Rak jajnika. Prof. Szylberg: Lek jest, teraz potrzebna jest diagnostyka

Katarzyna Pinkosz: Panie Profesorze, co chwila dowiadujemy się, że pojawiają się nowe terapie onkologiczne, dopasowane do choroby pacjenta. To wszystko nie byłoby możliwe bez diagnostyki, m.in. patomorfologicznej, w tym bardzo precyzyjnych badań immunohistochemicznych. Jak wygląda praca patomorfologa nad wycinkiem nowotworowym?

Prof. Łukasz Szylberg, kierownik Zakładu Patologii Nowotworów i Patomorfologii w Centrum Onkologii w Bydgoszczy: Na podstawie wycinka ze zmiany stawiamy rozpoznanie, czy mamy do czynienia z nowotworem złośliwym, łagodnym, czy z inną zmianą chorobową. Pierwsza część naszej pracy to właśnie postawienie właściwego rozpoznania.

Medycyna personalizowana odgrywa coraz większą rolę w leczeniu nowotworów. W związku z tym pojawia się coraz więcej różnego typu biomarkerów, które służą do oceny, czy pacjent zareaguje na konkretne leczenie celowane. Wykonywane są badania genetyczne (molekularne) oraz badania immunohistochemiczne – te ostatnie wykonuje się w zakładach patomorfologii i oceniają je patomorfolodzy. Badanie immunohistochemiczne polega na tym, że barwimy nowotwór specjalnymi odczynnikami: dzięki temu możemy ocenić, czy nowotwór ma konkretny biomarker, czy nie. Jeśli tak, to jest możliwe leczenie celowane.

W ostatnim czasie pojawia się coraz więcej leków, które można zastosować, gdy wiemy, że pacjentka ma konkretny biomarker – np. w raku endometrium, raku jajnika. Czy to bardzo zwiększa obciążenie zakładów patomorfologicznych?

Tak; w ośrodkach zajmujących się leczeniem nowotworów – a głównie są to centra onkologii – w ostatnich latach znacząco przybyło nam tego typu badań. Chodzi nie tylko o raka jajnika czy raka endometrium, ale też np. o raka płuca: tu sprawdzamy marker PD-L1. Obecnie wykonujemy bardzo wiele tego typu badań. Musimy także stale się szkolić w ocenie nowych biomarkerów. Najczęściej są to szkolenia zagraniczne, ponieważ wymagają nabycia specjalistycznych umiejętności oceny danego biomarkera.

Należy wspomnieć, że poza zwiększeniem obciążenia pracą zakładów patomorfologii, wzrastają również koszty ich funkcjonowania.

Od października na liście refundacyjnej pojawił się nowy lek w leczeniu raka jajnika, którego zastosowanie również wymaga diagnostyki immunohistochemicznej i oceny nowego markera FRα – markera folianowego. Pan badanie w kierunku tego receptora już wykonuje w Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Jak to się stało, że w Pana ośrodku te badania zaczęły być wykonywane i na czym polegają?

Wykonujemy już te badania od wielu miesięcy. Porozumieliśmy się z producentem, który wprowadza lek w Polsce, że postaramy się uruchomić w naszym ośrodku możliwość oznaczania tego biomerkera. Odbyliśmy szkolenia zagraniczne, pozyskaliśmy odpowiednie odczynniki, które są niezbędne do wykonania badań. Dzięki temu, że zaczęliśmy oznaczać ten biomarker, firma wprowadziła możliwość podawania tego leczenia w Polsce, jeszcze zanim stało się ono refundowane.

Do tej pory wykonaliśmy już ponad 200 takich oznaczeń, mamy więc już spore doświadczenie pod tym względem.

Jak często potwierdzało się, że taki receptor występuje?

Z naszych oznaczeń wynika, że 50 proc. naszych pacjentek ma dodatni ten receptor, czyli kwalifikuje się do leczenia celowanego z zastosowaniem nowego leku. Do wykonania badania były kwalifikowane pacjentki, które miały platynooporną wznowę choroby. To dla nich nadzieja, by uzyskać dodatkowe leczenie, które jest skuteczne.

Samo badanie jest czasochłonne? Jak długo trwa?

Musimy otrzymać fragment nowotworu w bloczku parafinowym. Najczęściej jest to materiał archiwalny, pochodzący nawet z materiału pobranego przed kilkoma laty. Gdy już otrzymamy materiał, jesteśmy w stanie wykonać takie badanie w ciągu 48 godzin.

Optymalnie – kiedy to badanie powinno być u pacjentek wykonywane? Lepiej je wykonywać z materiału „świeżego”, czy może być to materiał „archiwalny”?

Oczywiście, najlepiej, gdy materiał został pobrany niedawno, jednak w praktyce często nie dysponujemy „świeżym” materiałem. Nasze doświadczenia pokazują, że archiwalny materiał pochodzący nawet sprzed 5 lat, dobrze nadaje się do oznaczenia receptora kwasu foliowego, a uzyskane wyniki są wiarygodne. Oczywiście – im nowszy materiał, tym lepiej. Może to być wycinek zarówno pochodzący z pierwotnego ogniska nowotworu, jak i z ogniska przerzutowego.

Brałem udział w wielu konferencjach i debatach, podczas których dyskutowaliśmy z onkologami kwestię tego, kiedy to badanie powinno być wykonywane. Ich zdaniem oznaczenie markera folianowego powinno zostać wykonane przy pojawieniu się pierwszej wznowy raka jajnika, jeszcze kiedy nie jest on platynooporny. Już wtedy powinniśmy mieć informację o statusie receptora kwasu foliowego. Dzięki temu, gdy pojawi się kolejna wznowa już platynooporna, to będziemy od razu wiedzieć, czy receptor jest dodatni i będzie można natychmiast włączyć leczenie, które już wkrótce będzie refundowane.

Dzięki temu można zoptymalizować ścieżkę diagnostyczną. W wielu przypadkach rak jajnika z czasem trwania choroby staje się coraz bardziej zaawansowany i agresywny. Mamy coraz mniej czasu, by wykonywać kolejne badania. Dlatego posiadanie tej informacji wcześniej jest bardzo istotne. Gdy onkolog będzie miał taką informację i pojawi się wznowa platynooporna, to może od razu włączyć leczenie.

Czy w innych ośrodkach badania w kierunku receptora folianowego już są również wykonywane?

Wiem, że takie badania są już wykonywane nie tylko w naszym ośrodku, ale także m.in. w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie oraz w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie. Problem polega na tym, że odczynniki niezbędne do wykonania badania są drogie. Dlatego konieczna jest odpowiednio duża liczba zleceń, aby zakup był uzasadniony ekonomicznie i by odczynniki nie ulegały przeterminowaniu.

Badania są kosztowne, jednak generalnie badania immunohistochemiczne są znacznie tańsze niż panele badań genetycznych. Koszt oznaczenia pojedynczego biomarkera różni się, średnia cena oznaczenia receptora kwasu foliowego wynosi około 400-500 zł. Jednostkowo nie są to bardzo wysokie kwoty, ale biorąc pod uwagę liczbę zleceń wykonywanych biomarkerów miesięcznie, łączne koszty stanowią istotne obciążenie dla jednostki diagnostyki patomorfologicznej.

Na razie to badanie nie jest finansowane ze środków publicznych, nie jest osobno wycenione? Będzie więc sytuacja, że lek jest refundowany, a badanie, które służy do wykonania tego testu – już nie…

Niestety, badania immunohistochemiczne w ogóle nie są wycenione i nie są osobno finansowane przez NFZ. To jest koszt szpitala, który zleca badania.

Może być więc tak, że pacjentka zdiagnozowana w mniejszym ośrodku w ogóle nie będzie miała zleconego tego badania?

Tak dziś niestety zdarza się często, że ośrodek, który nie prowadzi leczenia onkologicznego, a tylko np. pobiera wycinek, nie wykonuje kosztownych badań, tylko przerzuca ich wykonanie na ośrodek, który będzie prowadził leczenie onkologiczne.

Dla pacjentki oznacza to wydłużenie czasu do podania leczenia?

Na pewno wydłuża to ścieżkę diagnostyczną. Środowisko patomorfologów brało udział w przygotowaniu standardów akredytacyjnych dla jednostek diagnostyki patomorfologicznej. Ponad 30 ośrodków uzyskało taką akredytację i certyfikat Ministerstwa Zdrowia. W standardach akredytacyjnych dla niektórych wskazań zapisano, że jednostka, która diagnozuje, musi wydać kompletne rozpoznanie – włącznie z wykonaniem wszystkich biomarkerów niezbędnych do leczenia. Jednostki, które nie są certyfikowane, nie mają takiego obowiązku, co często skutkuje niekompletnym rozpoznaniem. Wówczas dopiero ośrodek prowadzący leczenie onkologiczne musi zlecić oznaczenie brakujących biomarkerów.

Ta diagnostyka powinna być więc skupiona w dużych ośrodkach onkologicznych i osobno wyceniona?

Myślę, że tak. W Polsce powinny powstać tzw. centra kompetencji poszczególnych nowotworów, w których jest prowadzona kompleksowa diagnostyka i leczenie danego nowotworu – powinny być stworzone ośrodki dla raka jajnika, które zajmują się kompleksowo pacjentkami.

Receptor folianowy może być też w przyszłości ważny również w przypadku innych nowotworów?

Są liczne badania, które pokazują, że receptor folianowy występuje np. w raku płuca, a także w innych guzach litych. Na razie mamy jednak tylko jedno wskazanie (rak jajnika), gdzie udowodniono, że leczenie nakierowane na ten receptor jest skuteczne. Myślę, że w przyszłości pojawią się kolejne badania kliniczne, które potwierdzą skuteczność leczenia celowanego na receptor folianowy również w innych wskazaniach.

Warto więc inwestować w diagnostykę patomorfologiczną?

Jak najbardziej! Diagnostyka patomorfologiczna to dziś element warunkujący całe leczenie onkologiczne. Po to, żeby leczenie zadziałało i było skuteczne, nowotwór musi być dobrze rozpoznany i oceniony, także pod kątem wszystkich biomarkerów.

Aktualnie mamy gwałtowny rozwój medycyny personalizowanej – nie ma roku, żeby nie pojawiały się nowe biomarkery. Trzeba być bardzo na bieżąco z aktualną wiedzą onkologiczną, żeby zapewnić pacjentom najlepsze dostępne leczenie.

Od kilku lat słyszymy, że patomorfologów jest za mało. Czy ta sytuacja się zmienia? Pojawianie się nowych biomarkerów, które trzeba zbadać, pokazuje, że trzeba bardzo zwrócić uwagę również na kadry…

To prawda, specjalistów patomorfologii wciąż brakuje, natomiast zauważyliśmy, że od pewnego czasu jest większe zainteresowanie młodych lekarzy po studiach, jeśli chodzi o wybór naszej specjalności. Zmienia się patrzenie na specjalistę patomorfologii; to już nie jest „zimny chirurg”, który zajmuje się sekcjami zwłok. Młodzi lekarze zauważyli, że patomorfologia jest niezbędnym elementem leczenia onkologicznego. Coraz częściej w pracy wykorzystujemy nowe technologie. Zaczynamy diagnozować nie używając już zwykłych mikroskopów, tylko korzystając z ekranów komputerów oraz wykorzystujemy AI. Dzięki temu zainteresowanie tą specjalnością jest coraz większe.

A jak to się stało, ze Pan wybrał taką ścieżkę specjalizacji?

Zawsze bardzo lubiłem zajmować się nauką, prowadzić badania naukowe, a także pracować z obrazem. W patomorfologii jest wszystko – duży impact na badania naukowe, bardzo zaawansowane narzędzia do analizy różnych parametrów w nowotworach. Wiele dyscyplin medycznych spotyka się w patomorfologii.

A jednocześnie diagnostyka patofmorfologiczna okazała się bardzo ważna w ostatnich latach.

Bardzo nas to cieszy, że zostaliśmy zauważeni. Nasze rozpoznania są bardzo istotne dla onkologii. Dyrekcje szpitali coraz bardziej interesują się diagnostyką i inwestują w różne rozwiązania, by poprawić jakość diagnostyki. Kupujemy nowoczesny sprzęt, również dzięki programom z Ministerstwa Zdrowia, które pozwoliły dofinansować i doposażyć zakłady patomorfologii. Mam nadzieję, że ten kierunek zostanie utrzymany.

Bez precyzyjnej diagnostyki, nawet najdroższe leczenie onkologiczne może okazać się nieskuteczne. Badania patomorfologiczne, genetyczne mają kluczowe znaczenie w nowoczesnym leczeniu.