Przełom w diagnostyce. Ministerstwo zapowiada zmiany jeszcze w pierwszym kwartale

W leczeniu nowotworów coraz częściej miejsce chemioterapii zajmuje leczenie precyzyjne, „szyte na miarę”, dopasowane do konkretnego nowotworu występującego u pacjenta. Coraz więcej pojawia się leków celowanych, skutecznych w przypadku nakierowania na konkretne zmiany genetyczne. Po to, żeby zastosować te najnowocześniejsze metody leczenia, konieczne jest zastosowanie precyzyjnej diagnostyki, obejmującej nie tylko diagnostykę obrazową i patomorfologiczną, ale także genetyczną, molekularną, gdyż wiele nowych leków celowanych jest skutecznych tylko u pacjentów mających określone zmiany genetyczne.

Mimo że w Polsce jest coraz więcej refundowanych leków celowanych, to często nie ma refundowanych odpowiednich badań diagnostycznych. W rezultacie dla wielu pacjentów leki są dostępne tylko teoretycznie.

O zmiany w diagnostyce już od wielu miesięcy apeluje Polskie Towarzystwo Onkologiczne, eksperci kliniczni i pacjenci. Od półtora roku mocno podnoszone są trzy kwestie. Pierwsza to przyspieszenie wykonywania diagnostyki molekularnej. Druga to wprowadzenie badania kompleksowego profilowania genomowego (CGP), wykonywanego metodą wysokoprzepustowego sekwencjonowania następnej generacji (NGS). Trzecia to możliwość wykonywania w trybie ambulatoryjnym (a nie szpitalnym) badań molekularnych z krwi, m.in. w poszukiwaniu mutacji w genach BRCA1, BRCA2 oraz tzw. płynnej biopsji, czyli badania wolno krążącego DNA nowotworowego.

CGP NGS, czyli najnowocześniejsza diagnostyka genetyczna w nowotworach

– Badanie kompleksowego profilowania genomowego (CGP) to badanie umożliwiające zbadanie jednocześnie dużej grupy różnych genów, pod kątem zmian genetycznych. Jest ono wykonywane techniką biologii molekularnej uważanej obecnie za najbardziej zaawansowany standard, a więc sekwencjonowania następnej generacji (NGS)

– mówił dr Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii. Zaznaczał, że obecnie są możliwe różne zakresy badań sekwencjonowania następnej generacji: można np. wykonać badania tylko dwóch genów (np. BRCA1, 2), badanie kilku-kilkunastu genów, natomiast CGP oznacza kompleksowe profilowanie genomowe, które umożliwia ocenę kilkuset genów w czasie jednego badania. – Największą zaletą tej metody jest to, że można sprawdzić wiele markerów genetycznych w czasie jednego badania. Jest ono zaawansowane, technologicznie dosyć złożone, wymaga doświadczenia personelu – wyjaśniał.

Już obecnie CGP NGS powinno być wykonywane w przypadku kobiet z rakiem jajnika. Zastosowanie go jest bardzo istotne, ponieważ w Polsce są już refundowane nowoczesne leki (inhibitory PARP), które są skuteczne nie tylko u kobiet z mutacjami w genach BRCA1, 2, ale również przy tzw. zaburzeniach genów rekombinacji homologicznej (HRD).

Ok. 20 proc. pacjentek z rakiem jajnika ma mutację w genach BRCA1 lub BRCA2, natomiast nawet u 50 proc. pacjentek stwierdza się niedobór homologicznej rekombinacji, tak więc leczenie inhibitorami PARP mogłoby być u nich skuteczne. – Obecnie możemy wykonać badanie CGP NGS, ale nie jest ono finansowane przez NFZ

– mówił dr Tysarowski. Już wkrótce badanie będzie miało bardzo szerokie zastosowanie również w raku płuca, gdzie jest wiele celów molekularnych i leków celowanych. Z czasem będzie bardzo potrzebne w kolejnych grupach nowotworów, ponieważ pojawiają się nowe cele molekularne, nowe terapie celowane. – To badanie w przyszłości stanie się „złotym standardem”, szczególnie do diagnostyki guzów litych. Jest już wykorzystywane w tym celu w niektórych krajach, jak Niemcy, Włochy Hiszpania, Francja – zaznaczał.

Wąskie gardło diagnostyki

Prof. Jacek Jassem, prezes Polskiej Ligi Walki z Rakiem podkreślał, że przez wiele lat onkolodzy w Polsce skupiali się na staraniu się o dostęp do nowoczesnych leków. Obecnie sytuacja bardzo się poprawiła, jednak tzw. wąskim gardłem stała się diagnostyka: zarówno obrazowa, jak patomorfologiczna i genetyczna.

– Widzimy, że leki są, ale wielu chorych nie dostaje skutecznego leczenia z powodu słabego dostępu do diagnostyki. Lekarz nie może się doczekać wykonania badań, więc często zaczyna leczenie od standardowej chemioterapii, a później okazuje się, że było to niewłaściwe

– mówił prof. Jassem. Leczenie celowane można porównać do strzały, która trafia w piętę Achillesową nowotworu. – Niestety, widzimy dużą dysproporcję między tym, ile osób otrzymuje leczenie celowane, a ile powinno. Jeśli będziemy chorych szybciej i lepiej leczyć, to wszyscy wygramy: i pacjenci i system ochrony zdrowia – zaznaczył.

Czas w onkologii: rak nie czeka

Przez wydłużoną diagnostykę pacjent często traci szanse na optymalne leczenie, dlatego wysiłki ekspertów klinicznych i diagnostów skupiają się obecnie na tym, żeby jak najbardziej skrócić czas diagnostyki. – Pacjent czeka na badanie, potem czeka na wynik. Po otrzymaniu wyniku badania patomorfologicznego musi przyjść do lekarza lub na konsylium, które uznaje, że badanie trzeba uzupełnić o profil molekularny. A chory znów czeka na wynik. Zaproponowałem rozwiązanie, żeby lekarz, który wysyła materiał pobrany w trakcie biopsji lub operacji na badanie patomorfologiczne, od razu napisał na skierowaniu, żeby w przypadku określonego wyniku (np. rozpoznania gruczolakoraka) od razu wysyłał materiał na badanie molekularne. Takie rozwiązanie jest już stosowane w naszym szpitalu w Gdańsku – mówił prof. Jassem.

Podobne rozwiązania są wprowadzane w innych szpitalach, zwłaszcza tych, w których znajduje się nie tylko pracowania patomorfologiczna ale też pracownia badań molekularnych.

– Lekarz prowadzący może napisać alternatywne skierowanie na wykonanie badań molekularnych i od razu pobrać zgodę pacjenta na to badanie. Nie ma żadnych uwarunkowań prawnych, by tak nie robić. Jednak raporty pokazują, że czas oczekiwania na wyniki badań molekularnych wynosi w Polsce średnio 52 dni, a na badanie w kierunku PDL1 – 42 dni. To bardzo złe wyniki, dlatego potrzebne jest kompleksowe rozwiązanie problemu

– zaznaczała prof. Besta Jagielska, dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Wydłużona diagnostyka powoduje, że pacjent traci szanse na skuteczne leczenie. – Widzimy, że pewne rozwiązania są możliwe, ale co z tego, skoro nie wszędzie realizowane? Marzę o tym, żebyśmy zaczęli analizować przyczyny, dlaczego w niektórych ośrodkach to nie jest realizowane i zastanawiali się, co zrobić, by poprawić sytuację. Nie szukajmy winnych, tylko przyczyn i rozwiązań. Jestem przekonana, że ścieżka pacjenta może być krótsza – mówiła Dorota Korycińska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej.

Dużym problemem jest zlecanie badań nie kompleksowo, tylko jedno po drugim. W przypadku małej ilości pobranego materiału – a tak często jest np. w raku płuca – w pewnym momencie może go zabraknąć.

– To porażka zarówno dla pacjenta i dla lekarza, dlatego tak ważne jest wykonywanie badań zaawansowanych, wielogenowych – przekonywała prof. Jagielska.

Finansowanie badań CGP NGS: jeszcze w pierwszym kwartale

Obecna na debacie wiceminister Urszula Demkow przekazała bardzo dobrą informację:

– Jeszcze w tym tygodniu eksperci dostaną projekt rozporządzenia wprowadzający do koszyka świadczeń gwarantowanych świadczenie całościowego profilowania genomowego w raku jajnika, jajowodu, otrzewnej i płuca. Mam nadzieję, że już w pierwszym kwartale te badania znajdą się w koszyku świadczeń gwarantowanych, czyli staną się dostępne dla pacjentów – mówiła wiceminister Urszula Demkow.

Z zapowiedzi minister Demkow cieszą się eksperci. – Inwestycja w genetykę się opłaca. To będzie przełom w diagnostyce genetycznej – nie ma wątpliwości dr Tysarowski. Z wiadomości o szybkim wprowadzeniu możliwości wykonywania badań cieszą się też pacjenci, choć podkreślają, że czekać już nie można, rozwiązania należy wdrażać.

– Cieszę się z zapowiedzi, ale na konkretne rozwiązania już długo czekamy, a nie mamy czasu. Jesteśmy na szczycie najwyższej fali zgonów na raka, trzeba ratować życie ludzi

– zaznaczała Dorota Korycińska.

Badania molekularne z krwi: w trybie ambulatoryjnym

Na wydłużenie procesu diagnostycznego ma wpływ również absurdalny przepis mówiący, że badania genetyczne z krwi można wykonać tylko w trybie szpitalnym – innymi słowy pacjent musi być hospitalizowany. To ogromne utrudnienie dla szpitali, ale też dla pacjentów, generuje też koszty dla systemu ochrony zdrowia. To przepis, o którego zmianę apelowało zarówno Polskie Towarzystwo Onkologiczne, jak Polskie Towarzystwo Koderów Medycznych.

– Dziś NFZ nie sfinansuje żadnego badania genetycznego na materiale pobranym ambulatoryjnie: ani z biopsji, ani z krwi obwodowej. Badania proste, złożone i zaawansowane (NGS) są przypisane do leczenia szpitalnego i możliwe do zrealizowania tylko w trakcie hospitalizacji. Część świadczeniodawców realizuje niepotrzebne hospitalizacje tylko po to, by móc rozliczyć badanie. Część ośrodków kieruje pacjentki do poradni genetycznych (dotyczy to badania w kierunku genów BRCA1, BRCA2), wtedy nie jest konieczny pobyt w szpitalu. Jednak poradni genetycznych jest bardzo mało, to rozwiązanie jest tylko swego rodzaju by-passem, który wynika z braku rozwiązań systemowych – mówił dr Michał Chrobot, prezes Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych.

Polskie Towarzystwo Koderów Medycznych zaproponowało ponad rok temu proste rozwiązanie, polegające na zmianie w zarządzeniu prezesa NFZ i umożliwieniu wykonania badań molekularnych z materiału pobranego ambulatoryjnie, również z krwi obwodowej.

– Przedstawiliśmy to rozwiązanie do NFZ i do Ministerstwa Zdrowia, ale do tej pory nie uzyskaliśmy odpowiedzi. To dla nas niezrozumiałe, bo przecież jeśli to badanie jest wykonywane w szpitalu, to NFZ płaci także za niepotrzebną hospitalizację.

Gdyby przyjąć nasze rozwiązanie, pacjenci mieliby szybciej wykonaną diagnostykę, a system ochrony zdrowia zaoszczędziłby pieniądze na niepotrzebnych hospitalizacjach – mówił dr Chrobot.

Również prof. Jacek Jassem zwracał uwagę na absurd tego, że trzeba pacjenta „położyć do szpitala”, by wykonać mu badanie z krwi. – Zmiana leży tu w gestii NFZ, nie są konieczne wielkie zmiany legislacyjne, wystarczy jedno zarządzenie prezesa NFZ. W Polsce za dużo hospitalizujemy pacjentów, większość procedur wykonujemy w trybie hospitalizacji, a przecież w szpitalu powinny być wykonywane poważne zabiegi – zaznaczył. Zwracał uwagę również na to, że techniki diagnostyczne rozwijają się, a badanie molekularne z krwi (tzw. płynna biopsja) może również służyć do monitorowania skuteczności leczenia. – Oczywiście, badania to są koszty, jednak w onkologii najbardziej kosztowne jest nieskuteczne leczenie – podkreślał.

Płynna biopsja jest szczególnie ważna, gdy brakuje do badań materiału tkankowego. – W ok. 30 proc. przypadków raka płuca nie mamy dostępności do tkanki, materiału jest za mało, nie ma go wcale lub jest niediagnostyczny, dlatego ważna byłaby możliwość wykonania płynnej biopsji – zaznacza dr Tysarowski.

Wiceminister Urszula Demkow obiecała, że przyjrzy się tej kwestii. – Idziemy z diagnostyką do przodu, choć może nie tak szybko, jak tego by chcieli pacjenci, jednak staramy się udostępniać nowe technologie – podkreślała.

Wnioski i oczekiwania na 2025 rok

Uczestnicy debaty podkreślili, że konieczne jest dalsze udostępnianie nowoczesnych procedur diagnostycznych, molekularnych, takich jak badanie CGP NGS, jak również umożliwienie wykonywania badań molekularnych także w trybie ambulatoryjnym. Ważny jest również rozwój i akredytacja pracowni patomorfologicznych i pracowni biologii molekularnej, by dbać o jakość wykonywanych badań, a także współpraca pomiędzy ośrodkami w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej.

Wprowadzanie nowoczesnych procedur diagnostycznych powinno odbywać się równocześnie z wprowadzaniem nowych terapii. Konieczne jest też wyposażenie pracowni w nowoczesny sprzęt, szkolenie pracowników, edukacja lekarzy i całego personelu medycznego, jak również pacjentów.

W debacie: „Bez właściwej diagnozy nie ma skutecznego leczenia. Na jakie rozwiązania diagnostyczne czekają pacjenci onkologiczni w 2025 roku” udział wzięli: prof. Urszula Demkow, wiceminister zdrowia; dr hab. n. med. Beata Jagielska, dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii, przewodniczącą Krajowej Rady Onkologicznej; Dorota Korycińska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej; prof. Jacek Jassem, prezes zarządu Polskiej Ligi Walki z Rakiem, przewodniczący Central and East European Oncology Group; dr Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii; Michał Chrobot, kierownik Działu Kontraktowania, Rozliczeń i Statystyki Medycznej w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, prezes Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych.