Otyłość traktowaliśmy jak słonia w oranżerii. Prof. Czupryniak: Przeżywamy rewolucję

Otyłość zawsze była i jest chorobą, ciężką, przewlekłą, trudną do leczenia. Każda otyłość, bez względu na stopień zaawansowania, wymaga leczenia. Cukrzyca typu 2 i otyłość to jakby różne twarze, różne etapy tego samego zaburzenia metabolicznego – mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Anna Kopras-Fijołek: Jaki wpływ ma choroba otyłościowa na przebieg cukrzycy typu 2?

Prof. Leszek Czupryniak: Bardzo przepraszam, jaka choroba otyłościowa? Zwalczam to pojęcie, gdyż uważam, że moglibyśmy mówić „choroba otyłościowa”, pod warunkiem, że wymazalibyśmy ze słowników słowo: „otyłość”. Wiem, że to wymyśliła część naszych przyjaciół od badań nad otyłością z Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, ale oni też nie nazwali się Polskie Towarzystwo Leczenia Choroby Otyłościowej, tylko – Leczenia Otyłości. Dla mnie to trochę orwellowskie: jak zmienimy słowo, to zmienimy myślenie. Oczywiście, trochę tak jest, ale otyłość zawsze była i jest chorobą, ciężką, przewlekłą, trudną do leczenia. Natomiast myśmy ją traktowali jak słonia w oranżerii – był to duży problem dosłownie i w przenośni, ale żeśmy go nie zauważali, nie mówiliśmy o tym, bo nie było czym otyłości leczyć. A jak zaczniemy mówić o chorobie otyłościowej, to część pacjentów pomyśli, że ma otyłość, ale jeszcze nie ma choroby otyłościowej, czyli nie jest z nimi tak źle. A to nieprawda. Każda otyłość, bez względu na stopień zaawansowania, wymaga leczenia.

Mówienie pacjentowi z otyłością, żeby jadł mniej i więcej się ruszał, według mnie jest obraźliwe, bo on doskonale wie, że ma jeść mniej i ruszać się więcej, ale po prostu nie może. To jest tak jak z palaczami – każdy palacz wie, że palenie szkodzi, a pali, bo nie może nie palić. I tu jest podobnie. Mówmy więc o otyłości, bo to jest choroba. Ciężka, przewlekła, z nawrotami, trudna do kontrolowania. Jak przewlekła, to też nieuleczalna do końca życia. Tak nasze ciało reaguje na nadmiar, na nieograniczony dostęp do energii w postaci jedzenia. Gromadzi łapczywie tę energię. Tak zostaliśmy zaprogramowani przez ewolucję, los, Pana Boga. Nasze komórki są bezdennie głupie: jak tylko widzą kalorię, której nie muszą spalić, to ją sobie natychmiast magazynują na tłuszcz, przerabiają i chowają. Na wypadek głodu, a że głodu nie ma, więc się tyje.

Cukrzyca typu 2 bierze się z otyłości. To jest powikłanie otyłości. Komórki obładowane u pacjenta z otyłością tłuszczem blokują działanie insuliny. Glukoza gromadzi się w krwiobiegu, rośnie stężenie cukru we krwi i mamy cukrzycę.

Żeby dobrze leczyć cukrzycę, najlepiej byłoby dobrze leczyć otyłość, czyli zredukować masę ciała. Żeby zapobiec wystąpieniu cukrzycy, też najlepiej byłoby zmniejszyć masę ciała. Można więc powiedzieć, że cukrzyca typu 2 i otyłość to są jakby różne twarze, różne etapy tego samego zaburzenia metabolicznego.

Leki, które mamy na otyłość, są lekami, które pierwotnie zostały wprowadzone do leczenia cukrzycy typu 2. Najchętniej stosowalibyśmy je u każdego, bo one nie dość, że obniżą cukier, przede wszystkim zmniejszą nadwagę. A wszyscy tego chcą, chudzi chcą schudnąć dwa kilo, osoby z otyłością – dwadzieścia dwa kilo. Prawie wszyscy się z tym problemem borykamy. Prawie wszyscy, bo ruszamy się mało. Mamy bowiem zakodowane w głowie, żeby oszczędzać zjedzoną energię. Jemy natomiast chętnie, bo jedzenie jest tanie, dostępne, bogato kaloryczne. Stymuluje ośrodek nagrody. Na dodatek jesteśmy atakowani reklamami, jak wspaniale iść do tej czy tamtej restauracji, albo kupować tu czy tam. A jedzenie jest bardzo przereklamowane. Im człowiek ma bardziej zaawansowaną otyłość, tym trudniej jest leczyć cukrzycę, bo tym trudniej komórki reagują na wszelkie leki, które miałyby obniżyć cukier. I 20 lat temu pojawiły się leki, które leczą cukrzycę, i jednocześnie sprzyjają redukcji masy ciała. Wyniki są naprawdę spektakularne!

Nie kłóćmy się o słowa: jaki wpływ ma leczenie choroby otyłościowej (czy też otyłości) na wyrównanie cukrzycy typu 2?

Kluczowe. Jeżeli uda nam się pomóc pacjentowi zredukować masę ciała, ubędzie tłuszczu wewnątrz komórek i te komórki będą chętniej „zjadały” glukozę. Pozbędą się w jakiejś części energii i chętnie będą reagowały na insulinę pacjenta. Bo insulina działa tak, że otwiera komórki dla glukozy. Ta glukoza będzie wchłaniana, zjadana. Pacjentowi, który zredukuje masę ciała, poprawiają się cukry. Mogąc leczyć otyłość nowymi lekami, leczymy też cukrzycę. Mamy dwie pieczenie przy jednym ogniu, bo leki te obniżają cukier, bo stymulują wydzielanie własnej insuliny pacjenta. A przez to, że pacjent mniej je i chudnie, komórki pacjenta chętniej na tę insulinę reagują. To są co najmniej dwa mechanizmy, w których te leki poprawiają wyrównanie cukrzycy.

Gdyby pacjent „schudł” bez leków – co się zdarza u maksymalnie 10 proc. pacjentów, jeśli zmienią styl życia, w sposób przemyślany, to co prawda cukrzyca nie ustąpi, ale cukier się poprawia. Wiele osób myśli, że zredukuje masę ciała od wysiłku fizycznego; to możliwe, ale ten wysiłek musi być gigantyczny – 3 godziny na siłowni co drugi dzień, 2-3 godziny na basenie codziennie. Nikt, kto pracuje, ma rodzinę, prowadzi życie towarzyskie, nie jest w stanie tyle czasu poświęcić na ćwiczenia.

Kluczem w leczeniu cukrzycy typu 2 jest zmniejszenie masy ciała. I to teraz pacjentom mówimy; wcześniej słabo o tym mówiliśmy. Było na odwrót: z trzech grup leków, które stosowaliśmy w cukrzycy typu 2 (metformina, pochodne sulfponylomocznika, insulina), dwa zwiększały masę ciała. Co tu było mówić pacjentowi: „schudnij”, jak my mu dawaliśmy leki, od których on tył.

Obecnie przeżywamy w diabetologii absolutną rewolucję. Nagle się okazało, że stosując nowe leki, mamy rzeszę szczęśliwych pacjentów na początku leczenia, czujących się lepiej, bo zaczęli wreszcie „ważyć mniej”. Mówię na początku leczenia, bo potem do nich dociera, że muszą te leki w zastrzykach (nie tanie) brać cały czas. Ale cóż, skoro te leki dają zdrowie, oprócz redukcji masy ciała także zmniejszają ryzyko zawałów i udarów, jeszcze chronią nerki, bo hamują postęp przewlekłej choroby nerek, to nic – tylko brać. I cieszyć się, że się dożyło takich czasów.

Druga rzecz, która okazała się absolutną rewolucją, są systemy monitorowania glikemii (continuous glucose monitoring, CGM). Często powtarzam, że gdy pacjent używa glukometru cztery razy dziennie, to tak, jakby jechał samochodem i cztery razy w ciągu jazdy otworzył oczy. Mając do dyspozycji system ciągłego monitorowania glikemii, ma „oczy stale otwarte”. Pacjent ma stały wgląd w stężenie cukru we krwi, dlatego podejmuje trafniejsze decyzje np. dotyczące spożywania posiłków czy podawanej sobie dawki insuliny. Te systemy pokazują także trend, czy glikemia rośnie, czy się obniża. Dzięki temu cukrzyca może być lepiej wyrównana. To przełomowa rzecz, pacjent zyskuje wiedzę, jak to, co je, aktywność fizyczna, leki, dawka insuliny wpływają na poziom cukru.

Obecnie CGM są refundowane dla pacjentów z cukrzycą typu 1, cukrzycą typu 3 oraz dla tych pacjentów, którzy wymagają co najmniej trzech iniekcji insuliny dziennie. Refundację mają również kobiety w ciąży z cukrzycą, niezależnie od przyjmowania insuliny.

Już widzimy pozytywne efekty, m.in. spadek liczby hospitalizacji z powodu ciężkich niedocukrzeń. CGM to absolutna rewolucja z punktu widzenia pacjenta, lekarza, systemu ochrony zdrowia. Chcielibyśmy, by ta refundacja była jeszcze szersza, obejmowała wszystkich pacjentów leczonych insuliną, bo są to pacjenci zagrożeni hipoglikemią. Ja uważam również, że warto byłoby, żeby refundacja objęła również osoby z nowo rozpoznaną cukrzycą, na 2-3 miesiące, kiedy pacjent mógłby zobaczyć, jak to, co robi (np. posiłki, aktywność fizyczna) ma wpływ na poziom glikemii.

Czy cukrzyca typu 2 może się „cofnąć” w przypadku, gdy pacjent skutecznie leczy otyłość?

Zdania uczonych są podzielone. Ja nie jestem wielkim zwolennikiem koncepcji remisji cukrzycy typu 2. Cukrzyca jest chorobą i jeżeli miałaby się cofnąć, to znaczy, że człowiek wróci do trybu życia, jak miał wcześniej i będzie dobrze. Nie może tego zrobić. Może jeść mniej, zredukuje masę ciała, zmieni styl życia, ma dobre cukry bez żadnych leków. Może tak być. Ale to nie jest tak, że cukrzyca ustąpi. Zmiana masy ciała, zmiany nawyków, zmniejszenie ilości przyjmowanych kalorii, zwiększenie wydatku energetycznego przy zwiększeniu wysiłku, powoduje, że cukier jest prawidłowy. Ale jakby człowiek znowu zasiadł przed telewizorem i się nie ruszał, to natychmiast cukier by wystrzelił w górę. Cukrzyca może wejść w okres, kiedy nie potrzebujemy stosować żadnych leków. Metabolizm, bilans energetyczny, przemiana materii pacjenta wróci do stanu, w którym jest optymalnie. Ale pacjent musi tego pilnować i nie ulegać środowisku, które sprzyja temu, żeby przyjmować za dużo kalorii. Czyli możemy cukrzycę typu 2. wprowadzić w etap leczenia niefarmakologicznego, ale nadal ma wpływ na życie człowieka, raz rozpoznana – pozostaje.

Czy leczenie otyłości można uznać za prewencję cukrzycy typu 2?

Tak. To jest jedyna skuteczna metoda prewencji. Kiedyś cukrzycy typu 2 nie było. Chorowali tylko arystokraci, bardzo bogaci ludzie, bardzo często z otyłością. Cukrzyca typu 2. eksplodowała w latach 50-tych, 60-tych. Po drugiej wojnie światowej pojawiło się jedzenie w obfitości, rozwinął się przemysł gastronomiczny, spożywczy. Amerykanie zaczęli uprawiać na masową skalę kukurydzę. Porcje w restauracjach zaczęły się powiększać, w pączkach zmalała dziurka. Wszyscy zaczęli się zachwycać, jak wspaniale iść do restauracji i zjeść pyszny posiłek. Cukrzyca jest powszechna w krajach bogatych, ale w krajach rozwijających się również gwałtownie rośnie liczba pacjentów z cukrzycą, bo jak się poprawia sytuacja ekonomiczna mieszkańców, to oni też szybko tyją.

Jeżeli zwalczymy otyłość, zwalczymy też i zapobiegniemy cukrzycy typu 2., jak i wielu innym chorobom związanym z otyłością. Nadciśnieniu tętniczemu, depresji, chorobom układu ruchu, układu krążenia, miażdżycy, licznym nowotworom. Otyłość to choroba matka większości problemów, z którymi boryka się współczesna medycyna.