymaniu diety?

Przede wszystkim – proszę nie obwiniać się. Otyłość to choroba, a nie efekt słabości charakteru. To, że czują Państwo silny głód, jest wynikiem mechanizmów biologicznych, a nie braku silnej woli.

Należy zwrócić uwagę na wiele aspektów życia codziennego, m. in. bardzo ważna jest higiena snu – brak odpowiedniego odpoczynku zaburza gospodarkę hormonalną i zwiększa głód. Równie istotny jest czas na aktywność fizyczną, minimum dwa razy w tygodniu. To nie jest luksus, ale inwestycja w swoje zdrowie i kluczowy element terapii.

Jeśli chodzi o farmakoterapię, to dobór leków musi być zawsze indywidualny. Nie warto kierować się tym, „co mówi koleżanka” czy tym, jakie leczenie sprawdziło się u innych. Utrudnienia w utrzymaniu prawidłowej masy ciała mogą mieć różne przyczyny – od czynników hormonalnych po psychologiczne, dlatego każdy pacjent wymaga osobnego planu terapeutycznego. Samo wypisanie recepty to nie jest leczenie choroby otyłościowej. Leczenie to proces, w którym leki są tylko jednym z elementów, obok edukacji, odpowiedniego modelu żywieniowego, ruchu i wsparcia specjalistów.

Czasami niezbędna jest pomoc psychiatry – jeżeli lekarz leczący stwierdzi, że są to zaburzenia typu napady kompulsywnego jedzenia. Dzięki pomocy grupy specjalistów dużo łatwiejsze będzie uzyskanie redukcji masy ciała i będzie ono trwałe. To jest bardzo ważne, dlatego że choroba otyłościowa ma tendencję do nawrotów. Nieleczona choroba otyłościowa prowadzi do powikłań – jest ich 200 – i skraca życie średnio o 10 lat. To nie jest choroba, która ustępuje samoistnie. Bardzo ważna jest współpraca, która nie trwa np. trzy miesiące, tylko rok albo dłużej, w zależności od potrzeby.

Ważne jest także wsparcie otoczenia, bliskich – to wszystko składa się na oczekiwany efekt.

Dokładnie tak – jeżeli mamy np. małe dziecko z chorobą otyłościową i całe otoczenie nie chce zmienić swoich nawyków żywieniowych, a wymaga tego od dziecka, jego sytuacja nigdy się nie poprawi. Cała rodzina powinna wspierać tę osobę – czy to jest dziecko, czy osoba dorosła – w zmianie stylu życia. Razem łatwiej to osiągnąć.