Agresywny chłoniak. Prof. Jamroziak: Pierwsze leczenie decyduje o rokowaniu

Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Na niedawno zakończonym kongresie Europejskiego Towarzystwa Hematologicznego jednym z ważnych poruszanych tematów był chłoniak z komórek płaszcza, o którym mówi się dość rzadko. Co to za nowotwór?

Prof. Krzysztof Jamroziak, Klinika Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego: Chłoniak z komórek płaszcza jest stosunkowo rzadkim nowotworem układu chłonnego, stanowi 5-8 proc. zachorowań na wszystkie chłoniaki nieziarnicze. W Polsce rocznie jest ok. 300 nowych rozpoznań tego nowotworu. Najczęściej chorują mężczyźni, zwykle starsi. Średni wiek rozpoznania to ok. 70 lat. Oznacza to, że połowa pacjentów ma powyżej 70 lat, druga połowa – też często jest w piątej lub szóstej dekadzie życia.

To choroba, która rozwija się szybko, agresywnie?

Chłoniak z komórek płaszcza jest zaliczany do chłoniaków agresywnych, aczkolwiek – jeśli chodzi o sam przebieg – to znajduje się pośrodku, pomiędzy chłoniakami indolentnymi, czyli rozwijającymi się powoli, a chłoniakami rozwijającymi się szybko. U większości pacjentów przebieg choroby jest jednak agresywny i konieczne jest pilne włączenie leczenia.

Na dziś nie potrafimy wyleczyć chłoniaka z komórek płaszcza; po okresie remisji następuje nawrót choroby. Dlatego staramy się podawać zawsze taką terapię, która pozwala na osiągnięcie jak najdłuższej remisji (okresu bez objawów choroby). Wiemy, że najdłuższą remisję uzyskujemy po pierwszym leczeniu, dlatego zależy nam, żeby było ono jak najskuteczniejsze, a okres remisji – jak najdłuższy.

Chłoniak z komórek płaszcza: zasada złotego strzału

W onkologii bardzo często mówi się o zasadzie tzw. złotego strzału, czyli o tym, żeby najskuteczniejsze leczenie podać już na początku. Ta zasada sprawdza się także w chłoniaku z komórek płaszcza?

Dokładnie tak; ta zasada sprawdza się w zasadzie we wszystkich nowotworach. Niektórych pacjentów onkologicznych możemy wyleczyć już w pierwszej linii. W przypadku innych, jak właśnie chłoniaka z komórek płaszcza, optymalne leczenie w pierwszej linii pozwala na osiągnięcie najdłuższego czasu pierwszej remisji przeżycia, co często również przekłada się na dłuższy czas życia.

Jak wygląda obecnie optymalne leczenie chorych z chłoniakiem z komórek płaszcza w pierwszej linii? Czy pacjenci w Polsce mają dziś już dostęp do leczenia, które daje im szansę na najdłuższą remisję – w kontekście doniesień, o których mówiono podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Hematologicznego?

Przez wiele lat w pierwszej linii terapii pacjentów z chłoniakiem z komórek płaszcza standardem pozostawała niezmiennie klasyczna immunochemioterapia – połączenie chemioterapii z przeciwciałem anty-CD20 (rytuksymabem).

W ostatnich latach intensywane badania kliniczne przyniosły jednak istotny przełom. Polega on na wprowadzeniu do pierwszej linii leczenia inhibitorów kinazy Brutona (BTK). U młodszych pacjentów zastosowanie znalazł ibrutynib, czyli lek pierwszej generacji. Z kolei dla osób starszych przeznaczony jest akalabrutynib – inhibitor BTK drugiej generacji, zarejestrowany na podstawie wyników badania ECHO. Cząsteczki drugiej generacji (akalabrutynib, zanubrutynib), cechują się bardzo wysoką skutecznością, a przy tym są bezpieczniejsze dla pacjentów pod względem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych niż starszy ibrutynib.

Niestety w Polsce ani ibrutynib, ani akalabrutynib nie są jeszcze refundowane w programie lekowym w pierwszej linii leczenia (ibrutynib jest udostępniony od drugiej linii). Ponieważ to właśnie początkowy etap terapii jest najważniejszy dla rokowań chorych, środowisko medyczne i pacjenci z nadzieją oczekują na pozytywne decyzje refundacyjne Ministerstwa Zdrowia.

Ministerstwo Zdrowia również coraz częściej mówi o tym, jak ważne są skuteczne terapie w pierwszej linii, zapobiegające nawrotom. Wspomniał Pan o badaniu ECHO dotyczącym pacjentów starszych. Co to badanie wykazało?

W badaniu ECHO stosowano akalabrutynib w grupie pacjentów starszych: dodano go do klasycznego schematu bendamustyna z rytuksymabem. W badaniu uczestniczyło około 600 pacjentów – połowa z nich otrzymywała samą immunochemioterapię, a druga połowa – immunochemioterapię z dodatkiem akalabrutynibu. Wykazano, że w grupie pacjentów, u których dodatkowo zastosowano akalabrutunib, udało się wydłużyć czas remisji z niespełna 50 do 67 miesięcy.

Zysk kliniczny wynoszący 17 miesięcy wolnych od nawrotu choroby to dla tej grupy chorych ogromny krok naprzód.

Choć nie dysponujemy jeszcze wynikami potwierdzającymi wpływ akalabrutynibu na czas całkowitego przeżycia, uzyskana korzyść kliniczna jest bezdyskusyjna.

Bezpieczeństwo stosowania terapii trójlekowej a ryzyko infekcji

Na ostatnim kongresie Europejskiego Towarzystwa Hematologicznego były też prezentowane bardzo ciekawe doniesienie z badania ECHO, które dotyczyło analizy profilu powikłań infekcyjnych. Wcześniej wydawało się, że dodatnie akalabrutynibu zwiększa ryzyko powikłań infekcyjnych; i nie byłoby to niczym dziwnym, ponieważ trzy leki zawsze będą bardziej toksyczne niż dwa. Wcześniejsze doniesienia wskazywały wyższe ryzyko infekcji, jednak warto pamiętać, że badanie to prowadzono w okresie pandemii COVID-19, kiedy ogólna podatność pacjentów hematologicznych na zakażenia była bardzo wysoka.

Badania prezentowane podczas tegorocznego kongresu wykazały, że dodanie akalabrutynibu nie zwiększało ryzyka zakażeń w fazie indukcji w porównaniu z samą chemioterapią. Wyższe wskaźniki infekcji obserwowane w późniejszych fazach leczenia były przede wszystkim powodowane przez zakażenia COVID-19 podczas pandemii. Dane te jednoznacznie potwierdzają, że dołączenie akalabrutynibu do bendamustyny i rytuksymabu cechuje się korzystnym i w pełni akceptowalnym profilem bezpieczeństwa.

Na szczęście pandemię mamy już za sobą, a wydłużony czas do progresji jest bezdyskusyjnym korzystnym efektem tej kombinacji leków.

Środowisko medyczne ma nadzieję, że to nowoczesne leczenie będzie wkrótce w pełni refundowane w Polsce. Oczywiście proces kwalifikacji pacjentów będzie wymagał dużej ostrożności, ponieważ schemat trójlekowy z pewnością nie sprawdzi się u każdego chorego.

Jeśli pacjent będzie miał czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych, jak np. wywiad częstych lub ciężkich infekcji, cukrzycę, zespół kruchości lub inne, to być może lepszy dla niego będzie schemat dwulekowy, czyli bendamustyna z rytuksymabem. Niemniej jednak, dla znacznej części starszych chorych leczenie trójlekowe będzie stanowiło ogromną szansę na dłuższą remisję, dlatego tak bardzo czekamy na jego dostępność.

Bardzo korzystne były również wyniki badań ibrutynibu w grupie pacjentów młodszych. W badaniu TRIANGLE podawano ten lek zarówno pacjentom poddawanym przeszczepieniu szpiku, jak tym, którzy nie mieli wykonanego przeszczepienia. W obu grupach wykazano redukcję ryzyka nawrotu i przedłużenie czasu całkowitego przeżycia. Nie tylko okazało się, że dodanie ibrutynibu powoduje wydłużenie czasu całkowitego przeżycia, ale też że przeszczepienie szpiku nie jest konieczne.

Lista TOP 10 Hemato a dostępność do leczenia w Polsce

Wracając do akalabrutynibu: to ważna niezaspokojona potrzeba pacjentów, stąd obecność tej terapii wysoko na liście TOP 10 Hemato 2026, bo na trzecim miejscu?

W ciągu ostatnich lat bardzo zbliżyliśmy się do dobrego poziomu europejskiego pod kątem dostępu do nowych terapii hematoonkologicznych.

Lista TOP 10 jest listą największych potrzeb terapeutycznych i wciąż ewoluuje, gdyż wnioski refundacyjne do tej pory dość szybko realizowane. Pozwala to z optymizmem patrzeć w przyszłość i mieć nadzieję, że już wkrótce będziemy mogli standardowo stosować u wielu starszych chorych skuteczny schemat trójlekowy, łączący bendamustynę, rytuksymab oraz akalabrutynib.