Onkolog: Można zwiększyć szanse, by rak piersi nigdy nie wrócił. „Operacja to za mało”

Katarzyna Pinkosz: Rak piersi jest wciąż nowotworem, na który najczęściej zachorowują Polki. Czy każda kobieta jest nim zagrożona? Każda może zachorować?

Prof. Renata Duchnowska, kierownik Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego – PIB w Warszawie: To trudne pytanie. Każda kobieta powinna myśleć o tym, że jest pewne ryzyko zachorowania, natomiast to nie jest tak, że musimy siać strach. Jest pewna grupa kobiet obciążonych rodzinnie, genetycznie, w tej grupie na pewno spodziewamy się zachorowania. Na ryzyko ma wpływ to, że żyjemy dłużej, jesteśmy narażeni na wiele czynników środowiskowych. Dotyczy to np. kobiet, które w okresie okołomenopauzalnym stosują skojarzoną hormonalną terapię zastępczą. Czynnikami ryzyka jest też palenie papierosów, zła dieta, otyłość.

Można zmniejszyć ryzyko zachorowania poprzez modyfikację stylu życia, zwrócenie uwagi na historię rodzinną, zgłoszenie się do poradni genetycznej, jeśli mamy czynniki ryzyka „wpisane” w naszą historię rodzinną. Trzeba być też czujnym, korzystać z dostępnych programów profilaktycznych, jak mammografia, uzupełniona w pewnej populacji o rezonans magnetyczny, USG.

Warto się więc systematycznie badać?

Oczywiście. Bardzo ważne jest samobadanie, samoobserwacje, korzystanie z dostępnych programów, jak program „Moje Zdrowie”, pamiętanie o mammografii, USG, wywiadzie rodzinnym.

Dzięki tym badaniom możemy raka wykryć wcześnie, a wczesne wykrycie to szansa na wyleczenie?

Często słyszymy, że rak piersi to nie wyrok. Tak, rak nie jest wyrokiem, pod warunkiem, że jest wykryty na wczesnym etapie – gdy choroba jest ograniczona do narządu, nie ma przerzutów odległych, przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Wczesne wykrycie gwarantuje prawie 90-95 procentowe przeżycie.

Jak często wykrywa się wcześnie raka piersi? Czy dziś jest on wykrywalny na wcześniejszych etapach? Polki częściej się badają?

Zachęcamy do badań profilaktycznych; w Polsce funkcjonuje skrining, choć nie jest on realizowany tak, jakbyśmy tego oczekiwali. Zgłasza się ok. 30 proc. kobiet; w innych krajach zgłaszalność jest dużo lepsza. Jak zachęcić kobiety do udziału w badaniach profilaktycznych, czy dokładniejsza diagnostyka USG, rezonans magnetyczny lub tomografia cyfrowa mogłaby zastąpić mammografię – to temat rzeka. Jednak dzięki badaniom obrazowym możemy wykryć chorobę na wcześniejszym etapie: dzięki temu poprawia się wyleczalność pacjentek.

Nie zawsze jednak nawet wczesne wykrycie i wykonanie samej operacji chirurgicznej jest zakończeniem leczenia? Wczesny rak piersi może wrócić?

Rak piersi to bardzo heterogenna choroba, mówimy o jego różnych fenotypach; identyfikujemy pięć podstawowych. Niektóre są gorzej rokujące; zawsze w takim przypadku zastanawiamy się, co to znaczy w tym przypadku „mały rak”. Wszystko zależy od biologii choroby. To, na jakim etapie identyfikujemy guza, czy są zajęte węzły chłonne, ale też jaki jest fenotyp raka – warunkuje zarówno rokowanie, ale także sposób leczenia. Czy sama chirurgia jest wystarczająca? Wydaje się, że jednak nie.

Nawet jeśli jest to wczesny rak?

Nawet, gdy jest wczesny. W ostatnim czasie, w zależności od fenotypu raka, bardzo intensyfikuje się leczenie okołooperacyjne. Dotyczy to raków trójujemnych, HER2-dodatnich, a także raków luminalnych, HER-2 ujemnych: tu również pojawiają się nowe możliwości leczenia okołooperacyjnego: chemioterapia, hormonoterapia, dodajemy leki ukierunkowane molekularnie. To bardzo złożone postępowanie. Leczenie wczesnego raka piersi nie zawsze kończy się na chirurgii, konieczne jest też leczenie okołooperacyjne. Dotyczy to raków HER2-dodatnich, trójujemnych, ale też HER2-ujemnych, luminarnych. W ich przypadku mamy całą gamę leków, które możemy sekwencyjnie podać, by poprawić rokowanie i wyleczenie, ponieważ dążymy do wyleczenia.

Każda kobieta, która zachoruje na raka piersi chciałaby być wyleczona. Jaką rolę w leczeniu wczesnego raka piersi odgrywa grupa leków zwana cyklibami? Co to są cykliby?

Raki trójujemne oraz HER2-dodatnie, od początku były przez nas bardzo intensywnie prowadzone, już do małego guza. Te nowotwory bardzo szybko proliferują i wymagają bardzo intensywnego leczenia. W rakach luminalnych, HER2-ujemnych, które też są podstępne, w ostatnich latach poszukuje się nowych możliwości, by poprawić rokowanie. Standardem leczenia okołooperacyjnego od lat jest hormonoterapia. W niektórych podgrupach konieczna jest chemioterapia. Od wielu lat w gronie ekspertów i organizacji pacjentów apelujemy o refundację testów wielogenowych, które przybliżają nam biologię nowotworu, żeby dobrze dobrać leczenie uzupełniające. Od ok. 5 lat toczą się badania dotyczące inhibitorów CDK4/6, czyli cyklibów, które w postępowaniu uzupełniającym, w skojarzeniu z hormonoterapią, poprawiają rokowanie. Chodzi tu o dwa leki z grupy cyklibów: abemacyklib i rybocyklib.

To leki dobrze już znane w leczeniu zaawansowanego raka piersi?

Tak, dzięki programowi lekowemu mamy dostępne cykliby w leczeniu choroby zaawansowanej: palbocyklib, rybocyklib, abemacyklib. Bardzo dobrze znamy już te leki z praktyki klinicznej, kontrolujemy działania niepożądane z nimi związane. Te leki pozwoliły w grupie pacjentek z zaawansowanym nowotworem poprawić uzyskiwane wyniki, a przede wszystkim oszczędzić ekspozycji na chemioterapię. Wyniki badań pokazują, że nawet w zaawansowanych nowotworach hormonoterapia i cykliby są skuteczniejsze niż chemioterapia. Chemioterapię zostawiamy na okres, gdy wyczerpiemy już możliwości stosowania hormonoterapii i leków ukierunkowanych molekularnie.

Przesuwamy stosowanie cyklibów na wcześniejszy etap, na leczenie wczesnego raka piersi?

Aktywność nowych leków zawsze jest najpierw sprawdzana w leczeniu choroby zaawansowanej, a jeśli się sprawdzają, to są przesuwane na wcześniejsze etapy leczenia. Cykliby mają mocne miejsce w leczeniu choroby zaawansowanej, w pierwszej linii, w skojarzeniu z hormonoterapią. Obecnie poszukujemy dla nich miejsca w leczeniu okołooperacyjnym w przypadku wczesnego raka piersi.

Wyniki badania, prowadzonego w grupie kobiet wysokiego ryzyka nawrotu – w przypadku zajęcia co najmniej czterech węzłów chłonnych, z innymi czynnikami ryzyka jak niskie zróżnicowanie, wysokie Ki67 (w badaniu histopatologicznym: marker proliferacji, czyli tempa podziału komórek, przyp. red.) – jasno pokazuje, że dołączenie cyklibu do hormonoterapii poprawia parametry przeżycia i wydłuża czas do nawrotu choroby.

Są jednak również pacjentki z rakiem piersi na wcześniejszym etapie, gdy zajętych jest 1-3 węzłów chłonnych, czy nawet nie ma jeszcze zajęcia węzłów chłonnych, ale na podstawie wyników badań widzimy, że jest to nowotwór wysokiego ryzyka (np. jest on nisko zróżnicowany, tworzy tzw. high spoty, czyli grupki komórek, o wysokiej proliferacji). W tej grupie pacjentek badanie NATALEE, z udziałem rybocyklibu, w skojarzeniu z hormonoterapią wykazało, że można poprawić czas wolny od nawrotu choroby.

Te wskazania dla cyklibów są już zarejestrowane i ujęte w międzynarodowych zaleceniach NCCN, ESMO. W Polsce powoli nadążamy za światowymi rekomendacjami.

Jak wygląda sytuacja polskich pacjentek? Od kwietnia jest refundowany jeden z cyklibów: abemacyklib, czyli część pacjentek jest już zaopiekowana. Część jednak nadal nie w optymalny sposób. U jakich pacjentek chciałaby Pani zastosować rybocyklib, a jeszcze nie ma takich możliwości?

Obecnie możemy zastosować abemacyklib – dotyczy to pacjentek z naprawdę wysokim ryzykiem nawrotu. Takie leczenie jest już dostępne w Polsce, w programie lekowym. To idealna sytuacja, zawsze podkreślam, że takiej sytuacji nie ma w wielu krajach. Nawet w Stanach Zjednoczonych nie wszyscy mają dostęp do wszystkich leków. W Polce mamy to dobrodziejstwo, że mamy dostęp do tak zaawansowanej technologicznie metody leczenia. Pozostaje jednak grupa pacjentek, która nie ma tak bardzo wysokiego ryzyka.

Przytoczę tu wypowiedź prof. Dana Hayesa, znanego profesora z USA, który mówił, że „mały rak, a może ugryźć”. Właśnie: który to jest ten „mały rak, który może ugryźć”?

W praktyce klinicznej ryzyko nawrotu definiujemy poprzez parametry kliniczno-patomorfologiczne, jak wiek, wielkość guza, zajęcie węzłów chłonnych i ich liczba, zróżnicowanie raka, parametr Ki67, który też nie jest doskonałym parametrem. Jestem orędowniczką wykonywania testów wielogenowych – jest ich obecnie sporo na rynku, niektóre mają wartość prognostyczną, inne predykcyjną. Myślę, że żeby mądrze zrefundować leczenie cyklibami w tej grupie pośredniego ryzyka, trzeba byłoby odnieść się do biologii guza. Refundacja testów byłaby krokiem naprzód, by przewidzieć ryzyko i móc zastosować leczenie z zastosowaniem cyklibów.

Wyniki badań przedstawionych na kongresach ASCO, ESMO – z badania NATALEE, które objęło chore o niższym stopniu zaawansowania kliniczno-patomorfologiczego, wyraźnie pokazują korzyści z dołączenia w tej grupie pacjentek rybocyklibu. A jednocześnie ten lek ma inny profil toksyczności niż abemacyklib, tak więc w grupie, w której wskazania pokrywają się, moglibyśmy mieć wybór, u której pacjentki stosować jakie leczenie.

Warto zwrócić uwagę na to, że leczenie uzupełniające cyklibami podaje się przez 2 lub 3 lata; trzeba też zmobilizować pacjentki do regularnego przyjmowania leków – muszą być silne argumenty, by zachęcić do tego kobiety.

Polska ma szansę być jednym z pierwszych krajów, w którym można byłoby bardzo dobrze „ułożyć” leczenie wczesnego raka piersi, gdyby były dostępne obydwa cykliby, plus testy genetyczne?

Bardzo bym chciała, żeby Polska, jako kraj, który niedawno przewodniczył pracom w Unii Europejskiej, a jednocześnie jesteśmy bardzo pozytywnie postrzegani przez EUSOMA (European Society of Breast Cancer Specialists) czy NCCN (National Comprehensive Cancer Network), dobrze refundował leki, mając odniesienia do tego, co dostarcza nam nauka. Takie było zresztą hasło tegorocznego kongresu ASCO, żeby dobrodziejstwa nauki wykorzystać w praktyce klinicznej dla dobra pacjentów.

Pacjentki zrobiłyby wszystko, by rak nie wrócił…

Pacjentki są różne, jednak wiele kobiet z rakiem piersi to osoby młode, jest przed nimi aktywność zawodowa, rodzinna. Mogą wiele rzeczy osiągnąć, dlatego bardzo ważne jest właściwe leczenie, oparte na dowodach naukowych. Pacjentki, organizacje pacjenckie chcą mądrych refundacji, są oczytane; obecnie jest duży dostęp do wiedzy. Pytają o testy wielogenowe, o możliwość refundacji, dyskutują z nami, lekarzami.

Co należałoby zmienić w leczeniu raka piersi w Polsce? Polki wciąż za często umierają z powodu tego nowotworu, chociaż są coraz lepsze możliwości leczenia…

Trzeba żyć bardziej zdrowo, uprawiać sport, aktywność fizyczna jest tu bardzo ważna…

Być szczupłym?

Tak, ale tu ważniejsza jest aktywność fizyczna, bo bawet, jeśli ktoś ma trochę więcej kilogramów, to ważna jest właśnie aktywność fizyczna, podczas której wytwarzają się korzystne endorfiny. W okresie okołomenopauzalnym na pewno trzeba hormonalną terapię zastępczą stosować rozsądnie. Trzeba się badać.

Wszystko to pozwoli nam zdrowiej żyć, lepiej żyć, diagnozować nowotwór na wcześniejszym etapie. I pamiętać o tym, że leki są tylko dodatkiem. Duże znaczenie ma zmniejszenie narażenia na czynniki związane z zachorowaniem. Ważne jest to, żeby nie palić papierosów.

A jeśli chodzi o kolejne refundacje, to patrzymy na prace, które toczą się w ministerstwie. Oczekujemy nowych wskazań, m. in. zaopiekowania grupy wysokiego ryzyka luminalnego raka piersi HER2-ujemnego w zakresie nowych terapii uzupełniających, jakimi są inhibitory CDK 4/6. Myślę, że idzie to w dobrym kierunku.

Na koniec rozmowy powiedzmy, jak powinnyśmy się badać, by wiedzieć, że nic złego się nie dzieje lub – żeby wykryć wcześniej nowotwór? Kiedy samobadanie, kiedy USG, kiedy mammografia?

Jeśli chodzi o samobadanie, to najlepiej wykonywać je codziennie, np. podczas kąpieli. Takie regularne samobadanie warto przeprowadzać w 3-5. dniu cyklu, jeśli kobieta jeszcze miesiączkuje. Jeśli chodzi o mammografię skriningową, to obecnie może ona być wykonywana w ramach programu przesiewowego od 45. roku do 74. roku życia, co dwa lata. U pacjentek z piersiami gruczołowymi mammografia jest najczęściej uzupełniona o USG. W grupach wysokiego ryzyka, skrining należy rozpocząć od 35. roku życia, lub wcześniej – 10 lat wcześniej niż najmłodsze zachorowanie w rodzinie. W takim przypadku ważne jest USG, rezonans magnetyczny, na przemian z mammografią.

Najważniejsze jest to, że trzeba na to wszystko znaleźć czas, bo kobiety są bardzo zajętą grupą, mamy dużo zajęć, dzieci, pracę zawodową, a trzeba jeszcze zadbać o swoje zdrowie…