Na Podlasiu jak w Bawarii. Prof. Bossowski: Nie czekajmy, aż rozwiną się powikłania i dojdzie do kwasicy

Katarzyna Pinkosz, Wprost: Na cukrzycę typu 1 często chorują dzieci, nawet niemowlęta. Niepokoi to, że Polska jest krajem, w którym bardzo szybko rośnie liczba dzieci z cukrzycą typu 1. Do tej pory uważano, że nie można nic zrobić żeby zapobiec tej chorobie. Dlaczego więc bada Pan dzieci na Podlasiu w wieku 1-9 lat, by stwierdzić, że nie rozwija się u nich ta choroba?

Prof. Artur Bossowski: Mamy dramatyczną skalę wzrostu zachorowalności na cukrzycę typu 1 u dzieci – nie tylko w Polsce, ale również w całej Europie, a także Stanach Zjednoczonych, Ameryce Południowej i Australii. Najwięcej zachorowań jest w Skandynawii (głównie Finlandia i Norwegia) oraz na Sardynii we Włoszech. Dynamika jest bardzo narastająca.

Skąd ten wzrost? Na pojawienie się cukrzycy typu 1 nie ma wpływu zły styl odżywiania czy brak ruchu…

Trudno jednoznacznie odpowiedzieć na to pytanie.

Cukrzyca typu 1 to przede wszystkim procesy genetyczne, immunologiczne, jednak ważny jest też wpływ czynników środowiskowych. Do naszej kliniki we wczesnej fazie rozpoznania ostrej ketokwasicy trafia mniej więcej 80 proc. dzieci, które nie mają rodzinnego obciążenia cukrzycą typu 1.

Od czterech lat we współpracy z FIRS Lab z Cardiff wykonujemy badania przesiewowe w rodzinach obciążonych cukrzycą, sprawdzamy, czy u dzieci nie rozwija się choroba. Chcielibyśmy również dać szansę tym dzieciom na wykrycie ryzyka wystąpienia choroby. Dlatego chcemy przebadać wszystkie dzieci w wieku 1-9 lat i na podstawie jednorazowego pobrania krwi wykryć przeciwciała skierowane przeciwko wyspom beta trzustki. Jeśli screening wyjdzie dodatni, to wtedy identyfikujemy obecność poszczególnych przeciwciała (GAD, ZnT8, IA2, IAA). Jeśli pacjent będzie miał dwa przeciwciała dodatnie, to ma potencjalne 75 proc. ryzyka, że zachoruje na cukrzycę typu 1 w ciągu 10 lat. Zaczęliśmy od badań dzieci w wieku 1-9 lat, jednak chcemy złożyć wniosek do Agencji Badań Medycznych i rozszerzyć badania populacyjne o dzieci w wieku 10-18, aby objąć badaniami całą grupę pediatryczną.

W czym może pomóc wczesne wykrycie ryzyka cukrzycy typu 1? Czy można coś zrobić, by spowolnić chorobę?

Tak. Jeżeli wykryjemy dziecko we wczesnej fazie rozwoju cukrzycy, czyli wtedy, gdy ma jeszcze ok. 70- 80 proc. prawidłowo funkcjonujących wysp beta trzustki, to jesteśmy w stanie objąć je opieką poradni endokrynologicznej i diabetologicznej. Wyjaśniamy pacjentom i ich rodzicom, jakie objawy mogą wskazywać na rozwijającą się cukrzycę.

Jakie to są objawy?

Zwiększone pragnienie, częstsze chodzenie do toalety, wstawanie w nocy w celu oddania moczu, a poza tym osłabienie, częste infekcje, chudnięcie czy zaburzenia widzenia. Chcemy zwrócić uwagę dziecka i rodziców na te objawy: dzięki temu cukrzyca zostanie szybciej wykryta, gdy tylko pierwsze takie objawy się pojawią.

Chcemy też dać tym pacjentom glukometry, by mogli w razie potrzeby kontrolować glikemię. Chcielibyśmy też zwrócić uwagę na to, co dziecko je i zachęcić do spożywania produktów, które nie obciążają wysp beta trzustki.

Czyli można jednak coś zrobić, by zahamować postęp cukrzycy typu 1?

Dziecko zagrożone cukrzycą nie powinno jeść produktów wysoko kalorycznych, obciążające wyspy beta trzustkowe. Chcemy też zachęcić dziecko do aktywności fizycznej, uprawiania sportu, gdyż to również zmniejsza ryzyko zachorowania. Chcemy dodatkowo skontaktować dziecko z psychologiem, który dobrze rozumie pacjentów z cukrzycą.

Są też inne czynniki środowiskowe, które mają wpływ na pojawienie się cukrzycy – to np. stres, częste infekcje, mikrobiota jelitowa.

Nieprawidłowa mikrobiota (flora jelitowa) jest czynnikiem prowokującym do rozwoju procesów autoimmunizacji. Będziemy starali się poprawiać czynniki środowiskowe. Oczywiście stresu nie zlikwidujemy, ale być może rozmowa z pacjentem poskutkuje złagodzenie stanów napięciowych.

To wszystko są działania behawioralno-dietetyczno-wysiłkowe, jeśli jednak uznamy, że pacjent będzie spełniał pewne kryteria ryzyka, to możemy zarekomendować podawanie mu immunoterapii, opracowanej przez prof. Piotra Trzonkowskiego z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Prof. Piotr Trzonkowski i prof. Małgorzata Myśliwiec zajmują się od kilku lat leczeniem komórkami regulatorowymi i przeciwciałami monoklonalnymi anty-CD20 (rytuksymab). Leczą oni pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typ 1. My chcemy wykryć chorobę jak najwcześniej, jeszcze przed pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych i zaoferować w uzasadnionych sytuacjach klinicznych pomoc w postaci immunoterapii.

Immunoterapia jest szansą na zahamowanie cukrzycy typu 1?

Już od listopada ubiegłego roku FDA rekomenduje immunoterapię (teplizumab – przeciwciało monoklonalne anty CD-3). Taka terapia trwa przez 14 dni, iniekcje trwają 30-60 minut. Takie leczenie jest jednak bardzo kosztowne – dziś to ok. 200 tysięcy dolarów. Leczenie, które moglibyśmy zaoferować w Polsce, jest mniej kosztowne.

Nie możemy zahamować procesu choroby, ale możemy spowolnić tempo uszkodzenia wysp beta trzustki przez zastosowanie immunoterapii.

Jak duże jest zainteresowanie badaniami? Rodzice chcą badać dzieci?

Na razie badania toczą się na Podlasiu dla dzieci w wieku 1-9 lat. Zainteresowanie jest duże, bardzo się z tego cieszymy, przychylnie na nasze działania patrzą zarówno rodzice, jak nauczyciele w szkołach, przedszkolach, lekarze.

Bardzo bym chciał, żeby takie badania w przyszłości były wykonywane w całej Polsce. Prof. Marian Rewers, jeden z najlepszych dziecięcych diabetologów na świecie stwierdził, że jest to jeden z najlepszych pomysłów jakie słyszał, aby rozpoznawać cukrzycę u dzieci wcześniej, a nie czekać, aż będą miały powikłania. W ten sposób eliminujemy wystąpienie wczesnych powikłań, a ponadto dziecko nie przeżywa nagłego stresu, że jest ciężko chore, leży w szpitalu 2-3 tygodnie. Jest to też opłacalne ekonomicznie, ponieważ pacjent nie wymaga wszystkich leków potrzebnych do przerwania ketokwasicy, wystarczy mu podać np. odpowiednią dietę oraz włączyć insulinę podskórną.

Pani prof. Anette-G Ziegler z Monachium robiła takie badania przesiewowe w Bawarii, gdzie ketokwasica występuje od 30 do 40 proc. jej pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typ 1. Dzięki badaniom przesiewowym zredukowano występowanie ketokwasicy do poniżej 5 proc. To duży sukces. Ja na razie chcę to zrobić na Podlasiu i jeśli się to uda, to rozszerzymy ten program.

W jakim stanie zwykle jest dziecko, które ma postawioną diagnozę cukrzycy typu 1?

30-40 proc. dzieci z pierwszymi objawami cukrzycy w postaci ketokwasicy trafia do nas w stanie średnim, średnio-ciężkim czy ciężkim, mają dużą utratę masy ciała, poliurię, polidypsję, nykturię, często są podsypiające, z tzw. przyspieszonym i pogłębionym oddechem (tzw. objaw Kussmaula), czasami są we wstrząsie. Mają nie tylko wysoki poziom cukru (dużo ponad 200), ale także pH poniżej 7,35. Jest to ostre powikłanie cukrzycy.

Taki pacjent będzie miał w przyszłości powikłania. Jeśli wykryjemy chorobę wcześniej, możemy go uchronić przed ostrym powikłaniem w postaci ketokwasicy cukrzycowej, a w przyszłości przed powikłaniami przewlekłymi czyli mikro- i makroangiopatiami.