Rzadkie choroby krwi. Szybka diagnostyka i skuteczne leczenie aTTP chroni przed zgonem i powikłaniami

– W wielu przypadkach nawet kilka lat trwa, zanim pacjent z chorobą rzadką trafi do specjalisty, który postawi właściwą diagnozę. Średnio szacuje się, że dopiero ósmy specjalista stawia trafne rozpoznanie choroby rzadkiej. Występuje ona z częstością 5 na 10 tys. osób, a choroba ultra rzadka: z częstością 1 na 50 tys. osób, stąd tak duże trudności w rozpoznaniu. W zasadzie wszystkie choroby nowotworowe krwi i większość chorób nienowotworowych hematologicznych to choroby rzadkie – zaznaczyła prof. Ewa Lech-Marańda, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, podkreślając, że z perspektywy wysoko specjalistycznego ośrodka bardzo ważna jest współpraca z mniejszymi ośrodkami, do których trafiają pacjenci.

Jak przyspieszyć diagnozowanie chorób rzadkich i ultra rzadkich

Konieczna jest przede wszystkim edukacja lekarzy dotycząca chorób rzadkich i ultra rzadkich; musi ona dotyczyć zarówno lekarzy pracujących na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR), gdzie trafiają pacjenci z ostrymi objawami, których przyczyną może być m.in. rzadka choroba krwi, ale też edukacja specjalistów, m.in. hematologów, lekarzy rodzinnych, anestezjologów, jak również ratowników medycznych.

– Na stronach Ministerstwa Zdrowia już funkcjonuje platforma informacyjna na temat chorób rzadkich. Jest ona jeszcze niedoskonała, będzie rozwijana, by zarówno lekarze, ratownicy medyczni jak pacjenci mogli uzyskać na niej ważne informacje. Chcemy też, by w przyszłości algorytmy sztucznej inteligencji pomagały postawić wstępne podejrzenie choroby na podstawie objawów, jakie ma pacjent – mówiła poseł prof. Alicja Chybicka, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich.

Postawić trafną diagnozę nie jest łatwo w przypadku chorób rzadkich: zostało ich już opisanych ponad 8 tys., większość lekarzy w życiu zawodowym może nie zetknąć się z wieloma z nich. Dlatego najważniejsze jest to, żeby lekarz, widząc niepokojące objawy mogące nasunąć podejrzenie choroby rzadkiej, kontaktował się z ośrodkiem eksperckim, w którym tego typu choroby są leczone.

– W 2021 roku został przyjęty Plan dla Chorób Rzadkich, teraz czekamy na wdrożenie jego kolejnej edycji; pracowało nad nią wielu ekspertów. Choroby rzadkie są jednym z priorytetów Ministerstwa Zdrowia. W Planie jest zapisane krok po kroku, co zrobić, by poprawić diagnostykę i leczenie. Konieczne jest m.in. stworzenie ośrodków eksperckich leczenia chorób rzadkich.

Instytut Hematologii i Transfuzjologii na pewno już jest takim ośrodkiem eksperckim dla rzadkich nienowotworowych i nowotworowych chorób krwi. Ośrodki muszą mieć możliwość wykonania pełnej diagnostyki; często konieczna jest zaawansowana diagnostyka genetyczna, oparta o wielkoskalowe badania genomowe – zaznaczyła prof. Ewa Lech-Marańda.

aTTP: z leczeniem nie wolno zwlekać

W przypadku niektórych rzadkich chorób krwi opóźnienie w postawieniu diagnozy i rozpoczęciu leczenia może skończyć się tragicznie. Tak jest w przypadku aTTP – nabytej zakrzepowej plamicy małopłytkowej (nazywanej też często iTTP – immunologiczną zakrzepową plamicą małopłytkową). W przebiegu choroby organizm wytwarza przeciwciała hamujące działanie enzymu ADAMTS13. W konsekwencji płytki krwi łączą się z czynnikiem von Willebranda, tworząc zakrzepy i blokując przepływ krwi w naczyniach krwionośnych.

– Jeśli choroba nie zostanie szybko rozpoznana i odpowiednio leczona, to śmiertelność w ciągu dwóch tygodni wynosi 90 proc. Obecnie jesteśmy w takiej fazie rozwoju medycyny, że większość tych osób można uratować, a jeśli leczenie wdroży się odpowiednio szybko, to pacjent może nie mieć powikłań – mówił prof. Jerzy Windyga, kierownik Kliniki Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii.

Podejrzenie aTTP może nasuwać kilka objawów.

– Po pierwsze: małopłytkowość, często bardzo głęboka. Druga rzecz to niedokrwistość hemolityczna; trzeci: objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, jak zawroty głowy, drgawki, utrata przytomności. Małopłytkowość i objawy ze strony układu nerwowego mogą sugerować, że pacjent ma krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, jednak w rzeczywistości tak nie jest. Dochodzi do zlepiania płytek krwi, które blokują przepływ krwi w naczyniach mózgowych: stąd małopłytkowość i niedokrwienie (głównie mózgu) – mówił prof. Windyga.

Problem polega na tym, że zanim podejrzenie aTTP zostanie potwierdzone oznaczeniem enzymu ADAMTS-13 (test jest dostępny w kilku ośrodkach), konieczne jest wdrożenie leczenia. – Zakrzepowa plamica małopłytkowa to podstępna choroba. Jeśli lekarz zwróci uwagę tylko na małopłytkowość, a nie weźmie pod uwagę innych objawów, i przetoczy pacjentowi płytki krwi, to jego stan jeszcze bardziej się pogorszy – ostrzegał prof. Windyga.

W przypadku aTTP leczeniem, które powinno się zastosować, są wymiany osocza (tzw. plazmaferezy). – To zabiegi trudne, nie każdy ośrodek potrafi je poprowadzić; są też obciążające dla pacjenta. Sytuację pacjentów może bardzo poprawić lek, który jest już zarejestrowany (kaplacyzumab). Wzmacnia on efekt plazmaferez. Jego zastosowanie powoduje, że nie tworzą się zlepy płytek i czynnika von Willebranda, pacjent szybciej wraca do zdrowia, dzięki temu można zmniejszyć liczbę plazmaferez, gdyż poziom ADAMTS-13 szybko wraca do normy. Być może w przyszłości okaże się, że wystarczy pacjentowi od razu podać lek i w ogóle nie będą konieczne plazmaferezy – mówił prof. Windyga.

Zwrócił uwagę, że dużą nadzieją są pierwsze publikacje naukowe wskazujące na to, że dzięki zastosowaniu na odpowiednim etapie nowego leku, pacjent w przyszłości będzie miał zdecydowanie lepszą jakość życia. – Bez plamaferez śmiertelność pacjentów w ostrym epizodzie aTTP wynosi 90 proc., zastosowanie plazmaferez zmniejsza śmiertelność do 20 procent, ale dodanie kaplacyzumabu sprawia, że spada ona do 1 proc.!.

Druga rzecz: gdy stosujemy plazmaferezy, to cieszymy się, że pacjenci wracają do zdrowia. Okazuje się jednak, że po pewnym czasie mogą oni mieć problemy poznawcze, zaburzenia pamięci, nadciśnienie tętnicze czy zaburzenia rytmu serca. Dlatego tak istotne jest, by to najskuteczniejsze leczenie, z dodaniem nowego przeciwciała, móc zastosować jak najszybciej, by zapobiec tym odległym następstwom. To bardzo ważne również dlatego, że na aTTP często chorują młodzi ludzie – zaznaczał prof. Windyga.

Dr Magdalena Władysiuk, ekspert systemu ochrony zdrowia, zwróciła uwagę, że w przypadku oceny nowych leków, trzeba patrzeć nie tylko na czas przeżycia pacjentów (co jest najważniejsze), ale też na krótszy czas hospitalizacji, mniej powikłań, lepszą jakość życia, mniejsze ryzyko nawrotów choroby. Zaznaczyła, że w przypadku choroby ultrarzadkiej zagrażającej życiu, jaką jest aTTP, trzeba działać szybko i tak zorganizować opiekę nad pacjentem, by maksymalnie skrócić czas do postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia. – Niezbędne jest takie zorganizowanie leczenia, by lekarz, do którego trafia pacjent, mógł szybko skontaktować się z ośrodkiem hematologicznym lub sam rozpocząć leczenie. Niezbędna jest współpraca między lekarzami POZ, AOS, szpitalami powiatowymi i ośrodkami hematologicznymi, by pacjenci szybciej trafiali do wysoko specjalistycznych ośrodków, gdzie mogą być najbardziej skutecznie leczeni – mówiła dr Władysiuk.

Wsparcie dla pacjentów

Pacjentów z konkretną chorobą ultrarzadką krwi może być w Polsce kilku-kilkudziesięciu, dlatego zwykle starają się im pomóc organizacje, które na co dzień zajmują się także innymi chorobami hematologicznymi. Fundacja Per Humanus stara się edukować o aTTP zarówno lekarzy jak pacjentów. – O zajęcie się tą chorobą poprosiła mnie sąsiadka; okazało się, że choruje na aTTP. Mówimy o tej chorobie, wydaliśmy ulotki, prowadzimy kampanie edukacyjne, walczymy o skuteczne leczenie. Dwa lata temu wymyśliliśmy „Kartę pacjenta z aTTP”, którą pacjent ma przy sobie i może pokazać lekarzowi, by wiedział, jak postępować. Śledzimy grupy wsparcia za granicą. Widzimy, że są tam pacjenci, którzy po otrzymaniu leczenia już 5-6 lat są w remisji – mówiła Katarzyna Lisowska, prezeska Fundacji Per Humanus.

Bardzo ważne jest, by pacjent wyleczony z ostrego epizodu aTTP był pod kontrolą lekarza rodzinnego, regularnie wykonywał badania krwi, zgłaszał się do hematologa w przypadku niepokojących objawów.

Problemy pacjentów z rzadkimi chorobami krwi nie są też obce Rzecznikowi Praw Pacjentów. – Z problemami dostępności do diagnostyki i leczenia zgłaszają się do nas pacjenci z różnych grup. W ostatnich latach bardzo poprawił się dostęp do technologii lekowych. Dużo trudniej jest zorganizować kompleksową opiekę, dobrą współpracę ośrodków, usieciowić ośrodki hematologiczne. Zawsze jednak pacjenci z chorobami rzadkimi mogą się do nas zgłosić, by uzyskać pomoc – mówił Jakub Adamski, dyrektor Departamentu Współpracy w Biurze Rzecznika Praw Pacjentów. – Pacjenci najczęściej zgłaszają się do nas po informacje, gdzie i jak się leczyć, gdyż rzeczywistość bywa różna, wciąż jeszcze bardzo często zależna od „miejsca zamieszkania” – zaznaczał dyrektor Adamski.

Plan dla chorób rzadkich i sieć hematologiczna

„Receptą”, by pomóc pacjentom z ultrarzadkimi chorobami rzadkimi krwi jest wdrożenie Planu dla Chorób Rzadkich oraz Krajowej Sieci Hematologicznej – podkreślali uczestnicy debaty. Konieczna jest szybka diagnostyka, stworzenie rejestru chorób rzadkich, udoskonalenie platformy informacyjnej na temat chorób rzadkich na stronach Ministerstwa Zdrowia, opracowanie paszportu pacjenta z chorobą rzadką, stworzenie sieci ośrodków zajmujących się leczeniem. – W przypadku hemofilii taka nieformalna „sieć” jest już rozwinięta, wiemy, kto zajmuje się leczeniem tej choroby, ośrodki ze sobą współpracują, choć oczywiście wiele rzeczy można jeszcze poprawić. Na bazie istniejących ośrodków możemy rozwijać współpracę w przypadku innych chorób rzadkich, jak np. aTTP – mówił prof. Windyga.

W przypadku chorób ultrarzadkich konieczna jest też skuteczna szybka ścieżka refundacyjna, jeśli są już zarejestrowane skuteczne terapie. – Cieszymy się, że w ostatnich latach wiele bardzo nowoczesnych leków stało się w Polsce refundowanych, zarówno w hematoonkologii, jak w hematologii. W przypadku nienowotworowych chorób rzadkich dziś są już dostępne trzy rodzaje przeciwciał monoklonalnych w nocnej napadowej hemoglobinurii, jest nowoczesny lek w porfirii; nabyte i wrodzone skazy krwotoczne są „zaopiekowane” w ramach Narodowego Programu Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne. Mamy jednak jeszcze trochę do nadrobienia, jeśli chodzi o nowe technologie lekowe, np. w nabytej zakrzepowej plamicy małopłytkowej – zaznaczała prof. Ewa Lech-Marańda.

Prof. Alicja Chybicka zwracała uwagę na to, że wzorem współpracy i koordynacji ośrodków może być onkologia i hematologia dziecięca. Zapowiedziała, że problematyką chorób rzadkich i ultrarzadkich krwi będzie zajmował się w tej kadencji Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich.

– Już tym tematem się zajmujemy, a w pierwszym tygodniu czerwca chcę zaprosić wszystkie organizacja pozarządowe zajmujące się chorobami rzadkimi, których jest ponad 60, i nagłośnić ich problemy, by pacjenci i rodzice pacjentów, którzy często przeszli odyseję diagnostyczną, a teraz walczą o leczenie, mieli możliwość wypowiedzenia się – mówiła prof. Chybicka.

Całość debaty:

W debacie Wprost o Zdrowiu „Ultra rzadkie i ultra niebezpieczne nienowotworowe choroby krwi” wzięli udział: prof. dr hab. n. med. Ewa Lech-Marańda, dyrektor Instytutu Hematologii i Transfuzjologii; prof. dr hab. n. med. Alicja Chybicka, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich; prof. dr hab. n. med. Jerzy Windyga, kierownik Kliniki Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie; Jakub Adamski, dyrektor Departamentu Współpracy w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta, dr Magdalena Władysiuk, ekspert ds. systemu ochrony zdrowia, HTA Consulting, Katarzyna Lisowska prezeska Fundacji Per Humanus.