Przełomy w leczeniu, oczekiwania pacjentów: choroby cywilizacyjne – debata Wprost z wiceministrem Miłkowskim

Podczas listopadowej debaty Wprost, w części dotyczących chorób cywilizacyjnych rozmawialiśmy na temat cukrzycy (w listopadzie przypada Światowy Dzień Cukrzycy), a także na temat raka prostaty, ze względu na to, że ten miesiąc – poprzez akcję Movember – nawiązuje do profilaktyki i leczenia męskich nowotworów, z których rak prostaty występuje najczęściej

Cukrzyca: poprawa sytuacji pacjentów

Mnóstwo pochwał usłyszał wiceminister Maciej Miłkowski za refundację wielu rodzajów insulin, rozszerzenie od września tego roku refundacji dwóch nowoczesnych klas leków w leczeniu cukrzycy typu 2 (flozyn oraz analogów GLP-1) oraz za zapowiedź szerszej refundacji systemów do monitorowania glikemii od stycznia 2023 r. – W cukrzycy dokonał się ogromny przełom, życie pacjentów jest dużo prostsze, mogą oni sięgnąć po nowe opcje, które mają szansę przynieść korzyści w postaci wydłużenia życia. Wiele leków zostało objętych refundacją, co bardzo cieszy zarówno diabetologów, jak pacjentów. Do tego ważna jest zapowiedź szerszej refundacji systemów monitorowania glikemii dla chorych z cukrzycą typu 1 – wyliczał prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, były wiceminister zdrowia.

Jego zdaniem, warto byłoby teraz w większym stopniu pracować nad profilaktyką cukrzycy, do czego mogłyby posłużyć środki z tzw. opłaty cukrowej, która w większym stopniu powinna być przeznaczona na profilaktykę i leczenie cukrzycy oraz otyłości.

Nowoczesne wstrzykiwalne leki złożone: kropką nad „i”

Znaczenie możliwości stosowania nowych klas leków wyjaśniał prof. Tomasz Klupa, kierownik Ośrodka Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry Chorób Metabolicznych UJ. – Flozyny i analogi GLP-1 mogą odwrócić naturalny przebieg cukrzycy; do tej pory zaczynaliśmy jej leczenie od jednego leku, a gdy był nieskuteczny, dodawaliśmy drugi; następnie podawaliśmy insulinę, zaś kolejnym krokiem była intensyfikacja leczenia. Niestety, zwykle kończyło się to dużym przyrostem masy ciała pacjenta. Obecnie, jeśli flozyny i analogi GLP-1 włączymy na odpowiednim etapie, to nie jest przesądzone, czy pacjent w ogóle będzie wymagał insuliny, a zwłaszcza jej dużych dawek. Bardzo dziękujemy Panu Ministrowi za pozytywne decyzje, zarówno w cukrzycy typu 2, jak w cukrzycy typu 1, gdzie refundacja systemów do ciągłego monitorowania glikemii to wręcz skok cywilizacyjny – mówił prof. Klupa.

Cukrzyca typu 2 jest jednak chorobą bardzo heterogenną, jej leczenie musi być zindywidualizowane. W przypadku części pacjentów, którzy muszą już stosować insulinę bazową, wskazana byłaby optymalizacja leczenia, w postaci podawania leków z nowej grupy: wstrzykiwalnych leków złożonych. – To terapie, które łączą dwie substancje czynne. Ich pojawienie się na rynku było spowodowane po pierwsze chęcią utrzymania dobrej współpracy z pacjentem: wiemy, że im więcej wstrzyknięć leków, tym gorzej pacjent przestrzega zaleceń, zdarza mu się pominąć przyjęcie leku. Drugą przyczyną pojawienia się wstrzykiwalnych leków złożonych jest to, że staramy się wpływać na różne elementy patofizjologii cukrzycy. Leki złożone powodują, że dzięki jednemu wstrzyknięciu mamy wpływ na szereg szlaków metabolicznych. Nie zwiększając dawki pojedynczego leku jesteśmy w stanie poprawić efekty terapii, a jednocześnie ograniczyć skutki uboczne – mówił prof. Klupa.

W grupie wstrzykiwalnych leków złożonych znajduje się lek składający się z analogu GLP-1 oraz insuliny bazalnej. To terapia dla chorych na cukrzycę typu 2, którzy już wymagają insuliny bazalnej, długodziałającej, gdyż mają hiperlikemię na czczo. – Jest ona skutkiem insulinooponrości wątrobowej: wątroba w nocy produkuje znacznie więcej glukozy niż potrzebuje tego organizm, a nie mamy możliwości kontrolowania tego procesu w inny sposób niż przez podanie insuliny długodziałającej. Jeśli chcemy leczyć pacjenta w sposób nowoczesny, to podanie insuliny bazalnej powinno być połączone z jednoczesnym podaniem leku, który będzie działać w innym mechanizmie. Zestawienie z analogiem GLP-1 wydaje się idealne, gdyż są to leki w pełni komplementarne – mówił prof. Klupa. Insulina bazalna będzie hamować nadmierną produkcję glukozy przez wątrobę, a analog GLP-1 spowoduje, że poprawią się glikemie poposiłkowe. – Ryzyko hipoglikemii będzie niższe niż w przypadku stosowania samej insuliny, którą musielibyśmy stosować w znacznie wyższej dawce, żeby osiągnąć podobny efekt metaboliczny. Nie musimy też obawiać się przyrostu masy ciała pacjenta, co występuje po podaniu insuliny. Wprowadzenie GLP-1 spowoduje wręcz redukcję masy ciała – mówił prof. Klupa.

Możliwość stosowania tego leku poprawiłaby też compliance, czyli stosowanie się pacjenta do zaleceń, gdyż wystarczy, że poda sobie jedną iniekcję preparatu złożonego dziennie: eliminuje to konieczność podania dodatkowo raz w tygodniu analogu GLP-1.

Wiceminister Maciej Miłkowski zapewnił, że resort zdrowia przeanalizuje tę sytuację i zasadność refundacji nowego leku. – Połączenie GLP z podawaniem (osobno) insulin jest już refundowane od września. Widzimy, że każde połączenie dwóch leków jest w rezultacie tańsze dla płatnika, dołączenie jednej substancji do drugiej jest kosztowo efektywne; zobaczymy, jak będzie w tym przypadku. Oczywiście, im większy wybór dla pacjentów, tym lepsza dostępność. Przeanalizujemy tę sytuację: najpierw zrobi to AOTMiT, później komisja ekonomiczna będzie prowadzić negocjacje; jeśli lek będzie efektywny, to oczywiście go wprowadzimy – mówił wiceminister.

Prof. Tomasz Klupa zwrócił uwagę, że wstrzykiwalny preparat złożony jest przeznaczony dla pacjentów, którzy już wymagają codziennego podawania insuliny bazalnej. – Dzięki jego zastosowaniu pacjent nie musi już dodatkowo kluć się raz w tygodniu, podając sobie analog GLP-1. Nie u każdego pacjenta sięgniemy po takie rozwiązanie, jednak dla wielu chorych byłoby ono korzystne – zapewnił prof. Klupa.

Rak prostaty – potrzebna skuteczniejsza profilaktyka

Co roku w Polce u ponad 20 tys. mężczyzn rozpoznaje się raka prostaty – w niechlubnej statystyce zachorowalności zajmuje on pierwsze miejsce wśród nowotworów: wyprzedził raka płuca. Niepokojące jest to, że w Polsce wzrasta nie tylko zachorowalność, ale też umieralność z powodu tego nowotworu.

Kluczem jest wczesne wykrycie choroby, kiedy nowotwór można całkowicie usunąć. – Niestety, w Polsce ok. 20 proc. przypadków raka prostaty rozpoznaje się już w stadium rozsiewu, w stadium zaawansowanym, gdy w krajach zachodnich jest to tylko 5 proc. przypadków – mówił prof. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny, który podkreślił, że konieczna jest edukacja pacjentów i propagowanie badań profilaktycznych.

Nowoczesne leki hormonalne: potrzebne na wcześniejszym etapie

Niestety, w części przypadków mimo wczesnego wykrycia i leczenia radykalnego, choroba wraca i pojawiają się przerzuty. – Zaczynamy wówczas leczenie od hormonoterapii, której celem jest kastracja farmakologiczna, czyli hamowanie produkcji hormonów androgenowych. Zwykle chorobę udaje się w ten sposób kontrolować, z czasem jednak pojawia się oporność na kastrację, gdyż nowotwór zmienia się i konieczne są inne sposoby leczenia – mówił prof. Żołnierek.

Podkreślił, że w ostatnim czasie pozytywną zmianą była refundacja nowoczesnych leków hormonalnych w przypadku pojawienia się oporności na kastrację. To szansa na wydłużenie czasu do progresji choroby nowotworowej, a także czasu przeżycia. – To bardzo pozytywne, że nowoczesne leki hormonalne są dostępne na tym etapie choroby, niestety zostaliśmy w tyle, jeśli chodzi o wcześniejszy etap, kiedy nowotwór jest jeszcze wrażliwy na hormonoterapię. Nowoczesne leki hormonalne zwiększają blokadę, którą możemy „nałożyć” na nowotwór. Dowiedziono, że dodanie już na tym etapie nowoczesnych leków hormonalnych znacząco wydłuża czas do progresji choroby nowotworowej, czas do pojawienia się oporności na kastrację oraz czas całkowitego przeżycia – mówił prof. Żołnierek. Przypomniał też, że w onkologii coraz częściej dominuje pogląd, że najbardziej efektywne leczenie powinno być stosowane na początku zmagania się z chorobą. – Walczmy o wydłużenie czasu przeżycia, i to w dobrej jakości – podkreślał. Zaznaczył też, że pojawiają się nowe terapie, które można byłoby zastosować na późniejszym etapie, gdyby doszło do progresji mimo leczenia. – To np. leki ukierunkowane molekularnie z grupy inhibitorów PARP, nowe radiofarmaceutyki, a także skojarzenia terapii, np. nowoczesne leki hormonalne plus inhibitory PARP – wymieniał.

Wiceminister Maciej Miłkowski pokreślił, że ministerstwo widzi, jak dużo pojawia się nowych opcji w leczeniu raka prostaty. Zapewnił, że ministerstwo planuje dokonanie kompleksowych zmian w programie lekowym. – Wkrótce skończy się okres ochrony patentowej dla jednego z leków; pojawią się generyki – zastrzegał wiceminister Miłkowski.

W odpowiedzi, prof. Żołnierek zwrócił uwagę, że populacja pacjentów z rakiem prostaty jest heterogenna. U części z nich można zastosować chemioterapię; dla innych dobrym rozwiązaniem może być octan abirateronu. – Dwa nowe leki hormonalne: apalutamid, enzalutamid dopełniłyby realizacji potrzeb pacjentów z hormonalnowrażliwym rakiem prostaty. Chemioterapia jest wskazana dla tych pacjentów, gdzie choroba jest agresywna, bardzo zaawansowana i wymagana jest szybka cytoredukcja. Octan abirateronu to rozwiązanie intensyfikacji hormonoterapii, gdy nie ma wskazań do szybkiego działania. Dla populacji pacjentów „pośrodku” tych dwóch wskazań najlepszym rozwiązaniem są nowoczesne antyandrogeny (apalutamid, enzalutamid), które znacznie wydłużą czas do progresji choroby i czas całkowitego przeżycia – mówił prof. Żołnierek.

Eksperci podkreślali, że program raka prostaty wymaga uporządkowania. – Minister Miłkowski porządkuje programy lekowe poszczególnych chorób, udało się to niedawno w raku nerki; myślę, że będziemy obserwować kolejne rozwiązania, m.in. związane z rakiem prostaty. Zwłaszcza, że onkologia jest priorytetem zarówno polityce zdrowotnej, jak w polityce lekowej – zaznaczył prof. Marcin Czech.