Jak zmniejszyć liczbę zgonów z powodu nowotworów: debata Wprost z wiceministrem Miłkowskim

Z raportu „Health at a Glance 2021” wynika, że w Polce nadal wskaźnik umieralności z powodu nowotworów złośliwych jest jednym z najwyższych w krajach OECD. W porównaniu z poprzednią edycją widać poprawę: w Polsce spadła umieralność, wskaźniki są jednak bardzo niekorzystne. – Pozytywnie oceniam jednak działania, które obecnie są prowadzone w onkologii, takie jak Narodowa Strategia Onkologiczna, Krajowa Sieć Onkologiczna. Za lepszą organizacją idzie poprawa wyników leczenia nawet o 30 procent. To dobry kierunek, koniecznych jest jednak więcej działań, jak m.in. wprowadzenie powszechnych szczepień przeciw HPV. Bardzo ważne jest też wcześniejsze wykrywanie nowotworów: w Polce 60-70 proc. nowotworów rozpoznaje się w 3. i 4. stadium zaawansowania; to dlatego umieramy częściej – mówił prof. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii i past prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Eksperci podkreślali korzystne dla pacjentów zmiany: refundację nowoczesnych, skutecznych leków w onkologii i hematoonologii. Wciąż jednak w wielu nowotworach pacjenci czekają na dostęp do skuteczniejszego leczenia.

Rak prostaty: „Warto być tam, gdzie inni dawno są”

Najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn jest prostaty. W Polsce jest on co roku wykrywany u prawie 10 tys. mężczyzn. Zachorowalność i śmiertelność na raka prostaty w Polsce rośnie. Statystyki te potwierdzają, że jest to pilna potrzeba kliniczna do zaopiekowania w najbliższym czasie.

- Najważniejsze jest prowadzenie działań profilaktycznych i wczesne wykrycie choroby, co stwarza szansę zastosowania mniej inwazyjnego leczenia z intencją wyleczenia. Jednym z takich działań profilaktycznych jest krakowski, a właściwie panpolski, paneruopejski festwal KultUro, mający na celu promowanie kultury zdrowotnej w dziedzinie urologii. Niestety, mimo naszych działań, jest grupa chorych, u których nowotwór nawraca lub choroba jest rozpoznana późno, w fazie miejscowego zaawansowania lub przerzutów. Konieczne jest wówczas zastosowanie leczenia urologicznego i onkologicznego, opartego o programy lekowe. Pod tym względem „warto być tam, gdzie inni dawno już są” – mówił prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, zwracając uwagę, że w takich krajach jak Czechy, Rumunia, jak również wszystkie kraje „starej” UE, w dużo szerszym stopniu są dostępne dla chorych nowoczesne leki hormonalne.

W Polsce są one dostępne dla chorych na raka gruczołu krokowego opornego na wytrzebienie (kastrację), zarówno w przypadku występowania przerzutów, jak przy ich braku. Jest jednak grupa chorych, która również potrzebowałaby takiego leczenia. – To mężczyźni, którzy mają przerzuty, ale choroba jest u nich nadal jest wrażliwa na leczenie hormonalne. Zastosowanie u nich nowoczesnych leków hormonalnych, takich jak apalutamid, stwarza szansę na wydłużenie czasu do wystąpienia progresji, czasu do pojawienia się przerzutów i wydłużenia czasu ogólnego przeżycia. Zastosowanie tych leków to opóźnienie pojawiania się przerzutów w tkankach miękkich, ale także w kośćcu, a więc zapobieganie patologicznym złamaniom, które pogarszają jakość życia – podkreślał prof. Piotr Chłosta.

– Rak gruczołu krokowego już jest chorobą przewlekłą, a może być w Polsce chorobą jeszcze bardziej przewlekłą. Nie chcę, żeby mój pacjent miał gorsze szanse, niż pacjent mieszkający w innych krajach UE – zaznaczył prof. Chłosta.

Leczenie otyłości = zmniejszenie ryzyka zachorowania i zgonów na nowotwory

– Często nie traktujemy otyłości jak choroby, a jest to jednostka chorobowa, którą trzeba diagnozować i leczyć. W przypadku osoby z chorobą otyłościową ryzyko zachorowania na raka endometrium jest 7-krotnie wyższe, na raka przełyku i raka żołądka – 5-krotnie wyższe, półtora razy wyższe na raka piersi i na raka nerki. Otyłość pogarsza też rokowanie: w przypadku raka macicy to sześć razy wyższe ryzyko zgonu, raka nerki – 5 razy wyższe, a ogólnie w przypadku wszystkich nowotworów – dwukrotnie wyższe. Nawet w przypadku szpiczaka mamy półtora razy wyższe ryzyko zgonu – mówił dr n. med. Jakub Gierczyński, ekspert systemu ochrony zdrowia Uczelni Łazarskiego. Podkreślał, że zapobieganie i leczenie otyłości oznaczałoby zmniejszenie zapadalności na nowotwory, zmniejszenie liczby zgonów, a także wymierne oszczędności dla systemu ochrony zdrowia.

– Cieszymy się z wprowadzenia podatku cukrowego. Przyniósł on efekt. Po pierwsze, zamiast oczekiwanych 3 mld zł, przyniósł 1,5 mld zł, a więc Polacy zmienili swoje nawyki i kupują mniej napojów słodzonych. A po drugie, te 1,5 mld zł pozwala na zasilanie działań związanych z nadwagą, otyłością, cukrzycą, takich jak program KOS-BAR, czy szersza refundacja leków dla chorych na cukrzycę. ZUS wydaje na onkologię ok. 2 mld zł jako koszty pośrednie, m.in. zwolnień lekarskich i rent. Gdyby lepiej leczyć otyłość, a dziś jest to już możliwe, to część z tych pieniędzy można byłoby zaoszczędzić – zaznaczył dr Gierczyński.

Również prof. Chłosta i prof. Maciejczyk podkreślali, że otyłość jest poważnym czynnikiem zachorowań i zgonów na nowotwory. – Gdyby było mniej pacjentów z otyłością, mielibyśmy mniej zachorowań, ale też mniej powikłań po leczeniu i mniej zgonów – zaznaczał prof. Chłosta. – Zdecydowanie powinniśmy walczyć z otyłością. To duży problem w leczeniu, także przy stosowaniu radioterapii, są powikłania, dodatkowe obciążenia, często konieczność hospitalizacji. Otyłość powoduje duże koszty ekonomiczne – podkreślił prof. Maciejczyk.

Przewlekła białaczka limfocytowa: potrzebna pierwsza linia leczenia

W leczeniu nowotworów hematologicznych ostatnie lata to był prawdziwy wysyp refundowanych terapii: na wrześniowej liście refundacyjnej znalazły się również bardzo innowacyjne leki w leczeniu ostrej białaczki szpikowej. Na poprawę leczenia czekają jednak wciąż chorzy na przewlekłą białaczkę limfocytową – najczęściej występujący nowotwór krwi w Polsce. To bardzo niejednorodna grupa chorych. Leczenie PBL w ostatnich latach bardzo się poprawiło, wciąż jednak na poprawę leczenia w pierwszej linii oczekuje grupa chorych najgorzej rokująca, z negatywnymi czynnikami rokowniczymi. – Coraz więcej wiemy o mechanizmach molekularnych wpływających na rozwój choroby ale też na skuteczność leczenia. PBL jest chorobą w której odchodzimy od klasycznej chemioterapii, mamy dwie klasy nowoczesnych leków: inhibitory kinazy Brutona, takie jak akalabrutynib i ibrutynib, oraz inhibitory BCL2 (wenetoklaks) – mówił prof. Tomasz Wróbel, kierownik Katedry i Kliniki Nowotworów Krwi i Transfuzji Szpiku UM we Wrocławiu

Zwrócił uwagę na pacjentów z mutacją TP53 i delecją w obrębie chromosomu 17. – Przy wyborze optymalnej terapii należy wziąć pod uwagę genetyczne czynniki prognostyczne, takie jak obecność delecji 17p/ mutacji TP53 i stan mutacji genów IGVH. Obecność tych markerów jest niekorzystna rokowniczo i negatywnie rzutuje na wyniki przeżycia pacjentów. U tych pacjentów chemioterapia jest nieskuteczna i nie powinna być stosowana, powinni w pierwszej linii powinni otrzymywać inhibitory kinazy Brutona – mówił prof. Wróbel.

– To leczenie bardzo skuteczne: badania pokazują, że 60 proc. pacjentów żyje po 7 latach obserwacji bez cech progresji choroby. To bardzo skuteczna terapia – zaznaczył prof. Wróbel. Dzięki efektywnemu leczeniu chorzy mogą mieć chorobę pod kontrolą, pracować, realizować swoje plany życiowe. – Te leki powinny być dostępne w pierwszej linii: dane pokazują, że lepsza kontrola w pierwszej linii powoduje dłuższe życie pacjentów – podsumował prof. Wróbel

Szpiczak: lepsze leczenie w kolejnych liniach

Prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, zaznaczył, że szpiczak plazmocytowy jest chorobą unikalną, o charakterze nawrotowym, dlatego konieczne są nowoczesne terapie nie tylko w pierwszej linii, ponieważ choroba nawróci i wszyscy pacjenci będą wymagali kolejnych linii leczenia. – Dzięki ostatnim decyzjom refundacyjnym mamy dziś dostępne nowoczesne pierwsze linie leczenia, nie możemy jednak zapominać o tym, że pacjenci w kolejnych liniach będą wymagali nowoczesnego, skutecznego leczenia. Jeśli nie otrzymywali klasycznej chemioterapii, tylko nowoczesne leki, to będą w lepszym stanie ogólnym. Ich leczenie będzie jednak większym wyzwaniem, gdyż komórki nowotworowe są już po ekspozycji na nowoczesne terapeutyki: dlatego pacjenci powinni otrzymać skuteczny schemat leczenia, jak w przypadku isatuksimabu – mówił prof. Giannopoulos. Zaznaczył, że warto spojrzeć na program lekowy, który już jest: przesunięcie do pierwszej linii ważnych leków powoduje potrzeby związane z nowymi lekami.

- W szpiczaku mamy wiele potrzeb. Czekamy na większą możliwość terapii przeciwciałami monoklonalnymi. To nie tylko daratumumab, który powinien być dostępny już od pierwszej linii leczenia. Drugie przeciwciało monoklonalne, na które czekamy, to isatuksimab. To terapia dla pacjentów, którzy nie odpowiadają na dotychczasowe leczenie lenalidomidem oraz inhibitorami proteasomów, stosowanych w pierwszych liniach leczenia oraz w przypadku kolejnych nawrotów choroby – mówił prof. Giannopoulos.

Chłoniak anaplastyczny z dużych komórek: konieczne dobre leczenie pierwszej linii

To rzadki nowotwór, rocznie zachorowuje w Polsce ok. 100 osób. Chorują zwykle młodsze osoby, a choroba ma agresywny przebieg, dlatego tak ważne jest zastosowanie skutecznych leków.

- Od czterech lat jest zarejestrowany lek w pierwszej linii, który prawie dwukrotnie zmniejsza ryzyko zgonu: to brentuximab vedotin. W Polsce można go stosować od drugiej linii leczenia, jednak optymalne byłoby jego stosowanie już od pierwszej linii. To znacznie zmieniałoby rokowanie chorych – podkreślił prof. Jan Zaucha, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Zaznaczył, że podobnie jak w wielu nowotworach, także w chłoniaku anaplastycznym z dużych komórek – najważniejsze jest optymalne leczenie już w pierwszej linii. Nieoptymalne leczenie zmniejsza szansę pacjenta na wyleczenie, na dłuższe życie, a także generuje koszty późniejszego, mniej efektywnego leczenia. – Tym pacjentom należy się skuteczne leczenie już od pierwszej linii – podkreślił.

MDS: szansa na leczenie niedokrwistości

Ponad połowa pacjentów leczonych z powodu chorób nowotworowych ma niedokrwistość, z których co najmniej 1/3 wymaga leczenia. Jedną z chorób, która powoduje niedokrwistość, są zespoły mielodysplastyczne (MDS): aż 50 proc. pacjentów już w momencie rozpoznania MDS musi mieć wykonywane przetoczenia krwi. W przebiegu zespołów mielodysplastycznych niskiego ryzyka 80 proc. pacjentów będzie wymagało transfuzji. – Wspólnie z transfuzjologami stworzyliśmy raport „Krew. Lek, wartość, zasób”; wskazuje on, jak ważne jest umiejętne gospodarowanie krwią: nie jesteśmy jej w stanie niczym zastąpić, dlatego powinniśmy umiejętnie wykorzystać sytuacje, kiedy możemy zastosować lek zamiast krwi – mówiła prof. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów (PTHiT).

Zwróciła uwagę na chorych z MDS. – U prawie wszystkich chorych na pewnym etapie choroby występuje niedokrwistość. Stosuje się czynniki stymulujące krwiotworzenie, gdy jednak przestają one być skuteczne, konieczne są transfuzje krwi. – Wiążą się one jednak z ryzykiem powikłań; u ok. 20 proc. chorych pojawiają się autoprzeciwciała, u wielu pacjentów dochodzi też do przeładowania żelazem, co jest niebezpieczne. Wykorzystanie takich leków jak luspatercept pozwoliłoby na poprawę jakości życia i na poprawę przeżycia. – mówiła prof. Hus.

Niedawno Polska Grupa ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych wystosowała apel o objęcie refundacją leku. – Lek jest skuteczny, potrzeba refundacji jest duża. Obecnie nie możemy zastosować u pacjentów tego leczenia nawet w ramach procedury RDTL – mówiła prof. Iwona Hus.

Prof. Krzysztof Giannopoulos o najpilniejszych zmianach w leczeniu szpiczaka plazmocytowego:

Wiceminister Miłkowski: zapowiedzi zmian w onkologii i hematoonkologii

- Bardzo dziękuję za ciekawą dyskusję, która wywiązała się na temat otyłości i leczenia nowotworów, faktycznie powinniśmy się na tym skupić, jeśli powoduje to kilkukrotnie większe ryzyko zachorowania – zaznaczył wiceminister Maciej Miłkowski, podsumowując dyskusję. Zwrócił też uwagę, że jeśli chodzi o hematoonkologię, to ostatnio podjętych było wiele decyzji refundacyjnych. – Pracujemy nad uporządkowaniem leczenia szpiczaka plazmocytowego, będziemy się starać w styczniu włączyć wszystkie terapie do programu. Planujemy też zmiany w leczeniu PBL oraz chłoniaków. Trudniejsza jest sytuacja wtedy, gdy mamy negatywną opinię AOTMiT; jeśli jest to z powodów ekonomicznych, to na późniejszym etapie są możliwe negocjacje, stosowanie instrumentów dzielenia ryzyka, zawsze muszę jednak merytorycznie uzasadniać pozytywną decyzję o refundacji – tłumaczył wiceminister Miłkowski.

Zapewnił też, że toczą się również prace nad zmianami w programie leczenia zaawansowanego raka prostaty. – Z uwagą słucham wykładów prof. Piotra Chłosty, wiem, jakie są potrzeby w leczeniu tego nowotworu. W marcu udało się objąć refundacją większą grupę chorych, teraz pozostała mniejsza, będziemy się temu przyglądać, być może uda się wprowadzić zmiany na styczeń – mówił wiceminister Miłkowski. Podkreślił też, że ważne będą dane dotyczące skuteczności leków stosowanych w programach lekowych.

Obecni na debacie eksperci dziękowali za dotychczasowe decyzje refundacyjne, życząc ministrowi Miłkowskiemu wytrwałości i konsekwencji.

Czy choroba otyłościowa może spowodować większe ryzyko zachorowania na nowotwory? To pytanie retoryczne - mówi prof. Mariusz Wyleżoł, chirurg bariatra, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości: