Bisfosfoniany a przerzuty do kości. Jak zapobiegać?

Rak piersi, płuc czy gruczołu krokowego to nowotwory obarczone wysokim ryzykiem przerzutów do kości. Czy można zapobiegać tym przerzutom i ich konsekwencjom?

Rak piersi i gruczołu krokowego to wiodące nowotwory lite w obszarze onkologii i niestety w chorobie przerzutowej blisko 70 proc. pacjentów ma lokalizację kostną. Konsekwencją przerzutów do kośćca są tzw. incydenty kostne, m.in. patologiczne złamania z następowym uciskiem na struktury nerwowe. Do incydentów kostnych zaliczamy także stany, gdy potrzebna jest pilna radioterapia o działaniu przeciwbólowym, jak również interwencje neurochirurgiczne czy ortopedyczne. Dyskomfort spowodowany zmianami przerzutowymi do kośćca może pojawić się szybko i jest dużym problemem.

Warto zaznaczyć, że istnieją bardzo skuteczne instrumenty, które możemy stosować, żeby zapobiegać incydentom kostnym. Mam na myśli leki – modulatory przebudowy kostnej, do których należą bisfosfoniany oraz denosumab.

Kiedy należy włączyć leczenie zapobiegające pierwszym i kolejnym incydentom kostnym w przypadku zdiagnozowania przerzutów do kości?

Jako klinicyści powinniśmy pamiętać, że leczenie choroby zasadniczej i zapobieganie incydentom kostnym powinno być włączane równolegle, tzn. od początku rozpoczęcia terapii. Takie zalecenia zostały przyjęte w 2020 r. zarówno przez Europejskie Towarzystwo Onkologiczne (ESMO – European Society for Medical Oncology), jak i Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej. Oczywiście mamy do czynienia z różnymi sytuacjami klinicznymi i nie zawsze możemy włączyć jednocześnie obie metody terapeutyczne. Stan ogólny pacjenta, w tym np. niewydolność nerek, ogranicza zastosowanie niektórych leków związanych z leczeniem przerzutów do kośćca.

Bisfosfoniany to duża grupa leków, podawana głównie w formie dożylnej od blisko 15 lat w onkologii. Denosumab, podawany w iniekcjach podskórnych, jest przeciwciałem monoklonalnym, należącym do terapii celowanej, precyzyjnie blokujących punkty stymulacji na komórkach kostnych. Cykle podawania wiążą się ściśle z metabolizmem obu leków. Bisfosfoniany są zbliżone w budowie do struktur naszego kośćca (pirofosforanów) i na stałe się w niego wbudowują. Denosumab nie wiąże się z żadną strukturą w organizmie i w przeciwieństwie do bisfosfonianów nie jest metabolizowany w nerkach.

Wiadomo, że już sama chemioterapia może pogłębiać niewydolność nerek, a jej zastosowanie w wielu przypadkach jest nieodzowne. W takiej sytuacji terapia towarzysząca przeznaczona do leczenia kośćca powinna być dostosowana do konkretnego pacjenta. Dla chorych, u których mamy problem z wydolnością nerek, bezpieczny jest więc denosumab.

Leczenie osób z przerzutami do kości w guzach litych poprawia znacząco jakość życia, w przypadku niektórych leków nawet wydłuża przeżycie całkowite (rak płuca), odracza w czasie moment wystąpienia pierwszego i kolejnych incydentów kostnych (rak piersi, rak gruczołu krokowego), zmniejsza zapotrzebowania na silne opioidy. Co medycyna ma do zaoferowania polskim pacjentom?

Trzeba pamiętać o tym, że zmianom przerzutowym do kośćca towarzyszy często silny ból, który wymaga stosowania mocnych leków opioidowych. Kiedy ból narasta, pacjent potrzebuje dodatkowych wizyt i bywa, że ustalenie odpowiedniej dawki leku trwa tygodniami. Pacjent z tego powodu może wymagać pobytu w szpitalu. To dodatkowe utrudnienie dla chorego i dodatkowe koszty dla płatnika. Przy powikłaniach kostnych konieczne bywają również interwencje chirurgiczne, a te procedury są szczególnie kosztowne. Wskutek powikłań kostnych grozić może kompresja rdzenia, niedowład kończyn dolnych i kompletna dysfunkcja. Za powikłaniami kostnymi ciągnie się więc wiele kosztów, w tym rehabilitacji, dodatkowej opieki, niemożności powrotu do pracy, ograniczenia funkcjonowania społecznego.

Jeśli więc dzięki lekom, o których mówimy, jesteśmy w stanie zapobiec tym poważnym powikłaniom lub odroczyć je w czasie, to jest to najkorzystniejsze rozwiązanie zarówno dla pacjentów, lekarzy, jak i dla systemu opieki zdrowotnej.

Silny ból to jeden z najczęściej wymienianych objawów przerzutów do kości. Jak obecnie wygląda leczenie bólu pacjentów onkologicznych?

Tak jak wspomniałam, gdyby włączyć u pacjenta leczenie zapobiegające incydentom kostnym, często można by uniknąć konieczności stosowania opioidów lub znacząco opóźnić ten moment. Modulatory przebudowy kostnej, jak sama nazwa wskazuje, wpływają na regenerację i odbudowę kości. Wielu onkologów jest świadkiem tego, kiedy ich pacjenci dzięki odpowiedniemu leczeniu kostnemu wracali do pełnej aktywności i sprawności.

Obecnie niestosowanie takich metod terapii jest więc, mówiąc eufemistycznie, poważnym zaniedbaniem. Mamy narzędzia, które są sprawdzone i dobrze działają, więc należy z nich korzystać. Wielu naszych chorych to osoby młode, 40-, 50-letnie, aktywne zawodowo. Dzięki prawidłowemu leczeniu nie dopuszczamy u nich do powikłań, w tym bólu, dodatkowych hospitalizacji. Mogą wrócić do pełnej sprawności, do życia, do pracy.

Czy pacjenci powinni mieć wybór między leczeniem dożylnym, a podskórnym – jeśli oczywiście inne aspekty są porównywalne bądź korzystniejsze?

Forma podania leku nabrała jeszcze większego znaczenia, od kiedy pojawiła się pandemia. Na całym świecie dąży się do tego, by pacjenci rzadziej przychodzili do szpitala i krócej w nim przebywali. Każda wizyta może wiązać się z ryzykiem zakażenia różnymi patogenami, w tym wirusem SARS-CoV-2. Denosumab jest wygodniejszy do podania i bezpieczniejszy od bisfosfonianów. Można go przyjmować ambulatoryjnie. Wszystko musi być jednak dostosowane do sytuacji klinicznej danego chorego i tego wyboru merytorycznie powinien dokonywać lekarz. Oczywiście sytuacja, w której znajduje się pacjent, jest równie ważna. Wielu naszych chorych porusza się na wózkach i wymaga całej logistyki ze strony otoczenia, aby mogli oni rytmicznie przyjmować terapię dożylną w szpitalu. Co więcej, dla samego chorego jest to również wysiłek i dodatkowe cierpienie. My jako klinicyści w doborze terapii powinnyśmy mieć możliwość uwzględnienia również takich sytuacji.

Oba leki – denosumab i bisfosfoniany – są zarejestrowane w omawianych wskazaniach od lat i powinny być w równy sposób dostępne. Niestety denosumab nie jest w Polsce refundowany, a to ogranicza możliwość leczenia wielu naszych pacjentów z przerzutami do kośćca. Forma częściowego finansowania leku przez producenta w związku z pandemią nieznacznie poprawiła tą dostępność. Jednak kwota kilkuset złotych miesięcznej terapii jest wciąż dla większości chorych barierą nie do przekroczenia.

Ostatnio pojawiły się informacje, że toczą się rozmowy na temat możliwości wpisania denosumabu na listę refundacyjną już jesienią tego roku. My, lekarze, jak i nasi pacjenci na tę pozytywną decyzję bardzo czekamy.

Powikłania kostne (SRE – skeletal-related events)

Często występują u pacjentów z guzami litymi i nieleczonymi przerzutami do kości, m.in. u:

• 64 proc. pacjentów z rakiem piersi
• 49 proc. pacjentów z opornym na hormonoterapię rakiem gruczołu krokowego
• 46 proc. pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP) lub innymi nowotworami litymi.

35 proc. pacjentów doświadcza powikłań kostnych w ciągu trzech miesięcy od zdiagnozowania przerzutów do kości, jeśli nie są leczenie lekami antyosteolitycznymi.

Wczesne rozpoczęcie leczenia antyosteolitycznego opóźnia wystąpienie kolejnych powikłań kostnych nawet o 18 miesięcy.

Autor: Agnieszka Fedorczyk