Polityka lekowa w onkologii: jak poprawić leczenie nowotworów – debata Wprost z wiceministrem Miłkowskim
Rak płuca – coraz skuteczniejsza immunoterapia i leczenie celowane
Rak płuca to w Polsce nowotwór numer 1 pod względem liczby zachorowań i zgonów, zarówno u mężczyzn, jak kobiet: co roku ok. 22 tys. osób zachorowuje na raka płuca i ok. 18 tys. umiera. Problemem jest to, że w ok. 80-85 proc. przypadków jest on rozpoznawany w stadium zaawansowanym. Zaledwie 15-18 proc. pacjentów może być zakwalifikowanych do leczenia radykalnego (operacja chirurgiczna lub wysokodawkowa radioterapia), która jest szansą na wyleczenie.
– Niestety, przeprowadzony radykalny zabieg operacyjny plus zastosowanie leczenia uzupełniającego nadal wiąże się z dużym ryzykiem zarówno wznowy miejscowej, jak przerzutów odległych. Nawet jeśli chory jest w pierwszym stopniu zaawansowania klinicznego, to pomimo zabiegu operacyjnego ryzyko nawrotu wynosi u niego ok. 15 proc. W przypadku drugiego stopnia zaawansowania ryzyko nawrotu wzrasta do 30-35 proc., a trzeciego przekracza 70 proc. – mówił prof. Dariusz M. Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii i prezes Polskiej Grupy Raka Płuca. Niewiele zmienia podawanie uzupełniającej chemioterapii.
– Dwa lata temu ukazały się wyniki badania ADAURA z udziałem chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stopniu niskozaawansowanym, którzy byli operowani, a dodatkowo stwierdzono u nich tzw. mutację aktywującą w genie EGRF, która występuje u ok. 10-15 proc. chorych. Podawano im po operacji ozymertynib: lek ukierunkowany molekularnie. Wyniki tego badania były pokazywane na wszystkich kongresach naukowych: był to największy przebój ostatnich lat. Zastosowanie takiego leczenia zmniejszało ryzyko nawrotu choroby o 90 proc.! Takie dane w przypadku raka płuca to niesamowity sukces. Bardzo byśmy chcieli, żeby ten lek był dostępny dla naszych chorych. Do takiego leczenia kwalifikowałoby się rocznie kilkudziesięciu pacjentów – mówił prof. Kowalski.
Podkreślał, że coraz większą rolę obecnie przypisuje się podawaniu leczenia uzupełniającego po leczeniu radykalnym. W tym celu stosuje się albo leki ukierunkowane molekularnie, albo immunoterapię. Coraz częściej immunoterapia jest też stosowana przed zabiegiem operacyjnym. Jak na razie jedyną zarejestrowaną opcją w leczeniu uzupełniającym po leczeniu radykalnym jest jednak ozymertynibu. Ten lek znalazł się w pierwszej piątce listy TOP10 2022 w onkologii, czyli najbardziej oczekiwanych terapii w leczeniu onkologicznym (listę przygotowywali eksperci kliniczni).
Drugą opcją, na którą czekają klinicyści w Polsce, jest możliwość zastosowania w pierwszej linii zaawansowanego raka płuca tzw. podwójnej immunoterapii (niwolumab i ipilimumab) z ograniczoną do dwóch cykli chemioterapią. – Takie leczenie powoduje ograniczenie skutków ubocznych chemioterapii, gdyż podajemy tylko dwa cykle chemioterapii, natomiast dodatek ipilimumabu uniezależnia nas od statusu PDL-1. Korzyści z leczenia były bardzo spektakularne u chorych, którzy maja niski status PDL-1, a jeszcze lepsze, gdy status PDL-1 był poniżej 1 proc. Zaletą takiego leczenia była też mniejsza toksyczność – mówił prof. Kowalski.
Zaznaczył, że bardzo ważna byłaby możliwość zastosowania takiego leczenia już w pierwszej linii, kiedy to pacjent powinien dostać najbardziej skuteczne leczenie.
Onkolodzy chcieliby również uporządkowania i uzupełnienia programu lekowego raka płuca. – Obecnie program pozwala na leczenie chorych, u których dochodzi do rozwoju pojedynczego przerzutu, tylko w przypadku chorych z mutacjami EGFR i ALK, i jedynie wówczas, gdy progresja dotyczy ośrodkowego układu nerwowego. Należałoby to zmienić i umożliwić kontynuowanie leczenia, jeśli przerzut pojawia się w innym miejscu i można zastosować leczenie radyklane, czyli np. chirurgiczne albo wysoko dawkową radioterapię. Ważne byłoby również wprowadzenie pojęcia oligoprogresji w przypadku immunoterapii – mówił prof. Kowalski. Onkolodzy oczekują, że w programie znajdą się nowe terapie: ozymertynib w leczeniu radykalnym, podwójna blokada immunologiczna (niwolumab i ipilimumab) w pierwszej linii leczenia zaawansowanego rak płuca, jak również leki stosowane w przypadku bardzo rzadkich zaburzeń molekularnych, jak np. mutacje w genie RET, BRAF.
Dużym problemem jest też to, że w Polsce nadal niewielu pacjentów korzysta z bardzo nowoczesnych opcji terapii, choć są one refundowane i dostępne w programie lekowym. Tak jest np. z zastosowaniem leku immunologicznego (durwalumabu) po jednoczasowej radiochemioterapii. – Leczenie jednoczasowe wymaga bardzo ścisłej współpracy onkologa klinicznego i radioterapeuty: tego samego dnia powinniśmy rozpocząć radioterapię i chemioterapię, jest to dość skomplikowane pod względem organizacyjnym, ale też finansowym – mówił prof. Kowalski. Szansą na to, żeby więcej pacjentów mogło skorzystać z takiego leczenia, jest powstanie ośrodków kompleksowego leczenia raka płuca (Lung Cancer Units). – Wyniki badań pokazują też, że równie dobre efekty można uzyskać, podając pacjentom immunoterapię po sekwencyjnym zastosowaniu radioterapii i chemioterapii – podkreślił prof. Kowalski.
Według zapowiedzi wiceministra Macieja Miłkowskiego, kompleksowe zmiany w programie lekowym raka płuca mogłyby wejść nawet od stycznia 2023 r., gdyby udało się je szybko przygotować, a Agencja Oceny Technologii Medycznych szybko by je zaakceptowała. – Co do zasady lekarze mają rację; jeśli uważają, że takie zmiany należy przeprowadzić, to znaczy, że mają one sens. Gdy pracowałem w szpitalu, to zawsze widziałem, że jeśli najlepsi eksperci mówią, że tak musi być, to znaczy, że tak być powinno, choć czasem konieczne jest podejmowanie trudnych decyzji – mówił wiceminister Miłkowski.
Podkreślił, że w procesie refundacyjnym jest obecnie kilka terapii raka płuca, m.in. durwalumab dla pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuca, jak również na decyzję oczekuje „podwójna immunoterapia”, czyli niwolumab i ipilimumab w NDRP. – Obecnie w pierwszej linii leczenia (niedrobnokomórkowego raka płuca – przyp. red.) jest jeden lek, bardzo dobrze, jeśli będzie konkurencja, dla niektórych populacji chorych będzie to połączenie bardziej skuteczne – mówił wiceminister Miłkowski. W procesie refundacyjnym znajduje się też ozymertynib. – Lek jest jeszcze na etapie oceny przez AOTMiT – zaznaczył wiceminister. Zwrócił też uwagę, że patrząc pod katem efektywności kosztowej, warto zrobić wszystko, żeby więcej chorych było operowanych. Obiecał też, że dołoży ze swojej strony starań, by dostępne stały się też terapie dla chorych z rzadkimi mutacjami genetycznymi.
Rak nerki: potrzebna terapia podwójna o różnym mechanizmie działania
Od 1 maja bardzo duże, kompleksowe zmiany zostały wprowadzone w programie lekowym B10: leczenie raka nerkowokomórkowego. Wcześniej dla pacjentów z rakiem nerki dostępna była tylko monoterapia oparta na inhibitorach kinaz tyrozynowych. Teraz pacjenci mogą̨ skorzystać́ z nowocześniejszych metod leczenia, które są̨ dostępne w ramach nowego programu lekowego w leczeniu raka rozsianego nerki.
Dr hab. Jakub Żołnierek z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii, prezes Stowarzyszenia Polska Grupa Raka Nerki, dziękował za zmiany, które pojawiły się w obowiązującym od początku maja programie lekowym raka nerkowokomórkowego. – Bardzo poprawiła się dostępność do leczenia, m.in do immunoterapii w pierwszej linii: dzięki temu całkowity czas przeżycia zostaje podwojony z 26 miesięcy do powyżej 40 miesięcy. Kolejna rzecz to możliwość stosowania trzeciej linii leczenia z wykorzystaniem kabozantynibu czy niwolumabu – mówił prof. Żołnierek.
Bardzo pozytywnie ocenił też wiele zapisów, które znalazły się w nowym programie, m.in. możliwość zamiany leku, jeśli pojawi się nietolerancja leczenia, na inny, o podobnym mechanizmie działania, jak również zniesienie warunku nefrektomii u pacjentów z rozsiewem choroby. – W programie pojawiło się dużo bardzo ważnych zapisów, które wskazują na to, że dogłębnie przeanalizowano problem kliniczny. Mamy też możliwość leczenia systemowego pacjentów z rakiem nerki o histolologii innej niż rak jasnokomórkowy: to ok. kilkanaście procent chorych, dla których do tej pory nie mieliśmy nic do zaproponowania – zaznaczył prof. Żołnierek.
Kropką nad „i” programu byłaby możliwość zastosowania już w pierwszej linii leczenia terapii skojarzonej lekami ukierunkowanymi molekularnie z nowoczesną immunoterapią. – Ta opcja jest obecnie rekomendowana przez wszystkie towarzystwa naukowe. Takie leczenie pozwoliłoby na uzyskiwanie wysokiego odsetka obiektywnych odpowiedzi, łącznie z nadspodziewanym dużym odsetkiem całkowitych remisji. Jeśli dojdzie do wygenerowania odpowiedzi na leczenie, to trwają one długo, mediana przekracza 20 miesięcy. Mamy też wydłużenie czasu bez choroby nowotworowej do kilkunastu miesięcy, a mediana całkowitego przeżycia przekracza 40 miesięcy. To ogromny skok. U chorych, u których mamy duże zaawansowanie procesu nowotworowego, ta opcja pozwala na wykorzystanie potencjału leków ukierunkowanych molekularnie, które działają natychmiast, z immunoterapią, której efekt pojawia się później, za to trwa dłużej. Ta opcja sprawdza się najlepiej w grupie pacjentów niekorzystnego i pośredniego rokowania: powinna to być dla nich opcja preferowana, jeśli nie mają przeciwwskazań do zastosowania immunoterapii – mówił prof. Żołnierek.
Wiceminister Miłkowski potwierdził, że dzięki bardzo dobrej współpracy z ekspertami udało się opracować bardzo dobry program leczenia raka nerki, do którego udało się wprowadzić istotne zmiany. W programie nie znalazła się terapia polegająca na połączeniu immunoterapii z lekiem o innym mechanizmie działania, np. z inhibitorami kinaz tyrozynowych, z uwagi na to, że są to terapie dwóch firm farmaceutycznych. – Bardzo ważne jest to, czy obydwie firmy będą skłonne do negocjacji cenowych, tak by zejść z cen leków – zaznaczył wiceminister.
Rak endometrium – nowa immunoterapia szansą dla pacjentów w nawrocie
Eksperci rozmawiali również na temat nowotworów kobiecych. Zwraca uwagę pogarszająca się sytuacja w raku endometrium (trzonu macicy): w Polsce rośnie zachorowalność, podobnie jak w innych krajach, jednak rośnie też umieralność, co jest niepokojące. – Zachorowalność na raka trzonu macicy podwoiła się w ciągu ostatnich 20 lat. Obecnie mamy ponad 6 tys. zachorowań rocznie, prawdopodobnie ma to związek z naszą cywilizacją, stylem życia, odżywianiem się, otyłością, nieodpowiednio stosowaną terapią hormonalną – mówiła dr n. med. Anna Dańska- Bidzińska z Katedry Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Niepokojące jest jednak to, że w innych krajach spada umieralność z powodu tego nowotworu, a w Polsce ona rośnie. – W ciągu ostatnich 10 lat mamy podwojenie umieralności. To duże zaskoczenie, ponieważ rak trzonu macicy przez lata uchodził za nowotwór dobrze rokujący – podkreślała.
Zaznaczyła, że kilka lat temu wprowadzono nowości w diagnostyce raka trzonu macicy, wyróżniono nowe podtypy tego nowotworu, zmieniono kwalifikacje do leczenia uzupełniającego. – Pewnym problemem może być rozproszenie leczenia chirurgicznego: dzięki dobrym wycenom leczeniem zajmują się ośrodki, które nie mają dużych doświadczeń, nie mają pracowni patomorfologicznych. Na pewno centralizacja poprawiłaby wyniki leczenia – mówiła dr Dańska-Bidzińska.
Pacjentki mające przerzutowego raka endometrium (nowotwór został u nich wykryty już w stadium rozsiewu lub doszło do progresji choroby) rokują gorzej niż pacjentki z przerzutowym rakiem jajnika. – Stajemy przed ścianą, gdyż leczenie dotychczasowe leczenie jest u nich mało skuteczne. Szansą dla części z nich byłby dostarlimab, nowoczesna immunoterapia; lek, który jest już zarejestrowany w UE. Wyniki badania GARNET pokazały, że takie leczenie daje bardzo dobre efekty. Odnotowano odpowiedzi na leczenie u 45 proc. chorych – mówiła dr Dańska-Bidzińska. Dostarlimab jest też z powodzeniem stosowany w innych nowotworach – wyniki jego badań w raku okrężnicy były jednym z przebojów na tegorocznym zjeździe ASCO.
Dr Dańska-Bidzińska zaznaczyła, że lek jest skuteczny tylko o tych pacjentek z rakiem trzonu macicy, u których stwierdza się zaburzony mechanizm naprawy niesparowanych zasad. To zaburzenie ma ok. 30 proc. pacjentek. Konieczne jest badanie molekularne, genetyczne, żeby ocenić, czy ten mechanizm jest zaburzony.
Jak na razie w Polsce lek może być dostępny jedynie w ramach RDTL (ratunkowy dostęp do technologii medycznych). Ekspertka zaznaczyła, że w kilku przypadkach wystąpiono o możliwość refundowania tej terapii, a jedna z pacjentek jest już leczona od kilku miesięcy z bardzo dobrym efektem. – Skuteczność chemioterapii wynosi ok. 10-14 proc., dostarlimabu jest kilkukrotnie wyższa – mówiła dr Dańska-Bidzińska.
Wiceminister Miłkowski zaznaczył, że bardzo ważna jest centralizacja leczenia onkologicznego i stworzenie ośrodków leczenia, typu cancer unit. W przypadku dostarlimabu stwierdził, że Ministerstwo Zdrowia czeka na złożenie wniosku przez firmę farmaceutyczną.