Szpitale powiatowe: doszliśmy do ściany. „System jest totalnie nieprzewidywalny”

O niedofinansowaniu systemu, chaosie organizacyjnym, ograniczaniu diagnostyki i braku realnej współpracy między POZ, AOS i szpitalami rozmawiamy z Waldemarem Malinowskim, prezesem Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych. Jego diagnoza jest jednoznaczna: system ochrony zdrowia znalazł się w punkcie krytycznym.

„Nie widzimy światełka w tunelu”

Anna Kopras-Fijołek: NewsMed, Wprost: Jak dziś wygląda sytuacja szpitali powiatowych?

Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych: W marcu przedstawiliśmy sześć postulatów i w naszym odczuciu nie były one przedmiotem zainteresowania Ministerstwa Zdrowia. Nie widzimy światełka w tunelu, jeżeli chodzi o system ochrony zdrowia. Ani dla szpitali powiatowych, ani dla całego systemu. Sama pani minister mówi o luce finansowej rzędu 18 miliardów złotych. To jest porażające. Tymczasem nie ma deklaracji ze strony Ministerstwa Finansów, że te pieniądze rzeczywiście się znajdą. Jeżeli mają się znaleźć, to prosimy o jasną deklarację.

Drugą sprawą są zapowiadane ruchy ograniczające finansowanie. Jeden już się wydarzył – ograniczenie finansowania diagnostyki obrazowej, czyli tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, a także badań endoskopowych. W grudniu szpitale podpisywały umowy na 2026 rok, czasem na poziomie niższym niż się spodziewały, ale słyszały jedno: te świadczenia są nielimitowane, więc wszystko zostanie zapłacone. Po czym w marcu prezes NFZ ogłasza, że jednak nie do końca, że za nadwykonania fundusz zapłaci później i jeszcze tylko częściowo.

To dla nas kompletnie niezrozumiałe. Jak w marcu można zmieniać zasady gry od początku roku? Jak można powiedzieć, że za nadwykonania w endoskopii zapłaci się w 2027 roku na poziomie 60 proc. wartości, a za diagnostykę obrazową na poziomie 50 proc? Świadczeniodawca musi przecież ponosić koszty na bieżąco. Nie może przez rok kredytować Narodowego Funduszu Zdrowia.

Ograniczanie diagnostyki to uderzenie w pacjentów

Ministerstwo tłumaczy te zmiany analizami i wykrywanymi nieprawidłowościami.

To jest bardzo niebezpieczna narracja. Po pierwsze – decyzja o badaniu należy do lekarza. To on kieruje pacjenta na określoną diagnostykę. Pracownia wykonuje badanie na podstawie skierowania. Jeśli dziś administracyjnie ogranicza się finansowanie, to de facto odbiera się lekarzowi część kompetencji. A my, jako dyrektorzy szpitali, nie będziemy wtrącać się w to, czy lekarz potrzebuje takiej czy innej ekspozycji diagnostycznej.

Jeśli ministerstwo chce porządkować zasady, to powinno najpierw opracować ścieżki terapeutyczne, a dopiero potem zmieniać finansowanie. Tymczasem najpierw wprowadzono ograniczenia, a dopiero teraz zapowiada się porządkowanie systemu.

Za chwilę podobne mechanizmy mają objąć ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. To oznacza jedno: ograniczenia w dostępności świadczeń będą narastać.

„Nie ma współpracy między POZ, AOS i szpitalem”

Co dziś najbardziej nie działa systemowo?

Nie widzimy żadnych rozsądnych propozycji organizacyjnych. Nie ma współpracy między POZ, AOS i szpitalem. Nie ma propozycji sensownego zabezpieczenia nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej. Dziś system wygląda tak, że POZ działa od poniedziałku do piątku, od 7.00 do 18.00, a potem właściwie przestaje interesować się pacjentem. Tak być nie może. Lekarz POZ powinien wiedzieć, co dzieje się z jego pacjentem w AOS-ie i w szpitalu. Dziś często wygląda to tak, że pacjent dostaje skierowanie i wraca do swojego lekarza za rok albo w ogóle nie wraca. Nie ma koordynacji między poszczególnymi zakresami świadczeń.

System jest też totalnie przeregulowany.

Pani minister mówi, że żadnego kraju nie stać na finansowanie wszystkiego. W porządku, tylko wtedy trzeba zacząć od zmiany koszyków świadczeń. Bo one są dziś przeładowane wymaganiami. To wszystko kosztuje.

Przeregulowany system po prostu kosztuje.

Jeżeli kontraktowanie świadczeń uzależnia się od kolejnych szczegółowych wymagań sprzętowych, organizacyjnych i formalnych, to nie można się dziwić, że system się dławi. Każdy ekspert to powie: trzeba zacząć od koszyków świadczeń i zmian organizacyjnych. A tym nikt się na serio nie zajmuje.

„Doszliśmy do ściany”

Wielokrotnie mówił pan, że system jest nieprzewidywalny. Co to dziś znaczy w praktyce?

To znaczy dokładnie tyle, że nikt nie wie, co będzie za miesiąc.

Jeden z kolegów podczas kongresu w Katowicach powiedział, że wchodzimy na boisko, mówimy, że gramy w piłkę nożną, a kończymy mecz rugby. I tak to właśnie wygląda.

System jest niedofinansowany, nieprzewidywalny i pozbawiony sensownych propozycji organizacyjnych. Po 26. latach funkcjonowania tego modelu doszliśmy do ściany. Być może trzeba – jak powiedziała jedna z ekspertek – wyciągnąć to, co najlepsze z tych 26 lat, i zbudować podstawy na nowo.

Naszym zdaniem potrzebna jest nowa ustawa zasadnicza o działalności leczniczej, która jasno ureguluje relacje między POZ, AOS, szpitalami powiatowymi i klinicznymi. Pacjent musi mieć wytyczoną prostą drogę w systemie. Dziś ma przed sobą tyle ustaw i rozporządzeń, że tak naprawdę nie wie, co robić dalej.

Potrzebna jest też strategia ponad podziałami – co najmniej dziesięcioletnia, nietykalna, niezależnie od tego, kto wygra wybory.

Jeżeli nie powstanie choćby dziesięć podstawowych punktów, na które wszyscy się zgodzą, ten system nigdy nie będzie odpowiadał potrzebom pacjentów.

Szpitale powiatowe to także element bezpieczeństwa państwa

Wspomina pan także o kwestii bezpieczeństwa i odporności systemu.

Tak, bo dziś rozmawiamy już nie tylko o finansach, ale też o odporności państwa. Rozproszenie szpitali powiatowych to ogromny atut. Nie wiem, jak minister obrony chce budować bezpieczeństwo kraju wyłącznie na dronach, działach i zasobach ludzkich, bez zabezpieczenia medycznego. Przecież szpitale powiatowe mają także funkcje obronne. Ministerstwo Obrony narzuca nam konkretne zadania: mamy tworzyć łóżka polowe, zaplecze do ich obsługi, brać pod uwagę mobilizację personelu medycznego. I to nie dotyczy wyłącznie scenariusza wojny. Mówimy też o wojnie hybrydowej, sabotażu, katastrofach kolejowych, dużych zdarzeniach masowych.

Jeśli wykolei się pociąg i mamy 300 rannych, to co wtedy? Pójdziemy z nimi do POZ-u? Nie. Pójdziemy do szpitala.

Żyjemy w takich czasach, że system trzeba budować również pod kątem odporności na działania wojenne, epidemiologiczne i kryzysowe. COVID powinien nas czegoś nauczyć. Przed pandemią słyszeliśmy o modelu skandynawskim, o ograniczaniu liczby szpitali i przenoszeniu wszystkiego do ambulatoryjnej opieki. Przyszedł COVID i wszystkie przychodnie się zamknęły. Szpitale zostały.

Specjaliści sami dziś przyznają, że jeśli chodzi o zabezpieczenie obronne systemu, jesteśmy bardzo na początku drogi. To zła wiadomość dla pacjentów i mieszkańców.

„Szpitalne łóżko poczeka, choroba – nie”

„Szpitalne łóżko poczeka, choroba nie” – to hasło trwającego właśnie protestu. Dlaczego właśnie takie?

Ponieważ dziś ministerstwo szuka oszczędności, a nie rozwiązań. Ograniczenie finansowania diagnostyki to nie jest reforma. To jest pozorne oszczędzanie kosztem zdrowia pacjenta.

Od lat słyszymy, że wyceny świadczeń są urealniane. Słyszałem to już w 1999 roku w czasach kas chorych i słyszę to do dziś. Tymczasem prawda jest taka, że na jednych procedurach się zarabia, a na innych traci. W szpitalach pierwszego poziomu zabezpieczenia, czyli w szpitalach powiatowych, na większości procedur się traci.

Jeżeli ktoś mówi, że łóżka stoją puste i trzeba ograniczać szpitale, to niech najpierw odpowie, po co stworzono system trzystopniowy. Miał działać tak, że pierwszy poziom zabezpiecza podstawowe potrzeby powiatu, drugi poziom bierze trudniejsze przypadki, trzeci – najbardziej skomplikowane. Tylko że tak się to nie układa. Szpitale wojewódzkie i kliniczne, które formalnie są wyżej, w praktyce też realizują świadczenia powiatowe dla swoich miast. W efekcie pacjentów bardzo trudno przekazać wyżej. Szpital powiatowy często musi długo dzwonić i szukać miejsca, żeby przekazać chorego, którego nie jest w stanie dalej leczyć. Mamy więc bałagan, a nie system.

Mówi się o tym, że duże szpitale powinny zostać, a reszta powinna ograniczyć działalność, połączyć się, bo jest ich za dużo. Tylko jeżeli duże szpitale zostają i załóżmy coś wybuchnie, coś niedobrego się wydarzy, nie daj Boże, jeżeli dron uderzy w szpital wojewódzki, w miejsce, gdzie jest zasilanie, szpital przestaje działać.

Rozproszenie takich placówek jest bardzo ważne.

Powiatowe Centrum Zdrowia to dobry pomysł

Jakie rozwiązanie widziałby pan jako realny i pilny do wykonania pierwszy krok?

Od lat mówimy o Powiatowym Centrum Zdrowia. Taki projekt proponowaliśmy już ministrowi Niedzielskiemu razem ze Związkiem Powiatów Polskich. Chodzi o bezwzględną współpracę POZ, AOS i szpitala w obrębie powiatu.

Nie może być tak, że POZ kieruje badania, gdzie chce, później pacjent przychodzi do nocnej i świątecznej pomocy w szpitalu, a szpital nie widzi tych badań. Jeśli POZ współpracowałby diagnostycznie ze szpitalem, lekarz w szpitalu po wpisaniu numeru PESEL widziałby komplet wyników. Mówimy o tym od czterech lat. Bez skutku.

Dziś mamy cztery zakresy, które współpracują albo i nie współpracują.

Mówimy, że mamy za mało lekarzy, ale okazuje się, że wskaźnik jest prawie taki sam jak w Unii Europejskiej. O co w takim razie chodzi?

O to, że po pierwsze stworzyliśmy w systemie cztery grupy lekarzy. Są lekarze, którzy zabezpieczają POZ i nie uczestniczą w żadnych innych zadaniach. Nie uczestniczą w nocnej i świątecznej, bo są tak obłożeni, zarobieni. Druga grupa to jest AOS i ta grupa się w jakiejś mierze przenika z grupą lekarzy, którzy pracują w szpitalach. Mamy lekarzy, którzy pracują w szpitalach i mamy czwartą grupę, która zabezpiecza nocną i świąteczną, bo lekarze ze szpitali są na dyżurach i nie chcą tego robić. Więc to jest po prostu systemowo absurdalne rozwiązanie.

Za dużo specjalizacji, za mało szerokiego spojrzenia

Mówi pan też o konieczności zmian w systemie kształcenia lekarzy.

Tak, bo doszliśmy do przesady. Specjalizacji jest za dużo, lekarze są zbyt wąsko profilowani, a system traci elastyczność. Mamy 86 specjalizacji w każdej dziedzinie. To jest 86 lobbystów w swojej dziedzinie (mówię tylko o specjalizacjach lekarskich). W sumie jest ponad 100. Proszę sobie wyobrazić – 86 specjalistów wojewódzkich razy 16 województw i 86 krajowych, razem – 1200 osób. I w końcu jest tak – jak mówią pacjenci, że jak się zgłoszą do lekarza z lewą ręką, to ortopeda mówi – dzisiaj jest specjalista od prawej ręki, ale jutro będzie od lewej, pan się zgłosi jutro. Doszliśmy do paranoi. Kiedyś takie rzeczy załatwiał chirurg. Nie może tak wyglądać system.

Powinniśmy mieć nie 86 specjalizacji, tylko 30, bardziej uniwersalnych.

Wielu starszych lekarzy mówi to samo: najpierw solidna interna albo chirurgia, dopiero później szczegółowe specjalizacje. Kiedyś po internie robiło się kardiologię, pulmonologię i inne dziedziny. Dzięki temu lekarz patrzył szerzej.

Gdyby tak było, to w czasie pandemii COVID-19 nie byłoby problemu z zabezpieczeniem lekarzy. A tak przychodził np. kardiolog i mówił, że on nie zna się na płucach. Kiedyś by się znał, bo musiał zrobić internę.

To samo dotyczy chirurgii. Kiedyś chirurg powiatowy robił znacznie więcej niż dziś. Umiał zaopatrzyć złamanie, założyć gips, odbarczyć krwiaka, a potem dopiero przekazywało się pacjenta dalej. Czasem naprawdę lepiej wrócić do pewnych starych zasad niż dalej brnąć w rozproszenie i przesadną specjalizację.

„Nie chcemy dbać o chorobę, tylko o zdrowie”

Zwraca pan także uwagę na kolejną ważną kwestię – opiekę długoterminową i politykę senioralną...

Państwo musi odpowiedzieć sobie na pytanie, czy chce dbać o zdrowie pacjentów, tak aby wracali do pracy, płacili podatki i składki, czy chce tylko zarządzać ich chorobą.

Dziś słyszymy, że sukcesem jest tworzenie kolejnych łóżek ZOL-owskich. Tylko czy naprawdę ktoś chciałby spędzić starość na łóżku w ZOL-u, bez możliwości spaceru, bez parku, bez ruchu, patrząc w sufit? Ja nie. I szczerze mówiąc, nie uważam tego za sukces.

To jest góra Narayama – opisywana przez Japończyków. Starszych, schorowanych ludzi wynosiło się tam, żeby zginęli śmiercią głodową... To nie jest sukces. Tworzymy łóżka, gdzie ludzie będą leżeć i poruszać się w obrębie oddziałów. Ja bym się nie chciał tam znaleźć. Jeśli szpital nie ma przestrzeni, ogrodu, miejsca do spaceru, to ci ludzie są po prostu zamknięci. To nie jest polityka senioralna. To jest uwłaczające. Znacznie bardziej sensowne byłyby domy opieki, domy starości, jakkolwiek to nazwać – miejsca, gdzie człowiek ma pokój, może wyjść, poruszać się, żyć. A nie tylko leżeć na sali dwuosobowej z opieką na zasadzie „pampers i dziękuję za uwagę”.

„System stał się salą eksperymentalną”

To, co obserwujemy, wygląda jak sala eksperymentalna, w której można testować rozwiązania bez myślenia o konsekwencjach dla konkretnego człowieka...

Niestety, tak często działa polityka. W ochronie zdrowia nie da się wszystkiego wywracać co dwa, trzy lata. Bo skutki tych zmian ponosi pacjent. I właśnie dlatego dziś mówimy tak głośno: szpitalne łóżko może poczekać, choroba – nie.