„To nie jest jeden rak”. Rewolucja w leczeniu najczęstszego nowotworu ginekologicznego

Jeszcze do niedawna rak endometrium był uważany za stosunkowo „łagodny”, gdyż zwykle jest wcześnie wykrywany: kobiety, u których występuje nietypowe krwawienie z dróg rodnych szybko zgłaszają się do lekarza. Dlatego w 75 proc. przypadków jest wykrywany we wczesnym stadium.

– Niestety, Polska jest w pierwszej dziesiątce krajów o najwyższej zachorowalności na raka endometrium (trzonu macicy). W większości krajów Europy Zachodniej nastąpiła stabilizacja zachorowań, a w Polsce widzimy wciąż ich wzrost – zaznacza dr hab. n. med. Joanna Didkowska, kierownik Zakładu Epidemiologii i Prewencji Pierwotnej Nowotworów oraz Krajowego Rejestru Nowotworów NIO-PIB w Warszawie.

Jeszcze bardziej niepokoi fakt, że w odróżnieniu od krajów Europy Zachodniej, gdzie spada umieralność, od 2005 roku w Polsce umieralność rośnie.

– Widzimy, że dzieje się coś niepokojącego: w Europie umiera ok. 20 proc. pacjentek z rakiem endometrium, w Polsce o 10 proc. więcej – zwraca uwagę dr hab. n. med. Radosław Mądry, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Klucz: najpierw dobrze zbadaj, zanim zaczniesz leczyć

Podstawą leczenia raka endometrium jest operacja chirurgiczna. W odróżnieniu od innych nowotworów eksperci przekonują, że nie musi ona być wykonana w super specjalistycznym ośrodku, jak to jest np. w przypadku raka jajnika, gdyż sama operacja jest stosunkowo prosta.

Kluczem jest sam zakres operacji, a także to, co dzieje się potem, po operacji. A wszystkie te działania powinny być uzależnione od bardzo dokładnej diagnostyki, wykonanej koniecznie przed operacją. Od jej wyników powinien bowiem zależeć zakres leczenia operacyjnego, a także ewentualne leczenie uzupełniające.

Ginekolodzy-onkolodzy zwrócili uwagę, że często do nawrotu i rozsiewu raka endometrium dochodzi u pacjentek, które dobrze rokowały: miały wcześnie rozpoznany nowotwór i dobrze wykonaną operację chirurgiczną.

– Od pewnego czasu systematycznie zlecałem badania molekularne wszystkim chorym z rakiem endometrium. Okazuje się, że u tych kobiet, które miały wznowę choroby, dominuje grupa tzw. niespecyficznych molekularnie raków endometrium z mutacją w genie beta-kateniny. Te chore oceniane według dotychczasowych kryteriów były uznawane za dobrze rokujące – mówi prof. Jacek Sznurkowski, ginekolog-onkolog i chirurg onkolog, członek zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

Z kolei niektóre pacjentki miały niepotrzebnie wykonaną bardziej rozległą operację, a często też po niej radioterapię.

Prof. Sznurkowski podkreśla, że rak endometrium jest bardzo heterogenny i tak naprawdę składa się z czterech niezależnych podtypów, różniących się złośliwością. – W raku piersi już od wielu lat wiemy, że są cztery typy molekularne, które należy leczyć każdy inaczej. Podobna sytuacja musi mieć miejsce w raku endometrium – mówi prof. Sznurkowski.

Rewolucja w zaleceniach

W Journal of Clinical Medicine właśnie zostały opublikowane zalecenia zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej. To pierwsze polskie – a zarazem pierwsze europejskie i światowe – w ten sposób opracowane rekomendacje leczenia raka endometrium.

W ich opracowaniu brał udział zespołu ekspertów ze wszystkich specjalności zajmujących się leczeniem tego nowotworu. Ścieżki diagnostyczno-lecznicze zostały opracowane nie na podstawie opinii jednego czy nawet kilku ekspertów, tylko wyłącznie na sile dowodów naukowych.

– Pierwszy raz w historii światowej ginekologii onkologicznej zostało użyte to narzędzie w tworzeniu zaleceń – dodaje prof. Sznurkowski.

Co mówią zalecenia? Przede wszystkim – i to jest rewolucja: zanim zostanie wykonana operacja, najpierw trzeba sprawdzić, z jakim rakiem endometrium ma się do czynienia. Od razu po wykonaniu biopsji i rozpoznaniu raka trzeba określić typ molekularny, a w międzyczasie wykonać rezonans magnetyczny miednicy, TK jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej.

– Na tej podstawie wybieramy leczenie: planowana jest operacja i jej zakres. Część pacjentek z wcześnie wykrytym nowotworem ma np. mutację beta-kateniny czy mutację TP53 i wymagają bardziej radykalnej operacji, o większym zakresie. Od typu molekularnego zależy też, czy pacjentka po operacji powinna mieć dodatkowo wykonaną np. radioterapię – zaznacza prof. Sznurkowski.

Konieczne jest też wykonanie z materiału pooperacyjnego oceny kilku biomarkerów, które pozwolą na stosowanie odpowiednich leków, jeśli nowotwór jest od razu zaawansowany lub z czasem dojdzie do rozsiewu. Od tego zależy prawidłowy wybór leczenia systemowego; jest wówczas szansa na dobranie odpowiednich leków: hormonalnych, celowanych lub immunoterapii.

– Najważniejszym przesłaniem naszych rekomendacji jest: zanim zaczniesz leczyć, określ ryzyko i zakres leczenia operacyjnego. Najważniejsze jest uświadomienie pacjentkom, że zanim zgodzą się na operację, lekarz powinien powiedzieć, z jakim rakiem mamy do czynienia – zaznacza prof. Sznurkowski.

– Nie ma jednego raka endometrium, tylko cztery jego podtypy i każdy wymaga odrębnego leczenia. Wykonywanie diagnostyki molekularnej już na starcie oznacza dla chorych szansę na życie. Jest też opłacalne dla systemu ochrony zdrowia, gdyż u niektórych pacjentek nie będzie potrzebne leczenie uzupełniające czy bardzo szeroko wykonana operacja – dodaje.