Bez bólu, deformacji kości, konieczności przeszczepu płuc: pacjenci czekają na nowe leki

Obecnie znanych jest medycynie ok. 8-10 tys. chorób rzadkich. Choć tylko niewielka część z nich ma leczenie nakierowane na przyczynę choroby, to jednak nowych terapii pojawia się coraz więcej. Coraz częściej są one w Polsce dostępne dla chorych. O kolejnych wyzwaniach mówili eksperci podczas debaty na temat chorób rzadkich w czasie konferencji Wizjonerzy Zdrowia 2025.

Dzięki rozwojowi medycyny pacjenci – często po wielu latach odysei diagnostycznej – dowiadują się o swojej prawidłowej diagnozie. Dla wielu z nich to już ulga, szczególnie, gdy okazuje się, że na ich chorobę jest możliwe leczenie celowane. Problemem często jest jednak udostępnienie leków, gdyż wiele terapii w chorobach rzadkich jest bardzo kosztownych. Dlatego toczą się dyskusje, jak te terapie refundować i które wybierać, by pacjenci otrzymali faktycznie efektywne leczenie.

– Choroby rzadkie dotyczą ograniczonej liczby pacjentów, dlatego badania kliniczne często są jednoramienne (nie ma leku, z którym można porównać nową terapię), a grupy pacjentów są bardzo niewielkie. Gdy przechodzimy na perspektywę farmakoekonomiczną, to bardzo często jesteśmy ponad progiem opłacalności kosztowej. W przypadku terapii zaawansowanych często jest mowa o wyleczeniu, ale za terapię musimy zapłacić z góry, a efektów dopiero oczekujemy. A cena często jest zaporowa, nie tylko dla polskiego płatnika – mówił prof. Marcin Czech, były wiceminister zdrowia odpowiedzialny za politykę lekową.

Obecnie przy ocenie nowych technologii lekowych, szczególnie w chorobach rzadkich, eksperci starają się patrzeć w sposób holistyczny na efekty terapii, czyli biorą pod uwagę nie tylko wpływ leczenia na długość i jakość życia, ale też starają się dostrzegać wymiar społeczny, czyli np. to, jak leczenie chorego dziecka wpłynie na opiekunów, czy będą w stanie pracować. – W wielu krajach przy ocenie nowych terapii w chorobach rzadkich bierze się pod uwagę analizę wielokryterialną. Nie oznacza to, że każdy lek w chorobach rzadkich ma uzyskać finansowanie ze źródeł publicznych, ale powinien uzyskać je ten, który spełnia punkty analizy wielokryterialnej. W nowelizacji ustawy refundacyjnej są zapisy odwołujące do analizy wielokryterialnej. Bardzo się cieszę, że tak się dzieje, ponieważ minister dostanie do ręki obiektywne narzędzia, dzięki którym będzie mógł podjąć decyzję. To będą dobre czasy dla Polski, dla chorób rzadkich i rozwiązań systemowych – mówił prof. Marcin Czech.

Klinicyści i pacjenci podczas debaty skupiali się na potrzebach nowych terapii w kilku chorobach rzadkich.

Tętnicze nadciśnienie płucne: potrzebny lek o innym mechanizmie działania

Tętnicze nadciśnienie płucne (TNP) to choroba, która odbiera oddech: pacjenci mają ograniczoną tolerancję wysiłku. Problemy pojawiają się najpierw przy większym, potem po coraz mniejszym wysiłku fizycznym. W zaawansowanej fazie choroby pacjenci mają problem nawet z wykonaniem tak podstawowych czynności, jak ubranie się, pójście do łazienki czy mówienie, a jedynym ratunkiem jest przeszczepienie płuc.

Najciężej chorzy pacjenci są obecnie leczeni w ramach programu lekowego. – Trzema lekami, działającymi w trzech różnych szlakach. W leczeniu TNP konieczna jest terapia złożona, by działała na różne szlaki, by maksymalnie obniżać ciśnienie w krążeniu płucnym – zaznaczała prof. Olga Dzikowska-Diduch z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej WUM.

W 2024 roku pojawił się nowy lek sotatercept, uważany za game changer w leczeniu TNP. Obecnie według rekomendacji, powinien on być dodawany jako kolejny, czwarty lek, u pacjentów, u których odpowiedź na dotychczasowe leczenie nie jest wystarczająca. Lek znajduje się w procesie refundacyjnym – z inicjatywy pacjentów pojawiła się petycja do Ministerstwa Zdrowia z prośbą o refundację, podpisana już przez ponad kilkanaście tysięcy osób. Proces refundacyjny jest w toku, jednak lekarzy zajmujących się leczeniem TNP i pacjentów bardzo niepokoi fakt, że pojawiły się w ostatnim czasie trudności z otrzymaniem leku w ramach RDTL w przypadku chorych, którzy nie mogą czekać na rozstrzygnięcie procesu refundacyjnego.

– Lek wcześniej był dostępny w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL), niestety zmieniła się interpretacja przepisów i kolejni pacjenci dostają odmowę, co budzi duże emocje. Nie rozumiemy, dlaczego tak się dzieje, że jeden pacjent dostaje leczenie, a inny nie. Stowarzyszenie Pacjentów Chorych na Nadciśnienie Płucne wystąpiło o dostęp do informacji publicznej, ale na ok. 45 wniosków połowa pacjentów dostała leczenie, a połowa nie. Nie powinno tak być, że dostęp do leczenia zależy od miejsca zamieszkania.

Słyszymy tłumaczenie, że nie można pacjentowi podawać leków jednocześnie w ramach programu lekowego i w ramach RDTL, ale w tym przypadku to jest konieczne: musimy podawać pacjentowi leki w ramach programu lekowego, ale ponieważ odpowiedź na to leczenie jest niewystarczająca, to chcielibyśmy dodawać sotatercept. Mamy dowody, że ten lek, dołączony do wcześniejszych terapii, będzie poprawiał rokowanie i jakość życia chorych. Nie możemy przestać podawać pacjentom wcześniejszych leków, bo bez nich oni nie dotrwaliby momentu, w którym dziś są – mówiła prof. Olga Dzikowska-Diduch.

Sotatercept działa w inny sposób niż do tej pory stosowane leki.

– Część pacjentów, która otrzymała ten lek, była już wcześniej zakwalifikowana do przeszczepienia płuc. Dzięki leczeniu ich stan się na tyle poprawił, że przeszczepienie płuc okazało się niepotrzebne. Ten lek może zmienić bieg wielu historii naszych pacjentów. Chcemy go stosować u bardzo wybranej grupy pacjentów, którym nie możemy zaproponować innego leczenia oprócz przeszczepienia płuc – zaznaczała prof. Dzikowska-Diduch.

PBC: zmęczenie, świąd i niszczenie wątroby

PBC – pierwotne zapalenie dróg żółciowych – to choroba autoimmunologiczna, w większości przypadków atakująca kobiety w wieku 40-60 lat. – Kiedyś była nazywana pierwotną marskością żółciową, dlatego że rozpoznawano ją w takim stadium, gdy dochodziło już do marskości wątroby. Dziś zwykle jest rozpoznawana wcześniej. Pierwsze objawy to przewlekłe, narastające zmęczenie i świąd, szczególnie nasilający się wieczorem. Zmęczenie jest takie, jakby ktoś nie spał przez 48 godzin. Potem pojawia się niewielka żółtaczka: objawy pokazują progresję choroby wątroby z powody zamykania się drobnych dróg żółciowych, co powoduje przebudowę wątroby, marskość, tendencję do nowotworów – mówił prof. Krzysztof Simon, ordynator oddziału zakaźnego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, który m.in. zajmuje się leczeniem pacjentów z tą chorobą. Potwierdza, że 9 na 10 pacjentów to kobiety.

Rozpoznanie choroby jest stosunkowo proste: przy pojawiających się takich objawach jak przewlekłe zmęczenie, świąd, trzeba wykonać badanie fosfotazy alkalicznej, GTTP, co ukierunkowuje rozpoznanie. Chociaż jest to choroba autoimmunologiczna, jej diagnozowaniem i leczeniem najczęściej zajmują się specjaliści chorób zakaźnych, z uwagi na doświadczenie w leczeniu wirusowych chorób wątroby.

– W niektórych przypadkach świąd skóry jest tak silny, że pacjentki decydują się na sprowokowanie bólu, polewając wrzątkiem miejsca, które są najbardziej swędzące. Ból związany z oparzeniem bywa łatwiejszy do zaakceptowania niż świąd. To oczywiście skrajne przypadki– zaznaczał prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Białymstoku, który również ma pod opieką pacjentów z tą chorobą.

Pierwszą linią leczenia jest kwas ursodeoksycholowy. Leczenie poprawia wyniki wątrobowe i rokowanie u ok. 40-60 proc. pacjentów. Nie likwiduje jednak uciążliwego świądu skóry ani przewlekłego zmęczenia. U części pacjentów takie leczenie w ogóle nie przynosi poprawy; to oni są szczególnie narażeni na szybki postęp choroby.

Niedawno pojawiły się nowe możliwości leczenia: dwa leki z grupy agonistów receptora PPAR: elafibranor i seladelpar. Hamują progresję choroby w kierunku marskości, blokując stan zapalny.

– Leki zostały zarejestrowane w ubiegłym roku w USA i w Europie. Niedawno wróciłem z kongresu z Waszyngtonu, gdzie mowa była o dużej skuteczności tych preparatów, np. elafibranoru. On zdecydowanie poprawia sytuację pacjentów. 13 razy więcej pacjentów wróciło do pracy, śpią, nie drapią się, nie mają żółtaczki, nie dochodzi do intensywnej progresji choroby, gdyż lek hamuje włóknienie, proces zapalny, zmienia metabolizm kwasów żółciowych, zmniejsza ryzyko tworzenia się kamicy, osteoporozy i osteopenii. Przywraca się kobiety do normalnego funkcjonowania w społeczeństwie i być może trwale można odwlec decyzję o przeszczepieniu – mówił prof. Simon.

– Nowe leki: seladelpar i elafibranor powinni dostać chorzy, którzy nie odpowiadają na terapię kwasem ursodeoksycholowym; narastają u nich objawy: zmęczenie, świąd. Według naszej analizy, nawet 70 proc. chorych nie odpowiada na leczenie pierwszego rzutu. Powinniśmy u nich szukać innego rozwiązania, by nie opuścić do przeszczepianie wątroby. Badania kliniczne dowiodły, że dzięki tym lekom zwiększy się populacja pacjentów żyjących dłużej i w lepszej jakości życia – zaznaczał prof. Flisiak, podkreślając, że najlepszym rozwiązaniem byłoby, gdyby obydwa leki znalazły się w programie lekowym.

XLH, czyli hipofosfatemia sprzężona z chromosomem X

– Życie z tą chorobą jest trudne, ona bardzo wyniszcza organizm, jeśli nie mamy dobrego leczenia. Występują deformacje kostne, osłabienie siły mięśniowej, złamania, zwyrodnienia stawów, przewlekłe zmęczenie, ból, ropnie okołozębowe, deformacje czaszki – mówiła Aleksandra Milczarek z Fundacji na Rzecz Osób Chorych na Krzywicę Hipofosfatemiczną. Ona i jej dzieci chorują na HLH.

– Leczenie dzieci bardzo się poprawiło, dziękujemy za program lekowy, efekty są znakomite. Ale leczenie jest tylko do 18. roku życia, później dzieci mają przerywane terapie, choroba będzie przez to postępować – zaznaczała.

Leczenia nie mają też dorośli. Jest możliwe tylko dla najciężej chorych pacjentów w trybie RDTL.

– Efekty są zaskakujące; wiele osób zaczęło normalnie funkcjonować, mają siłę, żeby wstać, iść do pracy, nie odczuwają bólu. Wcześniej często musieli przyjmować środki przeciwbólowe. Niedawno rozmawiałam z pacjentem, który od pół roku przyjmuje leczenie w ramach RDTL: już zaczęła się u niego rekonwalescencja kości. Od otrzymania pierwszej dawki leku nie wziął ani jednego proszka przeciwbólowego. Dziękujemy za leczenie dzieci, ale bardzo byśmy chcieli, żeby mogły one otrzymywać lek także po skończeniu 18 lat i żeby było też możliwe leczenie dorosłych – mówiła Aleksandra Milczarek.

Życie jej dzieci diametralnie zmieniło się, odkąd mają lek. – Deformacje kostne zniknęły, dzieci żyją tak jak rówieśnicy, są aktywne. A co najważniejsze – nie mają bólu, który wcześniej im towarzyszył. To jest zmiana nie do opisania. Coś wspaniałego, że takie leczenie jest dostępne, dlatego prosimy o rozszerzenie tego leczenia na osoby dorosłe – zaznaczała, podkreślając również, że konieczne jest utworzenie ośrodków leczenia dla osób dorosłych.

Duża zmiana w refundacji leków w chorobach rzadkich

Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich, zwracał uwagę na to, że kiedyś na refundację leku w chorobach rzadkich trzeba było czekać w Polsce wiele lat. – Obecnie sytuacja zmieniła się diametralnie, dostępność do technologii lekowych jest najwyższa w historii. Jest jednak jeszcze spory margines środków, żeby można było rozszerzyć refundacje technologii lekowych. Są również pieniądze, które można wykorzystać na RDTL w ramach Funduszu Medycznego – zaznaczał prezes Maćkowiak.

Do sytuacji pacjentów z chorobami rzadkimi odnosił się Mateusz Oczkowski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, podkreślając, że wiele pozytywnych zmian zadzieje się dzięki nowelizacji ustawy refundacyjnej (proponowane jest tam m.in. włączenie analizy wielokryterialnej do oceny leków w chorobach rzadkich, a także zmiany w RDTL).

Odnosząc się do kwestii nowej terapii w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego, zapewnił, że Ministerstwo chce udostępnić tę terapię dla najbardziej potrzebujących pacjentów, proces refundacyjny jest w toku. Przyznał jednak, że negocjacje są trudne.

Zaznaczył również, że nadużywany jest mechanizm dostępności do leków w ramach RDTL. Ministerstwo chce uporządkować kwestię RDTL w nowelizacji ustawy refundacyjnej, tak by faktycznie było to leczenie podawane w trybie ratunkowym. Dyrektor Oczkowski podkreślił również, że niezależnie od tego, czy lek jest dostępny w programie lekowym, RDTL czy np. w niekomercyjnym badaniu klinicznym, powinien mieć taką samą cenę, ustaloną przez producenta w negocjacjach z Ministerstwem Zdrowia.

W odniesieniu do dwóch nowych leków w pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych zapowiedział, że Ministerstwo Zdrowia czeka na wnioski firm o refundację. W przypadku leku stosowanego w XLH przypomniał, że lek jest refundowany od 2024 roku dla dzieci i młodzieży do 18 lat, ponieważ taka była wówczas rejestracja leku i wniosek firmy, a obecnie trwa proces refundacyjny rozszerzenia wskazań na inne grupy wiekowe, co nie jest jednak proste ze względu na koszty leczenia.

W panelu „Wprost o rewolucji w chorobach rzadkich. Diagnostyka, nowe terapie, wyzwania systemowe” wzięli udział: Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia; prof. Marcin Czech, kierownik Zakładu Farmakoekonomiki i Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych Instytutu Matki i Dziecka, wiceminister zdrowia w latach 2017-2019; dr hab. n. med. Olga Dzikowska-Diduch z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej WUM; prof. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Białymstoku, przewodniczący zespołu do spraw monitorowania i oceny sytuacji dotyczącej zagrożeń związanych z chorobami zakaźnymi; Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich; Aleksandra Milczarek, Fundacja na Rzecz Osób Chorych na Krzywicę Hipofosfatemiczną; prof. Krzysztof Simon, ordynator oddziału zakaźnego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, wojewódzki konsultant w dziedzinie chorób zakaźnych