Prof. Jóźwiak: Nowoczesne leki skuteczne w leczeniu padaczki lekoopornej u dzieci

Jaka jest sytuacja polskich pacjentów z ciężkimi formami padaczki? Na czym polegają te choroby?

Zespół Lennoxa-Gastauta (LGS – Lennox-Gastaut syndrome), zespół Dravet (DS – Dravet syndrome) oraz stwardnienie guzowate (TSC – tuberous sclerosis complex) to rzadkie, przewlekle, wyniszczające i zagrażające życiu formy padaczki, które pojawiają się we wczesnym dzieciństwie. Są ciężkimi i złożonymi chorobami rzadkimi, które wiążą się z napadami lekoopornymi i ich negatywnymi konsekwencjami. Napady padaczkowe występują u chorych dzieci w pierwszym-drugim roku życia, co sprawia, że ich rozwój jest zahamowany – zarówno psychoruchowy, jak i intelektualny. Śmiertelność wśród tych pacjentów jest znacznie wyższa niż w populacji ogólnej. Niekontrolowana padaczka jest jedną z najczęstszych przyczyn śmierci w wyniku stanu padaczkowego lub nagłej nieoczekiwanej śmierci w padaczce. Spośród trzech wymienionych chorób najcięższy jest zespół Lennoxa-Gastauta.

Jak się rozpoznaje te choroby?

Zespół Dravet oraz stwardnienie guzowate są uwarunkowane genetyczne. Natomiast etiologia zespołu Lennoxa-Gastauta jest bardziej złożona − u niektórych pacjentów udaje się wyodrębnić mutacje kilku genów związanych z padaczką, ale choroba ta nie ma jednolitego medycznego podłoża. Rozpoznanie LGS jest stawiane na podstawie kilku rodzajów napadów padaczkowych o ciężkim przebiegu, włącznie z padaczką lekooporną.

Jakie są możliwości terapeutyczne dla tych dzieci?

Leczenie pacjentów z wymienionymi zespołami polega głównie na farmakoterapii. W epileptologii w ciągu ostatnich 20 lat liczba nowych leków pojawiających się na rynku znacząco zmalała. W Polsce mamy do dyspozycji ok. 20 leków przeciwpadaczkowych, których skuteczność pozostawia jednak wiele do życzenia. Spośród chorych dzieci 20-30 proc. stanowią pacjenci z lekooporną formą padaczki.

Nowocześniejsze leki powodują mniejszą liczbę objawów ubocznych − nie wchodzą w interakcje z innymi lekami przeciwpadaczkowymi, co było ogromnym problemem 30-40 lat temu. Z powodu tych interakcji trudno było określić, który lek działa, a który nie działa i szkodzi. Obecnie leczenie jest znacznie bezpieczniejsze.

Które wśród nowoczesnych terapii dają największe możliwości poprawy stanu zdrowia pacjentów z najcięższymi formami padaczki?

Pojawiły się takie leki jak kannabidiol i fenfluramina, które mogą być stosowane w rzadkich zespołach padaczkowych. Oba zostały zarejestrowane przez Europejską Komisję ds. Leków i stopniowo wchodzą do praktyki klinicznej. Na razie nie są jeszcze refundowane, kannabidiol został przebadany w programie badań klinicznych u chorych z padaczką DS, LGS i TSC i wykazał klinicznie znaczące i statystycznie istotne zmniejszenie częstości napadów oraz zwiększył szanse pacjentów na ustąpienie napadów.

Brak refundacji oznacza ograniczenie dostępności leku.

Dopóki kannabidiol nie uzyska refundacji, jest możliwość wystąpienia do Narodowego Funduszu Zdrowia o zgodę na refundację tego leku do indywidualnego leczenia dla konkretnego pacjenta. Kannabidiol jest czystym lekiem, pozbawionym domieszek zawartych w preparatach medycznej marihuany. Z tego względu powinien znaleźć swoje miejsce w arsenale leków stosowanych w wymienionych trzech jednostkach chorobowych.

Coraz większą wagę przykładamy do wprowadzania leczenia u pacjentów jak najwcześniej, a nawet do możliwości prewencji padaczki w wymienionych zespołach padaczkowych.

Na czym polega prewencja u pacjentów z padaczką?

Wzorcowym przykładem prewencji u chorych z padaczką jest stwardnienie guzowate. TSC należy do chorób skórno-nerwowych. Objawami są występujące na skórze plamki i znamiona oraz guzy − nowotwory łagodne − w różnych narządach: płucach, wątrobie, mózgu lub sercu. Co ciekawe, guzy serca ujawniają się już u płodów z tą chorobą. W związku z tym często kierowane są do nas ciężarne z takim problemem, aby omówić możliwości terapeutyczne dziecka. Pod koniec ciąży wykonywane jest badanie rezonansu magnetycznego główki płodu i jeżeli znajdziemy cechy rozwoju guzków w obrębie mózgu, wtedy możemy potwierdzić rozpoznanie. Taki noworodek zaraz po urodzeniu wygląda jak zdrowe dziecko. Nie ma objawów padaczki. A my wiemy, że ma stwardnienie guzowate i należy do grupy dzieci, spośród których 70 proc. rozwinie objawy padaczkowe do drugiego roku życia. Ryzyko jest więc bardzo duże. Polska jako pierwszy kraj na świecie podjęła się prewencji padaczki w tej chorobie. Od ponad 30 lat dzieci ze stwardnieniem guzowatym są leczone w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Tutaj były podjęte badania, które doprowadziły do rewolucji w podejściu do leczenia chorych z TSC.

Proszę opowiedzieć o tym badaniu.

Widząc, że u dużej grupy dzieci rozwija się ta ciężka forma padaczki, czego konsekwencją jest, jak wspomniałem, upośledzenie rozwoju umysłowego z wszelkimi konsekwencjami dla rodziny, zdecydowaliśmy, że u noworodków jeszcze bez objawów padaczki będziemy wykonywać badania EEG co 4-6 tygodni w pierwszym roku życia (większość napadów pojawia się ok. 5. miesiąca życia). Za pomocą EEG sprawdzaliśmy, czy w mózgu pojawiają się zmiany padaczkowe. Badaniu temu poświęciliśmy kilkanaście ostatnich lat. Prewencji padaczki w TSC poświęcone było m.in. duże międzynarodowe badanie EPISTOP koordynowane przez CZD. Badania te udowodniły skuteczność postępowania prewencyjnego i przyczyniły się do tego, że takie postępowanie zostało rekomendowane zarówno w Europie, jak i w Stanach Zjednoczonych. Wcześniej leczenie było wdrażane u dzieci dopiero po dwóch udowodnionych epizodach padaczkowych, a to zdecydowanie za późno ze względu na upływający czas i związane z tym konsekwencje − opóźnienie rozwoju dziecka prowadzące do niepełnosprawności i rozwoju padaczki lekoopornej.

Widząc w badaniu EEG nieprawidłowy zapis albo napady padaczkowe, zaczęliśmy włączać noworodkom leki, zanim wystąpią widoczne objawy choroby. U połowy dzieci udało się całkowicie zapobiec napadom padaczkowym − w ogóle ich nie mają, a u tych dzieci, u których wystąpią, są one znacznie łatwiejsze do leczenia i zazwyczaj udaje się nam je opanować. W związku z tym stan dzieci się poprawił. Jeśli postępujemy w opisany sposób, nie dochodzi do rozwoju ciężkich form niedorozwoju psychoruchowego, które wcześniej były obecne u 35 proc. dzieci. Teraz ich nie ma. Badanie EPISTOP zakończyło się w 2019 roku. Jego wyniki stanowią przykład, jak w niektórych rzadkich jednostkach chorobowych, obarczonych wysokim ryzykiem rozwoju padaczki lekoopornej, można myśleć o leczeniu prewencyjnym.

Podsumowując: postęp w leczeniu pacjentów z padaczkami jest ogromny, a sytuacja dzieci i ich rodzin znacząco się poprawi, gdy uzyskamy szeroki dostęp do nowoczesnego leczenia.

Rozmawiała AGNIESZKA FEDORCZYK