Postęp nauki i medycyny zmienił możliwości leczenia jednego z najgorzej rokujących nowotworów. „Zmianę przyniosło zrozumienie jego biologii”

Bez leczenia chorzy przeżywali kiedyś 4-6 tygodni. Dziś w wielu przypadkach jest możliwe wyleczenie ostrej białaczki szpikowej lub „trzymanie jej w ryzach” przez wiele lat. Wszystko zmieniło się dzięki odkryciu, że nie ma jednej ostrej białaczki szpikowej, tylko kilkadziesiąt ostrych białaczek szpikowych, w zależności od mutacji, które wywołały chorobę. Leczenie celowane ukierunkowane na mutacje, spowodowało przełom.

Ta choroba idzie jak burza

Ostra białaczka szpikowa (AML) rozwija się bardzo szybko, choć pierwsze objawy nie zawsze są charakterystyczne i nie zawsze lekarze zwracają na nie uwagę: pojawia się przewlekłe zmęczenie, brak sił, częste infekcje – te objawy bywają początkowo bagatelizowane, zwłaszcza u osób starszych, a także w sezonie jesienno-zimowym. Lekarz rodzinny nie zawsze od razu zleca nawet morfologię. Jeśli jednak jest to ostra białaczka szpikowa, to pacjent szybko wraca do lekarza, gdyż objawy nasilają się.

– Ostra białaczka szpikowa to jeden z najbardziej agresywnych nowotworów układu krwiotwórczego. Na skutek działania pewnych czynników, takich jak promieniowanie jonizujące, ale też różne czynniki środowiskowe, dochodzi do rozwoju mutacji w komórkach układu krwiotwórczego na wczesnym etapie ich rozwoju. Powstaje białaczkowa komórka macierzysta, która szybko namnaża się, nacieka szpik kostny, co prowadzi do wyparcia prawidłowych krwinek białych, czerwonych, płytek krwi – tłumaczy prof. Agnieszka Wierzbowska z Katedry i Kliniki Hematologii UM w Łodzi i Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. Kopernika w Łodzi.

Wyparcie przez komórki białaczkowe prawidłowych krwinek powoduje objawy choroby. Brak białych krwinek skutkuje większą skłonnością do infekcji. Niedobór czerwonych krwinek powoduje niedokrwistość, osłabienie, stałe uczucie zmęczenia; z kolei niedobór płytek krwi – nasilające się objawy skazy krwotocznej. Progresja choroby następuje szybko, a wyniki morfologii są tak niepokojące, że pacjent jest niemal natychmiast kierowany do szpitala.

Tu liczy się czas: konieczna szybka diagnoza

Rozpoznanie ostrej białaczki szpikowej jest stawiane po wykonaniu biopsji szpiku. Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest wykonanie badań cytogenetycznych oraz szerokiego panelu badań molekularnych, by znaleźć mutacje odpowiedzialne za rozwój choroby; w wielu przypadkach są już leki nacelowane na konkretne mutacje, dzięki czemu jest możliwe skuteczne leczenie.

Diagnostyka molekularna i celowane leczenie zmieniły rokowanie chorych na ostrą białaczkę szpikową. – W latach 50. XX wieku pojawił się pierwszy cytostatyk (chemioterapia) w leczeniu ostrej białaczki szpikowej. Potem nastąpiła era chemioterapii. Na początku XXI wieku 5-letnie przeżycia osiągało ok. 50 proc. chorych w młodszym wieku, natomiast w przypadku osób powyżej 60-65. roku życia dłuższe przeżycia osiągało tylko ok. 20 proc. osób. Kolejny przełom nastąpił w ostatnich latach – mówi prof. Wierzbowska.

AML była pierwszą chorobą, w przypadku której zsekwencjonowało cały genom: dzięki temu stwierdzono, że jest nawet kilkadziesiąt mutacji, które odgrywają dużą rolę w rozwoju choroby: jest ona niesłychanie zróżnicowana genetycznie. Informacje na temat mutacji stworzyły podstawę do syntezy nowych leków: dzięki temu przeszliśmy do ery leczenia personalizowanego. Obecnie, przy wyborze leczenia, bierze się pod uwagę zarówno wiek pacjenta i obecność chorób współistniejących, jak również obecność konkretnych mutacji genetycznych. Mają one znaczenie diagnostyczne, rokownicze, prognostyczne (obecność niektórych z nich świadczy o tym, że jest to białaczka wysokiego ryzyka).

W Polsce dziś leczymy zgodnie z europejskimi wytycznymi

W ostatnich latach sytuacja pacjentów z ostrą białaczką szpikową w Polsce bardzo się poprawiła: szereg nowych leków jest dostępnych w programach lekowych.

– Mamy dziś możliwość bardzo skutecznego leczenia, zarówno pacjentów młodszych, którzy są kwalifikowani do bardziej intensywnego leczenia, z intencją wyleczenia, jak również u pacjentów starszych, z chorobami współistniejącymi. Co ważne, mamy też możliwość leczenia celowanego w przypadku pacjentów z mutacjami wysokiego ryzyka – zaznacza prof. Wierzbowska.

Najczęściej występującą mutacją (diagnozuje się ją u ok. 30 proc. chorych) jest mutacja w genie FLT3: jej stwierdzenie klasyfikuje pacjentów jako osoby z niekorzystnym rokowaniem, głównie ze względu na większe ryzyko wznowy po leczeniu. – Bardzo się cieszymy, że dla tych pacjentów mamy w programie lekowym dostępne celowane leczenie: w pierwszej linii możemy podać chorym midostaurynę, a jeśli nastąpi nawrót choroby, to w drugiej linii: gilterytynib. Można go podać zarówno pacjentom kwalifikującym się do intensywnego leczenia, jak i takim, którzy się do niego nie kwalifikują, mają nawrót po leczeniu lub oporność na leczenie pierwszej linii – zaznacza prof. Wierzbowska.

Dla pacjentów to szansa na życie: zastosowanie intensywnego leczenia wspomaganego terapią celowaną pozwala zakwalifikować do transplantacji komórek szpikowych nawet chorych wysokiego ryzyka i osiągnąć wieloletnie przeżycia u prawie 60 proc. osób.

– Od dwóch lat możemy leczyć chorych w Polsce na ostrą białaczkę szpikową oporną i nawrotową zgodnie ze standardami europejskimi. Wcześniej, pacjenci musieli robić zbiórki na nowoczesne leki i często umierali, zanim rodzina zebrała odpowiedną kwotę. Dziś lekarz na podstawie diagnozy może podać natychmiast pacjentowi leczenie, często jest to jedyna opcja. To leki dla bardzo wąskiej populacji i pacjenci nie wyobrażają sobie braku ich dostępności w Polsce – podkreśla Katarzyna Listowska, liderka Stowarzyszenia Hematoonkologiczni.

Również prof. Agnieszka Wierzbowska potwierdza, że zdecydowana większość nowoczesnych leków zarejestrowanych w leczeniu ostrej białaczki szpikowej jest dostępna w Polsce dla pacjentów w programach lekowych. – Tak naprawdę na dziś brakuje nam możliwości stosowania u chorych z mutacją IDH1 inhibitorów IDH1. Wyniki leczenia ostrych białaczek szpikowych bardzo się poprawiły, wiemy jednak, że jeśli chcemy mieć lepsze wyniki, to musimy stosować leki celowane – zaznacza.

Potrzebna sieć

Warunkiem stosowania personalizowanego leczenia jest wykonanie szczegółowych badań diagnostycznych, najlepiej za pomocą sekwencjonowania nowej generacji. W dużych ośrodkach hematologicznych pacjenci mają do takich badań dostęp. – Nie wszystkie jednak oddziały, które leczą chorych hematologicznych, mają dostęp do takiej diagnostyki. Wciąż nie ma dobrego systemu finansowania takich badań, nie ma sieci akredytowanych laboratoriów – zaznacza prof. Wierzbowska. Pomóc mogłoby stworzenie Krajowej Sieci Hematologicznej i podział ośrodków hematologicznych na takie, w których powinni być leczeni „trudniejsi” chorzy, z cięższymi chorobami hematologicznymi oraz takie, w których mogliby być prowadzeni pacjenci z przewlekłymi chorobami hematologicznymi.

– Pacjent z podejrzeniem ostrej białaczki szpikowej może mieć wstępną diagnostykę wykonaną na „zwykłym” oddziale hematologicznym, jednak na pogłębienie diagnostyki powinien być przeniesiony do ośrodka hematologicznego. W ramach Krajowej Sieci Hematologicznej jest propozycja, żeby ostre białaczki były leczone tylko w ośrodkach wysoko specjalistycznych, mających dostęp do kompleksowej diagnostyki i programów lekowych. Dobra diagnostyka, celowane leczenie nakierowane na konkretne mutacje: to klucz do efektywnego leczenia – przekonuje prof. Wierzbowska.