Prof. Prejbisz: Tkanka tłuszczowa brzuszna jest jak nowotwór. Niszczy cały organizm

• W Polsce otyłość brzuszna występuje częściej niż otyłość wynikająca z BMI. Otyłość brzuszna to bardziej niebezpieczny rodzaj otyłości. Prowadzi do szeregu chorób kardiologicznych, m.in. do nadciśnienia tętniczego, miażdżycy. Powoduje również włóknienie mięśnia sercowego.
• Skuteczne leczenie otyłości obniża ciśnienie tętnicze, zmniejsza ryzyko zawału serca czy udaru mózgu. Są dowody, że włączanie leków z grupy analogów GLP1, podwójnych analogów (GLP-1, GIP), a także leczenie chirurgiczne obniża ryzyko sercowo-naczyniowe i poprawia rokowanie pacjenta.
• Chorobę trzeba leczyć, a pacjentowi wyznaczać jasne cele, możliwe do realizacji – podkreśla prof. Aleksander Prejbisz.

Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Ponad połowa dorosłych Polaków ma nadwagę i otyłość. Jakim problemem dla kardiologa jest choroba otyłościowa? Czy kardiolodzy rozpoznają ją i wpisują do dokumentacji medycznej?

Prof. Aleksandrer Prejbisz, kierownik Centrum Prewencji i Epidemiologii Chorób Układu Krążenia Narodowego Instytutu Kardiologii: Oczywiście, kardiolodzy zauważają otyłość u pacjentów i doskonale wiedzą, że jest to czynnik ryzyka chorób układu krążeniowego. Nie zgadzałem się ze stwierdzeniem, że nie zauważaliśmy tej choroby, natomiast byliśmy bezradni w postępowaniu z nią. Cały czas mamy małą świadomość, jak postępować z tą chorobą, są jednak dowody mówiące, że jej leczenie poprawia wiele parametrów kardiologicznych. Coraz więcej kardiologów świetnie zdaje sobie z tego sprawę. Są to nie tylko kardiolodzy pracujący na co dzień w AOS, ale również lekarze zabiegowi, np. wykonujący ablacje zaburzeń rytmu serca, którzy widzą, że lepsze wyniki uzyskuje się, jeżeli pacjent zmniejszy masę ciała. Skuteczność zabiegu ablacji jest wówczas większa.

Wielokrotnie przeprowadzaliśmy rozmowy z pacjentami na temat konieczności zmniejszenia masy ciała przed i po zabiegach kardiologicznych. Brakuje jednak świadomości, że leczenie choroby otyłościowej nie polega na tym, że damy lek. Stosowanie farmakoterapii bardzo pomaga zmienić styl życia, ale bez zmiany stylu życia leczenie się nie uda.

Otyłość powoduje ponad 200 powikłań. Jakie są najczęściej widziane w gabinecie kardiologa?

Choroba otyłościowa powoduje szereg powikłań kardiologicznych. Przykładem jest nadciśnienie tętnicze. Zawsze mówiliśmy, że pacjent z chorobą otyłościową jest pacjentem z trudnym w kontroli nadciśnieniem tętniczym. Wynika to z faktu, że konieczne jest leczenie wieloma grupami leków, ponieważ powstanie nadciśnienia tętniczego w przebiegu choroby otyłościowej ma wiele przyczyn.

Dlatego stosowanie jednego bądź dwóch leków nie jest skuteczne. Konieczna jest kontrola układu renina-angiotensyna, więc pacjent musi dostać lek hamujący ten układ. Często nie wystarcza inhibitor konwertazy, pacjenci muszą stosować również lek hamujący antagonizm aldosteronu, bo ten hormon odgrywa bardzo ważną rolę w przebiegu nadciśnienia tętniczego u osób z otyłością. W przebiegu choroby otyłościowej dochodzi do zwiększenia aktywności układu współczulnego, dlatego istotne jest również stosowanie betaadrenolityków. Często jest to nadciśnienie tętnicze sodowrażliwe ze zwiększeniem wolemii, a więc należy zastosować adekwatne leczenie diuretykami.

Choroba otyłościowa ma wiele mechanizmów powodujących wzrost ciśnienia tętniczego. Jej leczenie „odwraca” problem nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie znika. Dotyczy to zarówno farmakoterapii, jak chirurgii bariatrycznej, gdzie uzyskujemy największe zmniejszenie masy ciała. Są badania pokazujące, że pacjenci z trudnym w kontroli nadciśnieniem po operacji bariatrycznej mogą odstawić kilka lub nawet wszystkie stosowane leki hipotensyjne.

Mamy jasną zależność przyczynowo-skutkową: wzrost masy ciała powoduje wzrost ciśnienia tętniczego, a zmniejszenie masy ciała – obniża ciśnienie tętnicze. Badania pokazują, że leczenie (farmakologiczne, chirurgiczne) choroby otyłościowej powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego niezależnie od wartości wyjściowych. Osoby z prawidłowym ciśnieniem, w wyniku leczenia choroby otyłościowej mają jeszcze niższe ciśnienie. To jasno pokazuje, jak kilogramy przekładają się na ciśnienie tętnicze.

Pacjent z chorobą otyłościową choruje kardiologicznie inaczej niż osoba z prawidłową masą ciała?

Inaczej i trudniej, ponieważ choroba otyłościowa jest nie tylko czynnikiem rozwoju chorób kardiologicznych, ale także pogarsza ich przebieg. Nie możemy również zapominać o podstawowym problemie, jakim jest konieczność noszenia większej liczby kilogramów. To duże obciążenie dla organizmu.

Choroba otyłościowa to nie tylko kwestia nadmiaru kilogramów ale też tego, że tkanka tłuszczowa produkuje szereg niekorzystnych czynników. Co ta wiedza zmienia w myśleniu kardiologa?

Odchodzimy od myślenia BMI-centrycznego na rzecz myślenia o dystrybucji tkanki tłuszczowej.

Niestety, w Polsce mamy częściej do czynienia z otyłością brzuszną niż otyłością liczoną w BMI. To gorszy czynnik rokowniczy, ponieważ parametry związane z obwodem pasa (obwód pasa, współczynnik talia-biodra i współczynnik talia-wzrost) lepiej pokazują, jak wygląda dystrybucja tkanki tłuszczowej. To bardzo niebezpieczne, ponieważ ktoś może mieć nadwagę, czyli mieści się w prawidłowym BMI, ale ma już otyłość brzuszną, czyli w obrębie jamy brzusznej ma nagromadzenie aktywnej hormonalnie tkanki tłuszczowej.

Tkanka tłuszczowa brzuszna to nie jest „ozdoba”, tylko aktywna tkanka. Można ją porównać do nowotworu, który jest i krok po kroku niszczy organizm. Z kardiologicznego punktu widzenia niebezpieczna jest też tkanka tłuszczowa, która pojawia się wzdłuż naczyń krwionośnych, wokół mięśnia sercowego, gdyż aktywność hormonalna związana z tkanką tłuszczową bezpośrednio uszkadza mięsień sercowy i tętnice wieńcowe.

W tętnicach będzie postępowała miażdżyca: dysfunkcyjna tkanka tłuszczowa oznacza stan zapalny, czyli są obecne cytokiny prozapalne. Zachodzi również włóknienie mięśnia sercowego. Stąd prosta zależność między występowaniem choroby otyłościowej a migotaniem przedsionków: to efekt niszczycielskiego wpływu tkanki tłuszczowej na samą kompozycję miocardium. Dochodzi do zwłóknienia, które jest przyczyną zaburzenia rytmu serca.

Chorobę otyłościową trzeba leczyć jak najszybciej, nie czekając na powikłania sercowo-naczyniowe?

To dotyczy wszystkich chorób i wszystkich czynników ryzyka, co pokazują dane epidemiologiczne. Najważniejszym elementem ryzyka nie jest poziom ryzyka, ale tzw. pole powierzchni pod krzywą czyli, uproszczając, poziom czynnika pomnożony przez czas narażenia na niego. Dotyczy to cholesterolu LDL, wysokości ciśnienia tętniczego, glikemii i masy ciała. To jak kula śniegowa: jeżeli w pewnym momencie ją rozbijemy, to się nic nie dzieje. Ale jeśli pozwolimy jej rosnąć, to spowoduje lawinę. W wydanych w 2022 roku wytycznych zespołu metabolicznego zaznaczyliśmy, że istotną choroby otyłościowej jest symptomatyczne narastanie – z każdym rokiem postęp konsekwencji jest coraz większy. Dlatego ważne jest szybkie działanie.

Czy kardiolog powinien inicjować z pacjentem rozmowę na temat otyłości? Jak o niej mówić? Nadal wiele osób postrzega otyłość w kategoriach estetycznych, i pewnie stąd tak trudna jest ta rozmowa z pacjentem?

Myślę, że to lekarze obawiają się rozmawiać. Przywołam badania dotyczące innego problemu, o którym nauczyliśmy się rozmawiać z pacjentami, czyli zaburzeń erekcji. Kiedyś też była dyskusja, jak rozmawiać o tym z pacjentem. Przeprowadzono badania, z których wynikało, że to lekarz bał się rozmawiać z pacjentem, a nie pacjent z lekarzem. Podobnie – jak sądzę – jest w przypadku otyłości. Jest jeszcze kwestia braku czasu kardiologa na taką rozmowę, natomiast nie musi to być rola lekarza. Wytyczne ESC dotyczące leczenia każdej choroby mówią o leczeniu zespołowym, w którym biorą udział fizjoterapeuci, pielęgniarki, farmaceuci, dietetycy. Prowadząc poradnię kardiometaboliczną w Narodowym Instytucie Kardiologii, mam unikalny układ, że pacjenci z chorobą otyłościową, którzy są pod naszą opieką, mają równolegle zapewnioną poradę dietetyczną. Niestety obecnie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej tylko w diabetologii i w opiece koordynowanej jest możliwość finansowania porad dietetycznych. Uwzględniając ograniczenia opieki kardiologicznej, należy mówić pacjentom o dostępności konsultacji dietetycznych w ramach opieki koordynowanej dla chorób kardiologicznych w POZ.

Rozmowa w gabinecie kardiologa powinna dotyczyć korzyści kardiologicznych z leczenia choroby otyłościowej. Niestety, u części lekarzy nadal pokutuje przekonanie, że choroba otyłościowa to prosty wynik równania: „podaż przewyższa popyt”. Tak nie jest.

Generalnie, jeśli chodzi o otyłość, to mamy dwie przeciwstawne tendencje. Jedna mówi, że wszystkiemu jest winien pacjent, który za dużo je. Drugie podejście jest takie, że pacjent nie jest niczemu winien, bo ma taki metabolizm i wrodzony poziom hormonów inkretynowych, że musi rozwinąć chorobę otyłościową. Wydaje mi się, że prawda leży pośrodku. Musimy połączyć te koncepcje i zastanowić się, jakie czynniki spowodowały, że u pacjenta rozwinęła się choroba otyłościowa, a następnie należy je uwzględnić w leczeniu.

Lecząc chorobę otyłościową, jednocześnie leczy się powikłania…

Skuteczne leczenie obniża ciśnienie tętnicze, ale też zmniejsza ryzyko zawału serca czy udaru mózgu. Są dowody, że włączanie leków z grupy analogów GLP1, podwójnych analogów (GLP-1, GIP), a także leczenie chirurgiczne poprawia rokowanie pacjenta. To realne obniżanie ryzyka sercowo-naczyniowego.

Warto o tym pacjentowi mówić, ale też wyznaczać mu proste cele. Nie oczekiwać, że on schudnie 10 kg do następnej wizyty, tylko wspólnie z nim znaleźć motywację. Jedna z moich pacjentek mówiła, że dla niej niesamowite było to, jak po raz pierwszy w sklepie odzieżowym mogła poprosić o ubranie o rozmiar mniejsze.

Ponadto każdy pacjent, który zmniejsza masę ciała, mówi, że lepiej się czuje. Nie zdajemy sobie sprawy (myślę, że pacjenci również), jak te nadmierne kilogramy obniżają jakość życia. Motywacja jest dużo większa, gdy widzą, o ile więcej rzeczy mogą zrobić. Utwierdza ich to w przekonaniu, że nie chcą wrócić do poprzedniego stanu. My widzimy, że mają lepszą kontrolę ciśnienia, lepszą kontrolę glikemii. Ale dla nich najważniejsza jest poprawa jakości życia.

Kto powinien leczyć chorobę otyłościową?

Niezależnie od specjalizacji – czy to będzie kardiolog, hipertensjolog, diabetolog, endokrynolog, lekarz rodzinny czy internista – wszyscy powinniśmy leczyć cztery główne czynniki ryzyka (chorobę otyłościową, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe i glikęmię). Obecnie wysoki poziom cukru leczy diabetolog, nadciśnienie – kardiolog, a pacjent często dostaje sprzeczne komunikaty. Oczywiście przy dominującym czynniku ryzyka powinna dominować ta specjalizacja, ale z drugiej strony każdy specjalista powinien umieć postępować z tymi czterema głównymi czynnikami ryzyka. Każdy lekarz powinien sobie uświadomić, jak ważne jest leczenie choroby otyłościowej.

Wspomniał Pan, że lepsze wyniki ablacji w przypadku migotania przedsionków osiągają pacjenci, którzy zmniejszą masę ciała. Tylko jak to zrobić? Wciąż zdarza się, że słyszą radę: „Proszę schudnąć 10 kilogramów, mniej jeść i więcej się ruszać”.

Pacjenci często oczekują od nas gotowych odpowiedzi: „Ile będę stosować leczenie”, „Jakie są efekty”. Ja często odpowiadam: „nie wiem”. Wszyscy uczymy się leczenia choroby otyłościowej: jak zwiększać dawkę, który lek dobrać.

Leków będzie coraz więcej, a ich dostępność będzie rosła. Wiedzę zdobywamy poprzez stosowanie tych leków, oczywiście zgodnie z wytycznymi. W wielu badaniach widać jednak, że nie będzie to leczenie krótkotrwałe. Brak efektów u pacjenta może wynikać np. z przerywania leczenia. Dlatego ważna jest rozmowa z pacjentem. Nie wystarczy kilkuminutowa wizyta. Leczenie choroby otyłościowej musi być prowadzone pod nadzorem, zwłaszcza w przypadku sporego obciążenia kardiologicznego musimy kontrolować, jaki jest spadek masy ciała, czy pacjent zmniejsza masę ciała w wyniku redukcji tkanki tłuszczowej czy tkanki mięśniowej. Istotne jest, aby zbyt szybkie leczenie choroby otyłościowej nie doprowadziło do sarkopenii, powstania zespołu kruchości.

Zdaję sobie sprawę, że leczenie choroby otyłościowej wyrasta ponad istniejący system opieki zdrowotnej. Zwłaszcza w pierwszym roku leczenia konieczne są częstsze wizyty, dodatkowe porady dietetyczne.

Czym się kierować przy wyborze leczenia dla pacjentów?

Obecnie mamy trzy leki podawane podskórnie i jeden doustnie. Najczęściej stosujemy jeden z dwóch preparatów (analog GLP-1 lub podwójny analog: GLP-1 i GIP).

Leczenie farmakologiczne to nie wszystko? Aktywność fizyczna jest niezbędna?

To nieodzowny fragment leczenia. Oczywiście, jeśli zdecydujemy się na leczenie farmakologiczne, to musimy pamiętać o odpowiedniej podaży białka w diecie, aby nie doprowadzać do sarkopenii, a także przypomnieć pacjentowi, aby wykonywał ćwiczenia siłowe, a nie tylko aerobowe.

Zachowanie mięśni to nie tylko białko w diecie, ale również ćwiczenia. Pacjent powinien poszukać takiej aktywności fizycznej którą będzie kontynuować przez cały rok. Często mówię pacjentom, aby pomyśleli o zapisaniu się na zajęcia grupowe, ponieważ to bardziej motywuje. Do niedawna osoby z chorobą otyłościową krępowały się chodzić na siłownię czy do innych obiektów sportowych. Teraz to się zmieniło. W wielu siłowniach widać pacjentów z chorobą otyłościową, którzy przychodzą, ćwiczą. Motywacja do aktywności jest bardzo ważna.