Rewolucja w rzadkich chorobach neurologicznych. Eksperci: „Mamy nadzieję na kolejne przełomy”

Szacuje się, że jest ok. 10 tys. chorób rzadkich, na które w Polsce choruje ok. 2-3 mln osób, choć dokładne liczby nie są znane, bo nie mamy rejestrów tych chorób. W ostatnich latach dokonuje się rewolucja, zarówno jeśli chodzi o świadomość istnienia chorób rzadkich, jak o ich diagnostykę i leczenie. Jednak tylko ok. 5 proc. chorób rzadkich ma leczenie działające na przyczynę choroby. Nawet 70 proc. chorób rzadkich to choroby neurologiczne.

SMA: choroba, której leczenie to modelowe rozwiązanie

– Droga, którą przeszliśmy w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni (SMA), jeśli chodzi o diagnostykę i refundację terapii, może by modelowym wzorem dla innych chorób – mówiła prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych.

W Polsce obecnie są dostępne wszystkie trzy terapie zarejestrowane na świecie, a dzieci objęte są przesiewem noworodkowym. Pozwala to w znakomitej większości przypadków zdiagnozować SMA w okresie przedobjawowym. Dzięki temu objawy mogą nigdy się nie pojawić, a dziecko będzie się rozwijać tak samo jak zdrowi rówieśnicy. – Dzieci, u których SMA jest diagnozowane w przesiewie noworodkowym i szybko są poddawane leczeniu, w znakomitej większości rozwijają się tak jak zdrowi rówieśnicy lub prawie tak jak zdrowi rówieśnicy. Oczywiście, jako neurolodzy dziecięcy nie możemy o chorobie zapomnieć, ponieważ nie wszystkich pacjentów uda się zdiagnozować w okresie noworodkowym: są osoby z tzw. mutacjami punktowymi, których w przesiewie nie „wyłapiemy”; dlatego czujność neurologów musi zostać zachowana. Mamy jednak w Polsce bardzo dobre sposoby leczenia, wszystkie dostępne na świecie – mówiła prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Dwie spośród trzech dostępnych terapii są podawane w sposób przewlekły (terapia doustna – codziennie; dokanałowa – raz na cztery miesiące). Trzecia to terapia genowa, którą podaje się tylko raz w życiu. – To leczenie trzeba podać jak najszybciej; jest wtedy najlepsza tolerancja, najmniej działań niepożądanych. Dzięki programowi przesiewowemu większość pacjentów otrzymuje terapię genową, jeśli tylko spełniają kryteria wejścia do programu (mają dwie lub trzy kopie genu SMN2 i nie mają przeciwciał skierowanych przeciw adenowirusom).

Terapia jest bardzo skuteczna, obecne dane są niebywale zachęcające: terapia genowa podawana raz w życiu dla dzieci identyfikowanych w przesiewie noworodkowym będzie leczeniem wystarczającym – zaznaczała prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Dzieci zdiagnozowane w ramach przesiewu noworodkowego, ale już mające objawy choroby, często stosuje się tzw. terapię „pomostową”: otrzymują lek doustny lub dokanałowy, a później terapię genową (po spełnieniu kryteriów włączenia do programu. – Generalnie stoimy jednak na stanowisku, że dla jednego pacjenta jest jedna terapia, a nie dwie czy trzy jednocześnie, gdyż nie ma żadnych badań, które wskazywałyby na sens takiego postępowania – podkreślała prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Ważne jest również to, że programem lekowym są objęte wszystkie dzieci z SMA, a sam program ewoluuje, m.in. dlatego, że zmieniają się kryteria rejestracyjne terapii. Również w tym roku program był zmieniony. – Oceniamy go bardzo dobrze, cieszymy się też, że się zmienia.

Jako Polskie Towarzystwo Neurologów Dziecięcych wystąpiliśmy niedawno o możliwość stosowania terapii genowej dla osób z czterema kopiami genu SMN2, czyli można powiedzieć, że „zaprogramowanych” na najlżejszą postać choroby. Czekamy na decyzję; mamy nadzieję, że będzie pozytywna. Chcę jednak raz jeszcze podkreślić, że ten program to modelowe rozwiązanie, które może być wzorem dla innych chorób

– zaznaczała prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Również prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Kliniki Neurologii WUM, podkreślała, że jest to bardzo dobrze funkcjonujący program. – Medycyna idzie do przodu, mamy nowe publikacje, obserwacje; dlatego programy ewoluują tak, by każdy z pacjentów mógł skorzystać z leczenia zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną. To cudowna sytuacja, w której mamy świetnie funkcjonującą diagnostykę w ramach przesiewu i już dla większości dzieci w okresie przedobjawowym dostępne wszystkie trzy terapie; jesteśmy za to ogromnie wdzięczni – mówiła prof. Kostera-Pruszczyk.

Miastenia gravis: choroba płatka śniegu

Na dostęp do nowych leków biologicznych, celowanych, czekają pacjenci z miastenią oporną na dotychczasowe leczenie. Miastenia to choroba autoimmunologiczna; najwięcej zachorowań ma miejsce u kobiet po 20-30. roku życia, a u mężczyzn po 50. roku życia, choć może się zdarzyć w każdym wieku. – Nasza najmłodsza pacjentka miała 6 miesięcy życia, zaś najstarsza zachorowała w wieku… 99 lat. Zachorować może więc każdy. Organizm zaczyna wytwarzać przeciwciała, które powodują, że mięśnie stają się słabsze. Osłabienie narasta w miarę wykonywania czynności, stąd mówimy o męczliwości czy nużliwości mięśni – mówiła prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Miastenia bywa nazywana „chorobą płatka śniegu”, ponieważ jej objawy u każdego pacjenta mogą być różne. – Zazwyczaj objawy zaczynają się od objawów ocznych, jak opadanie powieki, podwójne widzenie. U większości pacjentów dołączają się kolejne objawy, takie jak trudności z mówieniem, gryzieniem, połykaniem; zdarza się, że pacjenci krztuszą się, może też rozwinąć się duszność, a nawet ostra niewydolność oddechowa, co zagraża życiu i konieczne jest leczenie w szpitalu na oddziale intensywnej terapii. Słabną też mięśnie rąk i nóg. U każdego pacjenta choroba rozwija się inaczej. W „łagodnych scenariuszach” może to być tylko opadanie powieki, ale na drugim biegunie są osoby chorujące niezwykle ciężko. Miastenia może zagrozić życiu – zaznaczała prof. Kostera-Pruszczyk.

Niezwykle niebezpieczne dla pacjentów są tzw. przełomy miasteniczne: to stan bezpośredniego zagrożenia życia. – Chcielibyśmy leczyć tak, by nie dopuszczać do przełomów miastenicznych, a jeśli taki przełom wystąpi, to żeby był on jedyny w życiu – zaznaczała.

U znaczącej części chorych na miastenię dotychczas dostępne leczenie (m.in. stosowanie steroidów, leki immunosupresyjne) jest skuteczne. Część pacjentów ma jednak bardzo aktywną formę choroby, która nie poddaje się leczeniu objawowemu, które w dodatku przy intensywnym i długim leczeniu może powodować poważne skutki uboczne. W tak trudnych przypadkach choroby ratunkiem są nowoczesne leki biologiczne, celowane. – Obecnie mamy w programie lekowym dwa leki, w tym jeden lek biologiczny. W ostatnich latach zostało jednak zarejestrowanych w Europie sześć nowych leków; to absolutny przełom.

To cząsteczki o bardzo wysokiej skuteczności. Gdyby w programie lekowym rozszerzył się repertuar leków, byłoby to z ogromną korzyścią dla polskich pacjentów z miastenią chorujących ciężko i przewlekle. Tak, jak dwa płatki śniegu nigdy nie będą identyczne, tak biologia każdego z nas jest różna; dlatego bardzo ważny jest dostęp do szerokiego wachlarza leków

– podkreślała prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

O swojej chorobie podczas debaty opowiedziała Emilia Nobis. Niedawno skończyła 40 lat, a na miastenię zachorowała 9 lat temu. Była przez ten czas leczona m.in. sterydami, immunoglobulinami. Aż pięć razy wystąpił u niej przełom miasteniczny, w wyniku którego musiała być intensywnie leczona w szpitalu. Niestety, przełomy pozostawiały konsekwencje. – Po pierwszym miałam problem z gryzieniem i przełykaniem; mogłam jeść tylko papkowane pokarmy; po drugim mogłam chodzić tylko o kulach, po kolejnym – już tylko z pomocą chodzika. Czwarty przełom na osiem miesięcy posadził mnie na wózek inwalidzki. Po ostatnim, który miałam w ubiegłym roku, musiałam zacząć stosować respirator. A skutki uboczne wcześniej stosowanych leków spowodowały spustoszenie w organizmie – opowiadała pacjentka. Jej stan był tak zły, a dotychczasowe leczenie nieskuteczne, że lekarz powiedział wprost, że jej jedyną szansą jest stosowanie jednego z nowoczesnych leków. – Udało mi się dostać do badań klinicznych i pierwszy raz mogę powiedzieć, że czuję, jakby zaświeciło dla mnie słońce.

– Mój stan poprawił się, mogę poruszać się na wózku, przejść kilka kroków, samodzielnie zjeść, poprawiła mi się też mowa. Miastenia zabrała mi wiele: pracę, którą kochałam, możliwość realizacji pasji. Chciałabym móc normalnie żyć: przygotować obiad dla rodziny, zrobić zakupy, walczę o życie

– opowiadała pani Emilia.

– Jak widać, miastenia rzuca długi cień na życie pacjentów. Dlatego bardzo się cieszę, że są nowe leki celowane. Dla nas i dla pacjentów najważniejsza jest możliwość dostępu do szerokiego wachlarza leków i możliwość wyboru leku, który będzie uwzględniał postać choroby i indywidualne wskazania. Każdy z nas jest inny – zaznaczała prof. Kostera-Pruszczyk.

Konieczność poprawy diagnostyki w chorobach rzadkich

80 proc. chorób rzadkich to choroby uwarunkowane genetycznie, a wciąż podstawowym problemem jest postawienie diagnozy. – „Odyseja diagnostyczna” w chorobach rzadkich trwa wciąż średnio 5-7 lat, choć trzeba powiedzieć, że sytuacja się poprawia, gdyż lekarze coraz więcej wiedzą o chorobach rzadkich. Największe szczęście pod względem diagnostyki mają osoby, które mogą być zdiagnozowane w ramach badań przesiewowych noworodków: obecnie można w ten sposób zbadać 30 jednostek chorobowych, a ten katalog ma być rozszerzony o kilka kolejnych chorób. Ci pacjenci będą mieli szansę na to, żeby zostać zdiagnozowani bezobjawowo i mieć największą szansę na normalne życie – mówił Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich.

Prof. Anna Latos-Bieleńska, krajowy konsultant w dziedzinie genetyki klinicznej, podkreślała, że obecnie dzięki badaniom genetycznym możemy bardzo szybko rozpoznać chorobę rzadką – pod warunkiem, że lekarz będzie miał podejrzenie, że cierpi na nią pacjent. Konieczny jest jednak rozwój kadr, gdyż specjalistów zajmujących się genetyką kliniczną w Polsce jest za mało. – Brakuje genetyków klinicznych, potrzebne są też nowe specjalizacje i nowe zawody związane z genetyką kliniczną, jak pielęgniarki/ położne genetyczne oraz doradcy genetyczni: to nowy zawód medyczny, który jest najszybciej rozwijającym się zawodem medycznym na świecie. Bez tego nie będziemy mogli pomóc pacjentom, gdyż nadal pozostaną oni nierozpoznani – mówiła prof. Latos-Bieleńska.

Stanisław Maćkowiak podkreślał, że pacjenci z chorobami rzadkimi nie oczekują specjalnego traktowania, chcą po prostu „wyrównania szans”. – Jeśli chodzi o politykę lekową, to widać duży progres, coraz więcej leków jest refundowanych. Warto jednak zauważyć, że tylko 4-5 proc. chorób rzadkich ma ofertę leczenia farmakologicznego, dlatego ważne jest, żeby leki, które są skuteczne, były dostępne w Polsce w systemie refundacyjnym. Cieszymy się z zapowiadanych zmian: leki w chorobach rzadkich mają mieć inny sposób oceny refundacji, uwzględniający tzw. analizę wielokryterialną. Bardzo ważne jest też, że przedstawiciele organizacji pacjentów będą mogli brać udział w systemie podejmowanie decyzji refundacyjnych. Czekamy na te zmiany – mówił Stanisław Maćkowiak.

Ministerstwo Zdrowia: zielone światło dla chorób rzadkich

Obecny na debacie Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej Ministerstwa Zdrowia, podkreślił, że terapie na choroby rzadkie stanową wręcz połowę wszystkich terapii, które są procedowane w polskim systemie refundacji, a większość z nich staje się refundowanymi. – 90 proc. leków innowacyjnych odnosi sukces w procesie refundacyjnym: wchodzi do refundacji; bardzo ważne jest też to, że dzieje się to coraz szybciej, również dlatego, że firmy farmaceutyczne są coraz lepiej przygotowane do negocjacji z komisją ekonomiczną Ministerstwa Zdrowia – mówił, zwracając jednocześnie uwagę na to, że niestety w wielu przypadkach pozytywna decyzja refundacyjna nie oznacza jeszcze, że lek staje się od razu dostępny dla pacjentów, gdyż konieczne jest jeszcze podpisanie kontraktów przez NFZ ze świadczeniodawcami realizującymi program lekowy.

Odnosząc się do miastenii dyrektor Oczkowski zwrócił uwagę, że od kwietnia tego roku w programie lekowym znajdują się dwie substancje, zaś w procesie refundacyjnym jest kolejna (rawulizumab).

– Rozmawiamy; podmiot odpowiedzialny otrzymał możliwość przeprowadzenia czwartych negocjacji, zobaczymy, jak potoczą się rozmowy. Miastenia jest jednym z głównych obszarów badawczych, pojawia się dużo nowych terapii celowanych

– podkreślił wicedyrektor Oczkowski.

Zaznaczył też, że w przypadku SMA mamy już wręcz modelowe leczenie.

– Powinniśmy robić wiele konferencji i chwalić się tym programem, bo jest to połączenie wczesnego wykrywania chorób z najszerszym dostępnym portfolio leków i takim podejściem, że mimo iż leki są w programie lekowym, to nie ma ograniczonego dostępu. Wręcz przeciwnie: jest on najszerszy z możliwych. To modelowe rozwiązanie, chcielibyśmy, żeby każda jednostka chorobowa spotkała się z tak szerokim dostępem i była takim modelowym programem lekowym

– mówił wicedyrektor Oczkowski. Zaznaczył też, że jeśli chodzi o kolejne zmiany w programie leczenia SMA, to będą one przedmiotem dyskusji z ekspertami w przyszłym roku.