Powikłania po operacji zaćmy. To nie tylko kwestia stanu zdrowia pacjenta
Powikłania po operacji zaćmy związane są nie tylko z jakością techniki operacyjnej i stanem zdrowia pacjenta, ale także z materiałem wszczepialnym. Dzięki stosowaniu soczewek hydrofobowych pacjenci zyskaliby większą szansę na uniknięcie zaćmy wtórnej, najczęstszego z późnych powikłań po operacji. Ponad 71 mln zł w skali roku mógłby zaoszczędzić Narodowy Fundusz Zdrowia na kosztach leczenia zaćmy.
Pooperacyjne zmętnienie torebki tylnej soczewki (zaćma wtórna) jest najczęstszym z późnych powikłań pooperacyjnych po operacji zaćmy; zęstość występowania tego powikłania wzrasta z długością okresu pooperacyjnego i waha się od 10 proc. do 50 proc. w różnych badaniach. Wraz ze wzrostem długości życia – a tym samym przewidywanego okresu korzystania ze sztucznej soczewki przez pacjenta – należy spodziewać się wzrostu częstości występowania zaćmy wtórnej.
Pacjenci z PCO (posterior capsule opacification), czyli zmętnieniem torebki tylnej soczewki, cierpią na obniżoną ostrość wzroku, upośledzoną czułość kontrastu i obniżony komfort życia ze względu na częste dysfotopsje, m. in. odblaski i olśnienia.
Zapobieganie PCO
Powszechną metodą leczenia PCO jest kapsulotomia laserowa Nd:YAG. Może ona jednak prowadzić do innych powikłań, takich jak krótkotrwałe zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, zapalenie oka, obrzęk plamki czy odwarstwienie siatkówki. Ponadto kapsulotomia laserowa Nd:YAG nie poprawia wizualizacji obwodowej siatkówki, zwiększa ogólne koszty leczenia zaćmy i nie wszędzie jest dostępna.
Bardzo ważne jest więc podejmowanie działań w celu zapobieżenia powstawaniu PCO. Obejmują one głównie modyfikacje w konstrukcji soczewki i materiale, a także np. modyfikacje w technice operacyjnej i stosowaniu leków. Chociaż obecnie nie ma powszechnie stosowanej techniki operacyjnej ani leku, który prowadziłby do znaczącego zmniejszenia PCO, obserwowane są znaczące postępy w zakresie rozwoju nowych modeli soczewek.
Koszty soczewek hydrofobowych i hydrofilnych
Występowanie zmętnienia torebki tylnej po operacji zaćmy związane jest nie tylko z jakością techniki operacyjnej i stanem zdrowia pacjenta, ale także z materiałem wszczepialnym. Częściej występuje ono w przypadku soczewek hydrofilnych niż hydrofobowych: tak wynika z „Raportu na temat korzyści ze stosowania soczewek hydrofobowych" opracowanego przez prof. dr. hab. med. Andrzeja Grzybowskiego z Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, kierownika Instytutu Okulistycznych Badań Naukowych oraz dr hab. Monikę Raulinajtys-Grzybek ze Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie.
Celem pracy badawczej było dokonanie przeglądu dostępnych badań naukowych, w których porównywano późne powikłania po operacji usunięcia zaćmy w zależności od materiału, z którego zostały wykonane soczewki wewnątrzgałkowe a także oszacowanie różnicy w średnich jednostkowych kosztach świadczenia opieki zdrowotnej, obejmującego usunięcie zaćmy z zastosowaniem soczewki hydrofobowej i hydrofilnej i całkowitego wpływu na poziom wydatków płatnika wynikającego z kosztów świadczenia pierwotnego (usunięcia zaćmy) oraz świadczeń kolejnych – będących konsekwencją powikłań po tym zabiegu.
Porównano koszty ponoszone w sytuacji stosowania wyłącznie soczewek hydrofobowych oraz w wyniku stosowania wyłącznie soczewek hydrofilnych.
Obliczono również, jaki wpływ na budżet płatnika ma leczenie zaćmy wtórnej, a także powikłań po tym zabiegu. Całkowity roczny wpływ na budżet płatnika wyniósł od 1 160 mln zł (gdyby stosowane były wyłącznie soczewki hydrofobowe) do 1 231 mln zł (gdyby stosowane były wyłącznie soczewki hydrofilne). Wyższy koszt świadczenia w przypadku soczewek hydrofilnych wynika z większej liczby powikłań. W przeliczeniu na każdą operację zaćmy różnica wynosi 219 zł i jest wyższa niż różnica w cenach soczewek (dane pozyskano z analizy danych przetargowych). Z punktu widzenia płatnika niższe wydatki związane są z zastosowaniem soczewek hydrofobowych.
Jednocześnie aktualnie w Polsce brak jest powiązania budżetu na leczenie zaćmy i budżetu na leczenie ambulatoryjne – z którego finansowane jest w większości leczenie jej powikłań. Co więcej, leczenie ambulatoryjne jest obecnie finansowane bez limitu. Oznacza to brak finansowego mechanizmu zachęcającego świadczeniodawców do wybierania rozwiązań ograniczających liczbę świadczeń oraz wynikający z tego poziom wydatków.
Większe ryzyko zwapnień i PCO
W wyniku przeprowadzonej analizy zauważono większe ryzyko występowania zwapnień i powstawania PCO w przypadku soczewek hydrofilnych w porównaniu do soczewek hydrofobowych.
Jak podkreślają autorzy Raportu, większa częstość występowania PCO i zwapnienia w przypadku soczewek hydrofilnych w porównaniu do soczewek hydrofobowych powinna być uważana za istotny problem medyczny i ekonomiczny w trakcie podejmowania decyzji dotyczących wyrobów medycznych.
W analizach ekonomicznych, oprócz samych cen materiałów soczewek, zwiększone ryzyko powstawania PCO i zwapnienia w przypadku soczewek hydrofilnych powinno być uwzględniane w całkowitych kosztach średnich operacji zaćmy. Przy analizie skutków medycznych należy uwzględnić poprawę jakości widzenia w dłuższej perspektywie po operacji zaćmy, a także dodatkowe ryzyko powikłań związanych z kapsulotomiami laserowymi Nd:YAG. Wyzwania związane z upośledzonym widzeniem obuocznym z powodu PCO mogą również predysponować do powstawania pośrednich kosztów medycznych i społeczno-ekonomicznych, takich jak ryzyko upadków i wypadków drogowych.
Szczególne ograniczenia u pacjentów z chorobami siatkówki
– Każdy pacjent powinien być informowany o możliwych przyszłych problemach związanych z soczewkami wewnątrzgałkowymi hydrofilnymi i hydrofobowymi na podstawie obecnej wiedzy i możliwości oferowania alternatywnych wyborów soczewek – stwierdza w podsumowaniu swojej części Raportu prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski. – Bazując na omawianych w analizie czynnikach, które mogą sprzyjać zwapnieniu, zaleca się ograniczenie stosowania soczewek hydrofilnych podczas operacji zaćmy, gdy jest ona połączona z keratoplastyką warstwową DSEK/DSAEK, DMEK lub witrektomią PPV, a także u pacjentów z chorobami śródbłonka, którzy mogą wymagać keratoplastyki śródbłonkowej.
Szczególne zalecenie ograniczenia stosowania soczewek hydrofilnych dotyczy operacji zaćmy u pacjentów z chorobami siatkówki, takimi jak błona nasiatkówkowa, które mogą wymagać witrektomii PPV w przyszłości. Ponadto – jak stwierdzają autorzy raportu – instytucje odpowiedzialne za refundację kosztów powinny uwzględniać długoterminowe wpływy ekonomiczne stosowania soczewek hydrofilnych w porównaniu do hydrofobowych.
dr hab. MONIKA RAULINAJTYS – GRZYBEK, prof. Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, współautorka „Raportu na temat korzyści ze stosowania soczewek hydrofobowych": Za pozorne oszczędności płacimy jako społeczeństwo
Jak wynika z analizy przeprowadzonej przeze mnie wspólnie z prof. Andrzejem Grzybowskim i przedstawionej w raporcie, materiał zastosowany w soczewce wszczepianej przy leczeniu zaćmy ma istotny wpływ na częstotliwość występowania powikłań po tym zabiegu. Najczęstszym powikłaniem jest zmętnienie tylnej torebki soczewki, zwane często zaćmą wtórną. Oprócz oczywistych niekorzystnych konsekwencji dla pacjenta jest to również dodatkowy koszt dla systemu, który dziś nie ma żadnych mechanizmów zachęcających świadczeniodawców do optymalizacji swojego działania.
Wystąpienie zaćmy wtórnej powoduje, że pacjentowi w ciągu kilku miesięcy do kilku lat po pierwotnej operacji pogarsza się widzenie. Zaćma wtórna musi być leczona, najczęściej poprzez ambulatoryjny zabieg kapsulotomii. Pacjent musi po raz kolejny pojawić się w placówce, odbywa wizytę u specjalisty, przeprowadzana jest procedura, dostaje leki. Dla pacjenta to kolejny problem zdrowotny, a dla systemu – wydatek środków publicznych na leczenie.
Zaćma wtórna występuje relatywnie często – w 5-letniej perspektywie mówimy nawet o 50 proc. pacjentów. Taki odsetek, jak wynika z badań populacyjnych, dotyczy zastosowania soczewek hydrofilnych. W przypadku soczewek z innego materiału, soczewek hydrofobowych, ta częstotliwość jest dwa razy mniejsza.
Patrząc systemowo i z perspektywy pacjenta zastosowanie soczewki hydrofobowej byłoby rozwiązaniem bardziej korzystnym. Obecnie system nie motywuje szpitali do tego, żeby wszczepiały soczewki, które gwarantują niższy odsetek powikłań. Soczewki hydrofobowe są droższe (o ok. 110 zł). Szpital, szukając oszczędności, może zdecydować o zakupie tańszego materiału, jako że przychód za procedurę jest taki sam w obu przypadkach. W konsekwencji jednak my, jako społeczeństwo, płacimy za leczenie powikłań. Okazuje się, że różnica dla polskiej populacji pacjentów okulistycznych to rocznie ok. 71 milionów złotych. Jak przeliczymy dane dla jednego pacjenta leczonego na zaćmę, okazuje się, że systemowo wydajemy dwa razy więcej niż szpital oszczędza. Dodatkowy wydatek NFZ to ok. 220 zł różnicy na każdym pacjencie. To pokazuje, że oszczędność szpitala później w dwójnasób jest pokrywana przez społeczeństwo. Do tego dochodzi oczywisty, niekorzystny efekt dla samego pacjenta. Warto również pamiętać, że sama zaćma wtórna – jak każda procedura – może skutkować kolejnym powikłaniem. W skrajnym przypadku może skończyć się witrektomią, czyli dość poważnym zabiegiem okulistycznym.
Mamy szansę wprowadzić rozwiązanie, dzięki któremu z jednej strony będziemy motywować placówki do stosowania materiałów lepszych dla pacjenta, z drugiej – jako system – oszczędzimy. Pomysłów możemy poszukać w innych krajach. Stosowane rozwiązania to różnicowanie ceny operacji zaćmy w zależności od rodzaju soczewki – nieco więcej płaci się za zabieg z zastosowaniem soczewki, która rzadziej skutkuje powikłaniami. Ewentualnie można zastosować płatność bardziej koordynacyjną – ten, kto leczy zaćmę, bierze też na siebie obowiązek leczenia powikłań.
Raport został przesłany do Ministerstwa Zdrowia. Liczymy na to, że dzisiaj – w czasach szukania oszczędności – będzie przez resort wykorzystany.