Opieka nad chorymi z SMA to modelowe rozwiązanie w chorobach rzadkich. „Mamy się czym chwalić”

Pod koniec 2016 r. został zarejestrowany przez FDA pierwszy na świecie lek modyfikujący przebieg choroby w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni (SMA). Jaka była perspektywa pacjentów chorych na SMA przed wprowadzeniem tej terapii?

Rdzeniowy zanik mięśni jest w naturalnym przebiegu chorobą bardzo ciężką, z różną szybkością narastania objawów, niemniej zawsze postępującą. Najcięższy przebieg ma rdzeniowy zanik mięśni rozpoczynający się w pierwszych sześciu miesiącach życia, tzw. SMA typu 1. To niestety także najczęstsza postać choroby. Prawie wszystkie dotknięte nią dzieci bez leczenia umierają przed 2. rokiem życia lub wymagają wsparcia oddechowego respiratorem ze względu na osłabienie wszystkich mięśni, w tym mięśni oddechowych.

Wraz z pojawieniem się tej pierwszej terapii perspektywa pacjentów znacznie się zmieniła…

Początkowo leki stosowaliśmy u pacjentów, którzy już mieli objawy choroby, dlatego że możliwości wczesnej diagnostyki, w tym badań przesiewowych noworodków, pojawiły się nieco później. Jednak nawet wówczas, kiedy rozpoczynaliśmy leczenie u dzieci czy dorosłych z objawami choroby, choroba z postępującej, bezpośrednio zagrażającej życiu, zmieniła w chorobę przewlekłą z perspektywą poprawy, a nie tylko stabilizacji czy zahamowania objawów.

W tej chwili połączone zostały wczesne leczenie i diagnostyka, obejmująca także badania przesiewowe noworodków, a zatem rozpoznanie choroby u noworodków na podstawie badania genetycznego, często zanim pojawia się objawy rdzeniowego zaniku mięśni. Możliwe jest więc leczenie przedobjawowe i zahamowanie procesu chorobowego na tym etapie, tj. niedopuszczenie do wystąpienia objawów. Nasza obecna wiedza wskazuje, że to zahamowanie jest długotrwałe. Oznacza to umożliwienie pacjentowi życia bez żadnych objawów choroby lub z objawami minimalnymi, takimi, które nie wpływają zasadniczo na jakość życia i możliwości realizacji najpierw zadań szkolnych, edukacyjnych, a potem pracy zawodowej.

W Polsce program lekowy B.102 dla rdzeniowego zaniku mięśni został wprowadzony w 2019 r. Pierwsi pacjenci otrzymali wówczas terapię. Jakie zmiany i jakie efekty leczenia obserwowała Pani u swoich pacjentów?

Uściślę: dostęp do nusinersenu, czyli pierwszego leku, który został zarejestrowany do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni, mieliśmy już wcześniej, dlatego że w Polsce rozstał uruchomiony program wczesnego dostępu, który daje możliwość skorzystania z leku jeszcze niezarejestrowanego na koszt producenta. Ta możliwość dotyczyła początkowo niewielkiej grupy 10 dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni typu I, potem, dosłownie tuż przed rejestracją, rozszerzono ją do 30 pacjentów. W związku z tym mamy trochę dłuższą obserwację wyników terapii, która dotyczy jednak tylko rdzeniowego zaniku mięśni typu 1 i tylko dzieci.

Kiedy wprowadzono program lekowy, od początku byli włączeni do niego wszyscy pacjenci z rdzeniowym zanikiem mięśni, niezależnie od wieku, czasu trwania choroby, stopnia jej zaawansowania, liczby kopii genu SMN2, czyli modyfikatora przebiegu choroby. Im mniej tych kopii, tym zazwyczaj choroba pojawia się szybciej i cięższe są jej postępy. Co ważne, program lekowy dotyczył zarówno dzieci, jak i dorosłych. Była to wyjątkowa sytuacja na świecie, w większości krajów bowiem obowiązywały wówczas ograniczenia w dostępie do terapii, a w Polsce dostęp do niej mieli wszyscy chorzy. Oczywiście ci, którzy nie mieli przeciwskazań do podania leku, ale tych jest bardzo mało, to pojedyncze przypadki.

Skuteczność leczenia w programie lekowym definiowana jest jako, co najmniej zahamowanie postępu choroby, stabilizacja objawów albo oczywiście poprawa. Takiego przypadku, w którym musielibyśmy zakończyć leczenie z powodu nieosiągnięcia skuteczności, nie mieliśmy. To chyba najlepszy dowód na to, że leczenie jest skuteczne.

A w tej chwili cieszymy się, że wszystkie trzy leki zarejestrowane do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni są dostępne w ramach programu – poza nusinersenem mamy jeszcze rysdyplam i onasemnogen abeparwowek, czyli tzw. terapię genową.

Najpierw chorzy uzyskali dostęp do nusinersenu, a dopiero później weszły pozostałe terapie. Ilu pacjentów jest obecnie leczonych tymi lekami? Czym się różnią?

Rozwój programu lekowego – dołączanie kolejnych leków – odzwierciadla rozwój medycyny. Nusinersen był wówczas, w momencie uruchamiania programu w Polsce, jedynym lekiem zarejestrowanym, czyli dostępnym i o udowodnionej skuteczności i bezpieczeństwie w rdzeniowym zaniku mięśni. Pozostałe pojawiały się później.

Leki te różnią się przede wszystkim drogą podania. Nusinersen jest lekiem podawanym dokanałowo, czyli drogą nakłucia lędźwiowego; dawki podtrzymujące są podawane trzy razy do roku. Rysdyplam jest lekiem podawanym codziennie doustnie, natomiast onasemnogen abeparwowek jest podawany dożylnie raz w życiu.

Największa liczba pacjentów w Polsce jest leczona nusinersenem – ponad 700. Rysdyplam otrzymuje ok. 350 pacjentów. W programie lekowym mamy także zarejestrowane 62 podania terapii genowej.

Należy jednak pamiętać, że każdy z tych leków ma swoje ograniczenia. Na przykład jeśli chodzi o terapię genową mamy ograniczenia spowodowane samą istotą leku – jest to opakowany w nośnik wirusowy gen SMN. Wirus, który stanowi nośnik dla genu, nie powoduje objawów chorobowych, nie jest czynnikiem zakaźnym, jednak wywołuje reakcję zapalną organizmu. W związku z tym nie można podawać tego leku w nieograniczonych ilościach, jest to zatem lek dla najmłodszych pacjentów. Podajemy go obecnie do momentu osiągnięcia przez pacjenta masy ciała 13,5 kg.

Dzięki wieloletnim doświadczeniom z rzeczywistych obserwacji klinicznych terapii SMA, uzyskanych przez polskich lekarzy, powstało kilka publikacji naukowych dotyczących skuteczności i efektów leczenia. Jakie wnioski płyną z tych doniesień?

Widzimy przede wszystkim niezwykle korzystny wpływ połącznia wczesnej diagnostyki z wczesnym leczeniem. Z badań klinicznych wiedzieliśmy, że leki są najbardziej skuteczne, jeśli są podawane u pacjenta, zanim wystąpią pierwsze objawy choroby. W naszym programie lekowym dodatkowo byliśmy w stanie zauważyć wpływ czasu na skuteczność leczenia nawet u pacjentów przedobjawowych. Wyniki – niezależnie od tego, czy mówimy o nusinersenie, czy rysdyplamie, czy o terapii genowej – przewyższają to, czego moglibyśmy się spodziewać, patrząc na wyniki badań klinicznych. Dzieje się tak zapewne dlatego, że mamy rekordowo dobrze działający program badań przesiewowych. Wynik badania przesiewowego identyfikujący mutacje otrzymujemy średnio w 11. dniu życia dziecka, co oznacza, że możemy zaczynać leczenie wcześniej niż w większości krajów na świecie. I prawdopodobnie jest to podstawową przyczyną tego, że wyniki, które osiągamy, są naprawdę bardzo dobre.

Jak wiele wykonano już w Polsce badań przesiewowych w kierunku SMA?

Badania przesiewowe, które rozpoczęliśmy w kwietniu 2021 r., w 2022 r. objęły już całą Polskę. Od tego czasu wszystkie noworodki, które rodzą się w Polsce i których rodzice wyrażą na to zgodę, mają wykonywane to badanie. Dotychczas badaniami objęto już ponad 800 tys. noworodków, identyfikując w ten sposób 127 pacjentów.

Wszystkie trzy leki mają u pacjentów przedobjawowych największą skuteczność, ale nie oznacza to, że nie jesteśmy w stanie również u pacjentów z objawami osiągać bardzo dobrych rezultatów. Pomimo działania programu badań przesiewowych noworodków wciąż jeszcze trafiają do nas pacjenci z rozpoznaniem rdzeniowego zaniku mięśni na podstawie objawów klinicznych, pacjenci, którzy urodzili się przed erą badań przesiewowych, tak jak np. 14-latka, która przyszła do nas w zeszłym tygodniu.

Mamy również pacjentów, którzy nie mają szans identyfikacji w badaniach przesiewowych z tego względu, że nie mają mutacji, która jest w nich wykrywana. Takich pacjentów jest kilka procent. Wreszcie, jest także pewna grupa pacjentów, u których postęp choroby jest bardzo szybki; już w pierwszych dobach życia są widoczne objawy rdzeniowego zaniku mięśni. I nawet w tych grupach pacjentów leczonych po wystąpieniu objawów wyniki, które osiągamy, są bardzo dobre.

Czy w najbliższym czasie można się spodziewać kolejnych podsumowań z praktyki klinicznej z uwagi na szerokie doświadczenie polskich lekarzy? Będą kolejne publikacje?

Tak, będą, bo są potrzebne z kilku powodów. Po pierwsze, rozmawiając z pacjentami, kiedy zaczynamy ich leczenie, chcemy się oprzeć na rzeczywistych danych. Mówiąc o tym, czego się można po lekach spodziewać, chcemy dawać pacjentom i ich rodzinom jak najbardziej rzetelne informacje.

Po drugie, w związku z tym, że mamy w tej chwili trzy leki, chcemy zidentyfikować te czynniki, które będą wskazywały, jaki lek dla jakiego pacjenta będzie najlepszym wyborem.

I wreszcie trzecia przyczyna. Sytuacja w Polsce jest wyjątkowo dobra, jeśli chodzi o opiekę nad pacjentami z rdzeniowym zanikiem mięśni: mamy wczesną diagnostykę, wczesne leczenie. Tak jednak nie jest w wielu innych krajach świata – tam wciąż trwają negocjacje dotyczące tego, jaki i dla kogo powinien być dostęp do leków. Każda taka publikacja pomaga przekonać decydentów, że sensowne jest prowadzenie odpowiednio wczesnej diagnostyki i wczesne wdrożenie leczenia.

Co mówią sami pacjenci o tych terapiach? Jak je oceniają?

Sądzę, że środowisko pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni, bardzo dobrze działające w ramach Fundacji SMA, jest usatysfakcjonowane tym, jak wygląda program lekowy, jakie stwarza możliwości i jakie daje dodatkowe korzyści dla pacjentów. W programie lekowym mamy nie tylko zwrot kosztów terapii. Wprowadza on również model opieki koordynowanej nad pacjentem z rdzeniowym zanikiem mięśni. Umożliwia wszystkie konsultacje specjalistyczne, które są pacjentowi potrzebne i wymagane, a także rehabilitację i odpowiednią opiekę żywieniową. Jeśli potrzeba, również opiekę gastroenterologiczną, pulmonologiczną, co dla pacjentów z objawami SNA jest niezwykle istotne. Program daje więc poczucie bezpieczeństwa.

Ilu jest w sumie w Polsce pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni?

Szacowana liczba chorych to ok. 1,2 tys. Większość z nich jest leczona w ramach programu lekowego, pewna grupa pacjentów uczestniczy również w badaniach klinicznych, które są w Polsce prowadzone.

Jak ocenia pani dostęp pacjentów do leczenia? W ilu ośrodkach są leczeni?

Dostęp jest dobry, nie mamy kolejek oczekujących. Mamy w tej chwili 18 ośrodków pediatrycznych i 18 ośrodków dla dorosłych. Trzeba jednak pamiętać o tym, że dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni dorastają i będą zasilać grupę dorosłą, w związku z czym będzie potrzeba otwierania kolejnych ośrodków dla dorosłych.

Ponad 60 proc. pacjentów z SMA jest czynnych zawodowo. Dla nich bardzo ważne są pozytywne efekty terapii...

Zdecydowanie tak, i to dotyczy nie tylko tych dorosłych, którzy zaczęli leczenie wcześnie. Dotyczy to także tych, którzy chorują bardzo długo. Mamy sporą grupę pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni, którzy są aktywni zawodowo pomimo istotnej niepełnosprawności ruchowej. Dla tych osób nawet tylko zatrzymanie procesu chorobowego na tym etapie, kiedy jeszcze mogą być aktywni zawodowo, jest niezwykle istotne. Dzięki temu mogą nadal prowadzić satysfakcjonujące życie, bez obawy, że choroba zabierze kolejną funkcję czy możliwości kontaktu ze światem.

Europejska Agencja Lekowa zaakceptowała wniosek rejestracyjny dla wyższej dawki podania pierwszego leku stosowanego w SMA. Czego by Pani spodziewała po tym leku? Czy to może zmienić sposób leczenia, paradygmat tej choroby?

Jeżeli chodzi o wyższą dawkę nusinersenu, to jest to informacja, na którą czekaliśmy.

W pierwszych badaniach klinicznych, które doprowadziły do rejestracji tego leku, najwyższą testowaną dawką było 12 mg. Naturalna była potrzeba sprawdzenia, czy wyższa dawka leku nie będzie skuteczniejsza w przypadku pacjentów objawowych. Okazało się, że lek w wyższej dawce spełnił oczekiwania ustalone w badaniu klinicznym. Istotne jest oczywiście bezpieczeństwo tego leczenia. I wygląda na to, że to bezpieczeństwo jest dokładnie takie samo jak przy obecnie standardowo stosowanej terapii.

Oczywiście nie oznacza to automatycznego dostępu chorych do wyższej dawki nusinersenu – proces rejestracyjny jest długi, a kwestia refundacji to jeszcze odrębna sprawa.

Jesteśmy jednym z wiodących krajów na świecie, jeśli chodzi o leczenie SMA. Jak ocenia Pani Polskę na tle innych krajów Europy, świata?

Na pewno program leczenia rdzeniowego zaniku mięśni, obejmujący zarówno program badań przesiewowych noworodków, dostęp do wczesnej diagnostyki genetycznej nie tylko noworodków, ale także pozostałych pacjentów z podejrzeniem tej choroby, dostęp do leczenia w sieci ośrodków, która jest w Polsce rozwinięta, zapewniających nie tylko leki, ale także opiekę wielospecjalistyczną nad pacjentami z SMA, a także nowe inicjatywy, które służą poprawie stanu pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni, jak np. realizowany w poznaniu grant ABM poświęcony metodom rehabilitacyjnym w SMA – to wszystko sprawia, że możemy być bardzo dumni z tego, jak opieka nad tą rzadką chorobą wygląda w Polsce. Możemy się tym chwalić i pokazywać jako modelowe rozwiązanie w chorobie rzadkiej, takie, które korzysta z wszystkich zdobyczy medycyny i pozwala na wyciągnięcie maksymalnych korzyści z bardzo kosztownych terapii. Te terapie są bardzo skuteczne, m.in. dlatego, że są wcześnie stosowane. Tylko połączenie wczesnej diagnostyki z wczesną możliwością leczenia zapewnia tak dobre efekty.