Powstają polskie wytyczne leczenia choroby dwubiegunowej u dzieci. „Nie można zrzucać zmiany zachowania dziecka na dorastanie”

Katarzyna Pinkosz, Wprost: Mówimy dużo o depresji, ale choroba afektywna dwubiegunowa wciąż jest swego rodzaju tematem tabu. Czy może na nią zachorować także dziecko?

Prof. Małgorzata Janas-Kozik: Dopiero w ostatnich 20 latach mówi się, że nastolatek może mieć nie tylko zaburzenia afektywne jednobiegunowe (czyli zaburzenia depresyjne), ale też dwubiegunowe. Jednak ok. 20-30 proc. dorosłych z chorobą dwubiegunową opisuje, że pierwsze objawy pojawiły się u nich już w okresie dorastania, czyli w wieku 15-17 lat. Mamy jednak problem z diagnozą. Zwykle trzeba kilku lat obserwacji, zanim postawi się właściwą diagnozę.

Tak trudno tę chorobę rozpoznać u dziecka?

Tak, dlatego że w psychiatrii, a szczególnie w psychiatrii dzieci i młodzieży, często występują zaburzenia towarzyszące, tzw. współwystępujące. To np. zaburzenia ze spektrum autyzmu, ADHD. Oczywiście, nie każde dziecko z ADHD będzie miało chorobę dwubiegunową, ale nawet do 30 proc. dorosłych, u których została zdiagnozowana choroba afektywna dwubiegunowa, potwierdza, że miało ADHD w dzieciństwie. Poza tym objawy u dziecka nie są takie same jak u dorosłego. Obraz kliniczny każdego zaburzenia musimy nałożyć na etap rozwojowy dziecka.

Na jakie niepokojące objawy rodzice powinni zwrócić uwagę?

Rodzice zawsze powinni zwrócić uwagę na zmianę zachowania dziecka, które do pewnego momentu wywiązuje się z roli córki/ syna, kolegi/ koleżanki, ucznia/ uczennicy, dba o higienę osobistą, nie ma problemów z jedzeniem, nie ma zachowań ryzykowanych, wyzywających, nie skraca dystansu w stosunku do osób dorosłych; a potem to się zmienia i zmiana obejmuje wiele obszarów, powtarza się i utrwala. Do tego dochodzi zaburzony rytm dobowy, np. zamiana dnia z nocą, skrócenie nocnego snu, zaburzona faza zasypiania, albo odwrotnie: nadmierna senność nie tylko w nocy, ale też w ciągu dnia. Inne niepokojące objawy to emocjonalne zajadanie, zwiększony apetyt lub zupełny brak apetytu. Jednego objawu nie można rozpatrywać osobno, trzeba zwrócić uwagę na cały kontekst zachowania dziecka.

Dziecko raz wpada w depresję, raz jest hiperaktywne?

U młodych ludzi nie ma tak jasnej fazowości jak u osób dorosłych. Faktycznie, w 80 proc. przypadków choroba afektywna dwubiegunowa rozpoczyna się od epizodu depresyjnego. U nastolatków objawem depresji może być obniżony nastrój, płaczliwość, przygnębienie, wycofanie z relacji rówieśniczych, niedbanie o higienę osobistą, ubiór, izolowanie się, zaniedbywanie relacji rówieśniczych. Jednak obydwie fazy, czyli depresyjna i hypomaniakalna, wahania nastroju, mogą występować u dziecka nawet kilkukrotnie w ciągu dnia. Co gorzej, mogą się one mieszać, przechodząc z jednego stanu w drugi. Dlatego trzeba naprawdę dużego doświadczenia, zawsze popartego bardzo dokładnym wywiadem rodzinnym, żeby postawić diagnozę. Tylko dobrze zebrany wywiad, umiejętność zapytania o rodziców o wiele kwestii, zwrócenie uwagi na rytmy dobowe, na kwestię odżywiania, pozwoli postawić właściwą diagnozę. Nasza klinika takie diagnozy stawia, prowadzimy też badania na temat choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży.

Czy już u dziecka można stosować leki?

Oczywiście, to konieczne, gdyż choroba ma uwarunkowania biologiczne. Problemem jest to, że mamy niewiele leków zarejestrowanych dla dzieci i młodzieży. Jednak w przypadku wszystkich nowych leków, które się pojawiają, stajamy się sukcesywnie o ich rejestrację. Więcej leków mamy zarejestrowanych w leczeniu schizofrenii u dzieci i młodzieży, jednak sukcesywnie na podstawie wyników badań, ale też własnych obserwacji, staramy się o rejestrację nowych leków u dzieci, a potem o ich refundację.

Jakie leki można stosować u dzieci i młodzieży z chorobą afektywną dwubiegunową?

Najnowsze wytyczne NICE rekomendują jako leki pierwszego rzutu neuroleptyki drugiej generacji, gdyż bardzo dobrze stabilizują nastrój. Te leki stosuje się w również w psychozach. Czasem dodaje się do nich „stary”, ale bardzo dobry lek, jakim jest preparat litu: zawsze jednak wcześniej trzeba zrobić badania w kierunku zaburzeń pracy tarczycy. Ważne jest też to, że u dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym nie można stosować kwasu walproinowego i jego pochodnych, gdyż gdyby taka młoda osoba zaszła w ciążę (a w manii jest to prawdopodobne, gdyż upośledzone jest hamowanie wszystkich zachowań ryzykownych), to mogą pojawić się wady wrodzone płodu. Dlatego NICE zakazało stosowanie kwasu walproinowego i jego pochodnych u dziewcząt i kobiet w wieku rozrodczym lub zaleca stosowanie środków antykoncepcyjnych.

Wspomniała Pani Profesor o neuroleptykach, w przypadku których wiele osób obawia się skutków ubocznych, m.in. otyłości, zaburzeń metabolicznych. W przypadku młodych osób to szczególnie ważne; zwłaszcza dziewczynki nie chciałyby przytyć…

Nie można wrzucać wszystkich neuroleptyków do jednego worka. Olazapina – zresztą bardzo skuteczny neuroleptyk – faktycznie może powodować zespół metaboliczny, ale są neuroleptyki drugiej generacji jak kwetiapina, arypiprazol, lurazydon, które w ogóle nie powodują przyrostu masy ciała. To poważny problem, ponieważ zespół metaboliczny to nie tylko przyrost masy ciała, ale też rozregulowanie gospodarki lipidowej.

Pamiętajmy jednak, że zespół metaboliczny nie musi być spowodowany stosowaniem leków. Pediatrzy powinni sprawdzać, czy dzieci nie mają zaburzeń lipidowych uwarunkowanych rodzinnie. Problemem jest też to, że coraz więcej młodych ludzi ma problem z otyłością; jest to choroba cywilizacyjna. Jeśli neuroleptyki są dobrze dobrane, dziecko jest prawidłowo żywione, a rodzic wie, jakie badania trzeba zrobić dziecku i na co zwrócić uwagę, to stosowanie neuroleptyków jest bezpieczne. Choroba afektywna dwubiegunowa jest chorobą, której nie można leczyć bez farmakoterapii.

Czy mamy już polskie wytyczne, jak leczyć chorobę dwubiegunową u dzieci i młodzieży?

Są wytyczne NICE, którymi się posługujemy, są standardy światowe. Nie mamy jak na razie takich wytycznych w Polsce. Obecnie są w przygotowaniu przez zespół ekspertów merytorycznych, w którego jestem składzie, na podstawie literatury światowej rekomendacje dotyczące leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej u dzieci i młodzieży, ze wskazaniem na neuroleptyki, które mają rejestrację przez FDA (USA) do leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej u młodzieży. Tym bardziej, że preparaty te, na podstawie danych literaturowych i doświadczenia własnego, już stosujemy w leczeniu off label (poza wskazaniami rejestracyjnymi).

Najważniejszy przekaz dla rodziców to więc: trzeba być uważnym na zmiany zachowania?

Tak, należy być uważnym na każdą zmianę zachowania dziecka. Nie zawsze zmiany nastroju (zaburzenia zachowania w rozumieniu potocznym) są spowodowane chorobą; przyczyną mogą być środki psychoaktywne, które młody człowiek zażywa.

A drugi przekaz dla rodziców: jeśli choroba zostanie zdiagnozowana, trzeba ją leczyć, nie można się obawiać się farmakoterapii?

Trzeba i można ją leczyć. To jest choroba, która nie powoduje deficytu intelektualnego. Ważne jest też, żeby była prowadzona psychoedukacja z rodzicami i młodym człowiekiem, by wziął on odpowiedzialność za leczenie. Umożliwia ona korzystanie w pełni z życia, studiowanie, uzyskanie zawodu o jakim młody człowiek marzy. Są to jednak lata pracy, a rodzice i młody człowiek muszą współpracować z lekarzem prowadzącym, wziąć współodpowiedzialność za leczenie.

Żeby chorobę zaakceptować, trzeba zrozumieć, że to choroba, a nie „złe zachowanie” dziecka. Czy wiemy, jaka jest jej przyczyna?

Na pewno choroba jest uwarunkowana genetycznie. Jednak to, że mamy pewną podatność biologiczną, nie oznacza, że na pewno zachorujemy. Coraz częściej mówimy o tzw. epigenetyce, czyli czynnikach środowiskowych. Są wśród nich czynniki chroniące przed zachorowaniem (protekcyjne) oraz takie, które są szkodliwe. Czynniki ochronne to dobrze funkcjonująca rodzina, która wzmacnia pozytywnie, stwarza warunki bezpieczeństwa dla młodego człowieka, w której rozmawia się z młodym człowiekiem, wie o jego problemach, jest się czujnym na pewne zmiany zachowania. Ważna jest też współpraca ze szkołą, dobre relacje z rówieśnikami: to bardzo ważne czynniki ochronne w wieku rozwojowym. Szkodzą na pewno takie czynniki jak śmierć rodzica, rozwód, choroba rodzica, alkoholizm, narkomania, przemoc domowa i rówieśnicza – każdy rodzaj, nie tylko seksualna, choć ta jest najgorsza.

Prof. Małgorzata Janas-Kozik, kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, w Centrum Zdrowia Dziecka i Rodziny im. Jana Pawła II w Sosnowcu.