Prof. Rękas: do okulisty bez skierowania? Powtórzymy sukces leczenia zaćmy

Ekspertów różnych dziedzin medycyny pytaliśmy o wyzwania i priorytety na najbliższe czasy. Prof. Marek Rękas, krajowy konsultant w dziedzinie okulistyki, chce przeorganizować leczenie. Według niego w szpitalach powinny być wykonywane tylko niektóre procedury, głównie operacyjne.

Katarzyna Pinkosz, Wprost, NewsMed: Organizacja leczenia okulistycznego w Polsce może być wzorem dla wielu innych dziedzin medycyny. W ciągu ostatnich lat udało się zlikwidować kolejki do operacji zaćmy, a program leczenia AMD (zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem) i DME (cukrzycowego obrzęku plamki) jest uznawany za jeden z najlepszych w Europie. Co teraz?

Prof. Marek Rękas: Można powiedzieć, że już od kilku lat odwracamy „piramidę świadczeń”. Wiele procedur, które były wykonywane w trakcie hospitalizacji, przekierowaliśmy do wykonywania w ramach procedur jednodniowych oraz w AOS. Uważam, że ten proces trzeba kontynuować. Nadal wiele procedur, realizowanych obecnie podczas pobytów w szpitalu, powinno być odpowiednio wycenionych i przesuniętych do poradni Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej. W ramach hospitalizacji powinny być wykonywane najpoważniejsze zabiegi, np. jaskry, witrektomia, powikłania zaćmy, leczenie nowotworów, zespolenia nosowo-łzowe, duże rekonstrukcje na aparacie ochronnym oka.

Podobny proces musi zajść w okulistyce dziecięcej: odwrócenie piramidy świadczeń i przesunięcie wykonywania wielu procedur ze szpitali do AOS. Najważniejsze byłoby zdefiniowanie, które zabiegi powinny być wykonywane w trakcie hospitalizacji.

Drugi priorytet na dziś to „uporządkowanie” procedur wykonywanych w AOS: obecnie mamy już zarządzenie wprowadzające do systemu ochrony zdrowia optometrystów. Teraz należy zastanowić się nad relacjami i podziałem kompetencji między lekarzem okulistą a optometrystą. Ważna jest wycena usługi optometrysty i jej relacja do usługi okulistycznej.

Trzeba to zrobić tak, by optometryści podejmowali pracę w sektorze publicznym, a nie prywatnym, a także zróżnicować zakres zadań: optometryści powinni zajmować się badaniem wzroku, profilaktyką, doborem okularów. W przypadku AOS trzeba zróżnicować, leczenie których chorób musi być traktowane ryczałtowo, a które rozliczane za wizytę.

Choroby przewlekłe powinny być finansowane ryczałtowo, by nie dochodziło do sytuacji, gdy pacjent z chorobą przewlekłą czy w przypadku konieczności pilnej wizyty nie może dostać się do okulisty. Gdy uda się nam „poukładać” zakres zadań optometrystów i okulistów pracujących w AOS, to skrócą się kolejki, a pacjenci wymagający hospitalizacji będą mogli szybciej dostać się do szpitala. Założenie jest też takie, że do optometrysty pacjent będzie mógł przyjść bez skierowania. Docelowo również nie powinno być skierowań do okulistów w ramach AOS, ale dziś jest na to jeszcze za wcześnie. Obecnie pacjenci bardzo często wciąż są kierowani do szpitala na diagnostykę. Tak nie powinno być: diagnostyka w większości przypadków powinna odbywać się w ramach AOS, a nie pobytu w szpitalu.

Trzeci priorytet do dalszy rozwój programów lekowych. Mam na myśli przede wszystkim dwa programy. Pierwszy dotyczy zakrzepu żyły środkowej siatkówki – to duży problem, często dotyczący również młodych osób; leczenie jest podobne jak w przypadku AMD i DME (zastrzyki wewnątrzgałkowe).

Powikłaniem nieleczonego zakrzepu może być trudna do leczenia jaskra krwotoczna, utrata widzenia, a nawet usunięcie oka. Drugi zaproponowany przeze mnie program dotyczy zespołu Lebera. Już wcześniej firma proponowała stworzenie takiego programu, w którym jednak leczenie miało pojawiać się dopiero na późnym etapie choroby; byłem temu przeciwny, uważając, że należy leczyć wcześnie, jak najszybciej po rozpoznaniu. Obecnie są już doniesienia naukowe potwierdzające moje założenia. Uważam, że jest sens leczenia chorych z rzadkimi chorobami, na które mamy leczenie, jednak trzeba dokładnie opisać, w jakich sytuacjach podejmować leczenie i kiedy, by efekt był jak najlepszy. Chcielibyśmy leczenie zespołu Lebera wprowadzić w ramach rozszerzania programu leczenia chorób siatkówki.

Kolejna rzecz, o którą walczę, to określenie minimalnych wymagań, jakie musi spełniać oddział okulistyczny. Obecnie leczenie okulistyczne jest bardzo rozproszone. Niedawno rozmawiałem z właścicielką jednej z prywatnych klinik; mówiła, że jest u nich wykonywanych 400-500 operacji zaćmy rocznie, ale brakuje lekarzy. Problem w tym, że 500 operacji zaćmy rocznie jak na ośrodek to za mało, w takim przypadku nie będzie żadnego okulisty na etacie, lekarz tylko wykona operację i pojedzie do innej pracy. A co w przypadku pojawienia się powikłań u pacjenta; jaką pomoc uzyska?

Uważam, że należy określić, że np. podstawowy oddział okulistyczny musi wykonywać 1000 operacji zaćmy rocznie, 500 iniekcji w programie AMD i DME, oddziały o wyższej referencyjności powinny wykonywać oprócz działalności podstawowej przynajmniej 300 witrektomii, 100-200 operacji jaskry. Należałoby się zastanowić, czy oddział okulistyczny musi pełnić 24-godznny dyżur (moim zdaniem, trzeba to określić, bo nie zawsze jest to konieczne) i czy mniejsze oddziały, które wykonują mniej operacji, mają w ogóle rację bytu.

Wskaźniki jakości: cieszę się, że te wskaźniki jakości operacji zaćmy, które wcześniej wypracowaliśmy, weszły obecnie do oceny szpitali i będą brane pod uwagę przy ocenie jakości.

Po raz pierwszy wskaźniki jakości zostały umiejscowione w systemie: szpitale będą stymulowane publikacją wyników. Jestem jednak za tym, by w przyszłości te wskaźniki były uwzględniane przy kontraktach, by szpitale dostawały więcej pieniędzy za lepszą jakość.

Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, kierownik Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego- Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, zastępca dyrektora ds. naukowych WIM-PIB, wiceprzewodniczący Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich.

Źródło: Wprost o Zdrowiu