Otyłości nie wyleczy się siłą woli. Prof. Kuryłowicz: „To taka sama choroba jak nadciśnienie i cukrzyca”

Katarzyna Pinkosz, Wprost: Mimo że o otyłości od kilku lat dużo się mówi, to chorych na otyłość przybywa. Czy już czas na stworzenie ogólnopolskiej, rządowej strategii leczenia otyłości?

Prof. Alina Kuryłowicz, prowadząca Poradnię Leczenia Otyłości w szpitalu im. Orłowskiego w Warszawie, sekretarz Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości: Myślę, że nikt nie ma wątpliwości, że ten czas nadszedł. Nie ma na co czekać, bo dane epidemiologiczne są alarmujące: ponad 9 mln dorosłych osób choruje na otyłość, a statystyki dotyczące 8-latków są przerażające – ponad 30 proc. z nich ma nadmierną masę ciała, a to oznacza, że w przyszłości będą dorosłymi chorującymi na nadwagę i otyłość. Wiemy też, że im wcześniej zacznie się choroba i im dłużej ona trwa, tym trudniej jest ją leczyć. Te zastraszające liczby to już nie pomarańczowe, ale czerwone światło i konieczność podejmowania działań.

Te działania muszą być prowadzone dwutorowo – z jednej strony profilaktyka, z drugiej – leczenie osób, które już chorują?

Nie damy sobie rady z leczeniem chorych na otyłość, jeśli dzięki działaniom profilaktycznym nie ograniczymy przyrostu liczby chorych. Jesteśmy w punkcie zwrotnym – z jednej strony musimy zrobić wszystko, żeby zmniejszyć liczbę zachorowań, a z drugiej strony – skutecznie leczyć osoby chorujące na otyłość.

Dużo się mówi o profilaktyce, wielosektorowej współpracy, by zahamować epidemię otyłości, szczególnie u osób młodych…

Profilaktyka obejmuje wiele aspektów, m.in. to, po jaką żywność sięga młody człowiek. Jeśli najbardziej dostępna i tania będzie żywność „gęsta energetycznie”, czyli taka, która w małej objętości ma dużo kalorii, a w dodatku jest to żywność wysokoprzetworzona, to nie pomoże naj lepszy program badań profilaktycznych. Drugi aspekt to ciągła próba aktywizacji naszego społeczeństwa – niestety, zdobycze technologiczne sprawiły, że żyje nam się łatwiej, nasze życie wymaga wydatkowania coraz mniejszej ilości energii na co dzienne czynności, a przez to nasz bilans energetyczny pozostaje niewyrównany; przyswajamy więcej energii, niż spalamy. Chodzi o to, żeby podjąć działania, które zapobiegną rozwojowi nadwagi, choroby otyłościowej i związanych z nimi powikłań.

Wciąż pokutuje mit, zwykle wypowiadany przez osoby, które nie choru ją na otyłość – że farmakoterapia to „droga na skróty”. Są grupy osób, dla których leczenie farmakologiczne jest konieczne?

Nikt nie kwestionuje faktu, że lecząc nadciśnienie czy cukrzycę, stosujemy leki. Otyłość to taka sama choroba: przewlekła, której nie sposób leczyć siłą woli. Oczywiście, to jedna z chorób, w przypadku której styl życia jest warunkiem osiągnięcia sukcesu terapeutycznego. Zmiana stylu życia jest konieczna, jednak bardzo trudno to zrobić bez pomocy farmakoterapii, zwłaszcza jeśli choroba trwa długo, nie działają prawidłowo wszystkie mechanizmy regulacyjne, odpowiedzialne za utrzymanie stałej masy ciała i prawidłową kontrolę głodu i sytości. W takiej sytuacji bardzo trud no zredukować masę ciała tylko za pomocą modyfikacji stylu życia, czyli za pomocą mądrego odżywiania i aktywności fizycznej.

Drugą kwestią jest to, że leki, które ma my zarejestrowane do leczenia otyłości, to nie są tylko „leki na odchudzanie”; one działają bardzo szeroko – mówimy: plejotropowo. Są w stanie korzystnie wpłynąć na zmniejszenie ryzyka zawałów ser ca, udarów mózgu, zgonów, zahamować progresję stanu przedcukrzycowego do cukrzycy, leczyć stłuszczeniową chorobę wątroby, przynieść ulgę w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów. Poprawiają stan pacjenta i stanowią inwestycję w jego zdrowe życie. Farmakoterapia nie jest pójściem na skróty. Bardzo trudno osiągnąć trwały efekt w leczeniu otyłości tylko za pomocą modyfikacji stylu życia. Tym bardziej że zdrowy styl życia łatwiej nam utrzymać, gdy mamy dobrą, stabilną sytuację życiową, natomiast w życiu zdarzają się też trudne momenty i wtedy nie jest łatwo utrzymać zdrowe nawyki. Dochodzi wtedy do nawrotu choroby otyłościowej, która szerzy spustoszenie w organizmie. Farmakoterapia jest więc koniecznością, a nie pójściem na skróty.

To nie jest więc tak, że o farmakoterapii myślą pacjenci najmniej zmotywowani do zmiany stylu życia?

Absolutnie nie. Myślę, że żaden lekarz zajmujący się leczeniem otyłości nie wdraża farmakoterapii w przypadku pacjenta, który nie wykazuje woli modyfikacji stylu życia. Moi pacjenci są zwykle po dziesiątkach prób redukcji masy ciała za pomocą różnych diet, starają się być aktywni fizycznie. Życie z chorobą otyłościową sprawiło, że ich metabolizm nie jest tak sprawny, jak osoby, która nie chorowała na otyłość. Są też sytuacje szczególne, gdy redukcja masy ciała jest konieczna, aby pacjent mógł zakwalifikować się np. do zabiegu wymiany stawu biodrowego czy kolanowego. To błędne koło, ponieważ choroba stawów sprawia, że pacjenci nie są w stanie być aktywni fizycznie i redukować masę ciała, a z kolei otyłość dyskwalifikuje ich z leczenia operacyjnego. Podobnie pacjenci przygotowywani do zabiegów bariatrycznych: oni też przed operacją muszą zredukować masę ciała W jednym i w drugim przypadku farmakoterapia jest niezbędna, aby uzyskać ten cel.

Nikt nie kwestionuje faktu, że lecząc nadciśnienie czy cukrzycę, stosujemy leki. Otyłość to taka sama choroba: przewlekła, której nie sposób leczyć siłą woli. Farmakoterapia nie jest pójściem na skróty. Bardzo trudno osiągnąć trwały efekt w leczeniu otyłości tylko za pomocą modyfikacji stylu życia.

Czy można określić, którzy pacjenci mogą najwięcej zyskać na farmakologicznym leczeniu otyłości?

Nie sposób na to pytanie jednoznacznie odpowiedzieć: tak naprawdę, powinniśmy leczyć otyłość, jeszcze zanim dojdzie do rozwoju powikłań: im wcześniej, tym lepiej. Nie jest błędem włączanie leków u osoby z BMI 29 (czyli formalnie z nadwagą, nie otyłością), jeśli ma już powikłania, np. stan przedcukrzycowy, albo u osoby, która wielokrotnie bezskutecznie próbo wała leczyć otyłość. U tych osób efekt leczenia prawdopodobnie będzie najlepszy; taka osoba będzie zabezpieczona na wiele lat. Oczywiście, są pacjenci mający szereg powikłań otyłości – wtedy staramy się dobierać farmakoterapię pod kątem powikłań: niektóre leki są preferowane w przypadku wysokiego ryzyka sercowo--naczyniowego, inne w przypadku bezdechu sennego.

Korzyści płynące z leczenia są tak liczne, że odmawianie tych leków pacjentom jest krzywdzące. Korzyści są znacznie większe niż sama redukcja masy ciała. Osoby mające najwięcej powikłań odniosą ogromne korzyści z leczenia, ale z drugiej strony należałoby zrobić wszystko, by tym powikłaniom zapobiec i włączyć leczenie u pacjentów, którzy tych powikłań jeszcze nie mają, by przywrócić dobre „ustawienia” metaboliczne, by była szansa, że po wikłania nigdy się nie rozwiną.

Leki są ogromną nadzieją dla pacjentów chorych na otyłość. Ale z drugiej strony w internecie jest wiele do niesień medialnych o tzw. skutkach ubocznych – i tu np. wymienia się takie powikłania, jak utrata masy mięśniowej czy nawet problemy z widzeniem. Jaki ma to wpływ na osoby leczące się? Z jednej strony cieszą się, że jest lek, który może im pomóc, z drugiej – zaczynają mieć obawy…

Przydałaby się refleksja na temat rzetelnego przygotowywania materiałów przed publikacją… Dziś im bardziej bulwersujący będzie news, tym większa szansa, że wzbudzi zainteresowanie, tyle że nie za wsze ma to coś wspólnego z prawdą i rzetelnością. Oczywiście, nie ma leków, które byłyby wolne od działań niepożądanych.

W przypadku nowoczesnych leków stosowanych w farmakoterapii otyłości najczęściej działania niepożądane nie są ciężkie – to nudności, wymioty, zaburzenia rytmu wypróżnień: zwykle występu ją na początku leczenia, słabną z czasem. Jeśli pacjent jest przygotowany na to, że mogą wystąpić, współpracuje z lekarzem, to zwykle całkiem dobrze je znosi.

Jeśli chodzi o poważne działania niepożądane, to duże badania naukowe pokazały, że nie ma żadnego związku między stosowaniem tych leków a zwiększonym ryzykiem wy stąpienia chorób trzustki, nowotworów, samobójstw – żadne z tych doniesień się nie potwierdziło. Hipotezy dotyczące pogorszenia wzroku dotyczyły przede wszystkim osób, które miały zaawansowaną cukrzycę i już wcześniej uszkodzony narząd wzroku (zmiany na dnie oka – tzw. retinopatię proliferacyjną).

Gdyby rozłożyć na czynniki pierwsze te fake newsy, to niepokój wielu pacjentów zostałby zażegnany. Zasianie takiego nie pokoju powoduje, że pacjenci, którzy do tej pory osiągali korzyści z leczenia i byli z niego zadowoleni, zaczynają się obawiać, chcą przerwać terapię, która powinna jesz cze trwać. To bardzo utrudnia leczenie pacjentów, sprawia, że tracą zaufanie do leku, a niekiedy również do lekarza.

Jest ryzyko, że przerwą terapię, co spowoduje nawrót choroby?

Tak, poza tym wiemy, że powrót do leczenia po przerwie daje zawsze nieco gorsze efekty, ponieważ receptory, na które działają te leki, są mniej wrażliwe. Dlatego bardzo nie lubimy nagłych przerw w terapii; jeśli już mamy kończyć terapię, to zawsze przez powolne odstawienie leku i przyzwyczajenie organizmu do funkcjonowania bez wsparcia, które daje lek.

Czy w Polsce pacjent z otyłością ma wyznaczoną „ścieżkę” leczenia, wie, dokąd pójść, czy lekarz POZ wie, gdzie go skierować?

Niestety, nie. Nie mamy „ścieżki” pacjenta; tym bardziej jeśli jest to pacjent, który jeszcze nie rozwinął powikłań choroby otyłościowej. Gdy ma powikłania kardiologiczne, diabetologiczne, endokrynologiczne, nefrologiczne czy pulmonologiczne, to ma szansę trafić do opieki koordynowanej, a jej wielkim plusem jest to, że ma szansę mieć porady dietetyczne i edukacyjne. To bardzo dużo, bo są to niezbędne elementy terapii choro by otyłościowej, które decydują o sukcesie. Pacjent, który nie ma powikłań związanych z otyłością, albo ma takie, które nie kwalifikują się do ścieżek opieki koordynowanej, nie ma systemowej pomocy.

Dobrą wiadomością jest to, że coraz więcej lekarzy rodzinnych wie, jak leczyć otyłość, a także, że można pokierować pacjenta do Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej, gdzie jest możliwość konsultacji online z dietetykiem. Marzy nam się ścieżka pacjenta z chorobą otyłościową, możliwość pokierowania pacjenta do ośrodka, gdzie będzie lekarz, dietetyk, fizjoterapeuta, psycholog. Taki komfort psychiczny mieliśmy w programie KOS-BAR (Koordynowanej Opieki Specjalistycznej nad chorym leczonym Bariatrycznie): widzieliśmy, jak świetne efekty daje współpraca wielospecjalistyczna. Musi być sposób na to, by pacjenci mogli korzystać z pomocy – w sposób oficjalny, a nie partyzancki. O tym, czy farmakoterapia przyniesie efekt, decyduje wiele różnych czynników – pacjent może mieć wątpliwości, niewłaściwie podawać sobie lek, mieć działania niepożądane. Jeśli będzie miał możliwość omówienia swoich wątpliwości z lekarzem, dietetykiem, fizjoterapeutą czy psychologiem, to jest dużo większa szansa, że pozostanie w procesie leczenia i przyniesie ono lepsze efekty.

Konieczne jest więc opracowanie ścieżek pacjenta, wiedza, gdzie pacjenta kierować, ale również lepszy dostęp do farmakoterapii, dziś ograniczony z powodów finansowych?

Konieczne jest stworzenie zespołów terapeutycznych, które będą w stanie wspierać pacjenta w codziennym leczeniu, a tak że poprawienie dostępu do farmakoterapii – głównym ograniczeniem dziś są finanse.

Leczenie trzeba rozpisać na lata, a nie na miesiące?

To pytanie zawsze zadają pacjenci: jak długo będę musiał/musiała stosować leki.

Mówimy: tak długo, jak długo będzie to potrzebne, ale minimum rok. Minimum rok, bo nie chcemy, by redukcja masy ciała po stępowała zbyt gwałtownie; chcemy, by to był stopniowy proces, który da pacjentowi szansę zmienić nawyki, popracować nad stylem życia.

Wiemy, że cześć pacjentów będzie potrzebowała takiego leczenia przewlekle, podobnie jak potrzebuje leków na nadciśnienie, cukrzycę, wysoki cholesterol. Myślę, że będą pojawiały się nowe leki na otyłość, ich ceny będą się obniżać, jednak prawda jest taka, że dziś jest to leczenie tylko dla wybranych. Nie dlatego że tylko wybrani mają wskazania do leczenia, tylko dlatego że jedynie wybrani są w stanie finansować sobie leczenie.