Pacjenci często nie mają właściwej diagnostyki. Eksperci: „Brakuje kompleksowości”

– Polska jest dziś dwudziestą gospodarką świata i pieniądze na ochronę zdrowia muszą się znaleźć: zarówno na leczenie okulistyczne, jak na intensywną, kompleksową opiekę kardiologiczną i pulmonologiczną, bo każdy dolar zainwestowany w system ochrony zdrowia przynosi 50 dolarów zysku: w nowych technologiach, nowych miejscach pracy, zwiększeniu produktywności. Na pieniądze przeznaczana na opiekę zdrowotną powinniśmy patrzeć jak na inwestycję, a nie wydatek – przekonywał prof. Przemysław Mitkowski, kardiolog, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w latach 2021-2023.

Podczas debaty padały przykłady leczenia onkologicznego, rehabilitacji pulmonologicznej, programu KOS Zawał w kardiologii oraz leczenia okulistycznego.

Rak jajnika: lek dostępny, badanie diagnostyczne – nie wszędzie

W onkologii jest coraz więcej nowoczesnych leków, również refundowanych w Polsce. Wciąż jednak w wielu przypadkach jest problem z optymalną diagnostyką molekularną i patomorfologiczną, która może określić strategię leczenia. Tak jest np. w raku jajnika.

– Niedawno pojawił się nowy lek w programie lekowym raka jajnika (chodzi o lek podawany we wznowie platynoopornego raka jajnika – przyp. red.); mogą go otrzymać pacjentki, które spełnią odpowiednie kryteria: stwierdza się u nich wysoką ekspresję receptorów folianowych. Lek był już wcześniej stosowany w ośrodku, w którym pracuję w ramach tzw. wczesnego dostępu. Korzystaliśmy wtedy z możliwości oznaczania tego receptora w zakładzie patomorfologii w Bydgoszczy. Gdy lek pojawił się w programie lekowym, również w moim ośrodku jest możliwość oceny receptora folianowego, muszę jednak zlecić dodatkowo jego wykonanie, poprzez poradnię. Ideałem byłoby, gdyby można było wykonać to badanie od razu, gdy operujemy pacjentkę. Trafiają do nas pacjentki z innych ośrodków; muszę u nich zlecać ocenę tego receptora, wydłuża to czas do rozpoczęcia leczenia – mówiła prof. Dagmara Klasa-Mazurkiewicz z Kliniki Położnictwa i Ginekologii UCK w Gdańsku.

Podkreślała, że jeśli takie badanie byłoby wykonane od razu z materiału operacyjnego, a najpóźniej w momencie pierwszej wznowy, to można byłoby lepiej zaplanować leczenie pacjentki i podać jej lek od razu, gdy to będzie konieczne, a nie dopiero zlecać wtedy badanie. Strata czasu oznacza postęp choroby.

– Ponad 50 proc. pacjentek z rakiem jajnika ma wysoką ekspresję tego receptora. Chcielibyśmy to wiedzieć już na początku leczenia. Większość pacjentek trafia do nas już z zaawansowanym rakiem jajnika, u większości z ich w ciągu 2-3 lat dojdzie do wznowy. Dzięki wykonanemu wcześniej badaniu możemy zastosować leczenie celowane, gdy tylko dojdzie do wznowy, już po pierwszej linii, gdy pacjentka choruje na platynoopornego raka jajnika – podkreślała prof. Klasa-Mazurkiewicz.

Nie u każdej pacjentki udaje się przy pierwszej wznowie uzyskać materiał do takiej analizy, dlatego idealnie byłoby, by wszystkie badania wykonać od razu, z materiału operacyjnego, by zaplanować leczenia i w przypadku nawrotu choroby od razu mieć ustaloną ścieżkę postepowania.

Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia zapewniała, że Ministerstwo prowadzi intensywne prace nad stworzeniem kompleksowej opieki nad pacjentką z rozpoznaniem nowotworu ginekologicznego.

– Prowadzimy prace mające na celu to, by diagnostyka wchodziła do finansowania od razu, gdy pojawia się w refundacji terapia lekowa. Pacjentka powinna mieć wykonaną diagnostykę, która kwalifikuje ją do odpowiedniego programu lekowego, powinna być prowadzona zgodnie z zaleceniami diagnostyczno-terapeutycznymi. Chcemy zapobiec sytuacji, że przez brak wykonania badania pacjentka dostanie nieoptymalną dla siebie terapię – mówiła dyrektor Janiszewska-Kajka.

Przypomniała, że są prowadzone intensywne prace nad wprowadzeniem badania HRD w raku jajnika do koszyka jako badanie kwalifikujące do terapii lekowej, i podobnie powinno się to stać w przypadku receptora folianowego. – Chętnie zapoznam się z materiałami na ten temat. Na przykładzie raka jajnika widać celowość kompleksowej opieki, ponieważ możemy zaplanować odpowiednie postępowanie i umiejscowić diagnostykę w ośrodkach, które tym się zajmują – mówiła.

Ministerstwo prowadzi też prace zmierzające do tego, by pracownie patomorfologiczne, które już otrzymały certyfikaty, mogły je przedłużyć. – Chcemy na stałe wprowadzić standardy akredytacyjne w patomorfologii, by więcej zakładów patomorfologii mogło otrzymać certyfikat, który uprawnia do wykonywania badań i ich rozliczania po preferencyjnych warunkach. Nie chcemy jednak, by wszystkie zakłady prowadziły taką diagnostykę, gdyż kłoci się to z ideą jakości – mówiła Dominika Janiszewska-Kajka.

Pulmonologia: konieczna kompleksowa opieka

O konieczności kompleksowej opieki nad pacjentami z chorobami pulmonologicznymi mówiła dr Małgorzata Czajkowska-Malinowska, krajowa konsultant w dziedzinie pulmonologii. Chwaliła wprowadzoną opiekę koordynowaną w POZ jako modelowy przykład opieki nad pacjentem z chorobami przewlekłymi, w ramach której jest zaplanowana opieka lekarza POZ, w razie potrzeby także lekarza specjalisty, a także wizyty edukacyjne, wsparcie dietetyka i psychologa.

– Brakuje nam takiej opieki nad pacjentem, który ma chorobę bardziej zaawansowaną. Gdy pacjent trafia do specjalisty chorób płuc to jest tak, jakby z autostrady wjechał na drogę krajową. W poradniach nie ma kompleksowej opieki; to powinno się zmienić – apelowała dr Czajkowska-Malinowska.

Podkreślała, że w przypadku chorób płuc ogromne znaczenie – poza farmakoterapią – ma leczenie niefarmakologiczne.

– Bardzo ważny jest program rehabilitacji pulmonologicznej, składający się z kilku elementów, takich jak edukacja, porada psychologiczna, dietetyczna, trening siłowy, wytrzymałościowy, ćwiczenia oddechowe, ale też wsparcie w usuwaniu wydzieliny z dróg oddechowych. Mamy w Polsce zaledwie 30 kompleksowych ośrodków. Nie mamy jednak rehabilitacji ambulatoryjnej, dziennej dla naszych pacjentów. Jest domowe leczenie tlenem, domowe leczenie respiratorem, ale potrzebujemy całościowej opieki kompleksowej nad pacjentem, by np. po zaostrzeniu choroby był automatycznie kierowany na rehabilitację: szpitalną, ambulatoryjną czy domową. Jeśli pacjent ma zalegającą wydzielinę, której nie może odkrztusić, mamy urządzenia, które mu w tym pomagają, gdy nie radzi sobie z zalegającą wydzieliną czopującą oskrzela i utrudniającą oddychanie. Dzięki temu będzie miał mniej zaostrzeń, rzadziej będzie trafiał do szpitala – zaznaczała dr Czajkowska-Malinowska.

KOS Zawał: program który przetarł szlaki

Program kompleksowej opieki doskonale sprawdził się w kardiologii.

– Mamy program kompleksowej opieki nad chorymi po zawale serca przez rok po zawale. U osób objętych tym programem mocno zmniejszyła się umieralność w ciągu roku po zawale: średnio było to 18-19 proc; w przypadku udziału w programie KOS Zawał śmiertelność spadła poniżej 5 procent, a po ostatnich zmianach w programie B.101 mamy dane (wkrótce zostaną opublikowane), że przy stosowaniu niektórych leków, skrupulatnej kontroli lipidów, śmiertelność roczna jest w granicach… zera. Jeszcze raz powtórzę: zera! – mówił prof. Przemysław Mitkowski.

Zaznaczał, że przy tego typu programach niezbędne jest zaangażowanie pacjenta i wzięcie także przez niego odpowiedzialności za zdrowie. – Pacjent musi mieć IKP; lekarz może sprawdzić, czy pacjent przyjmuje dotychczasowe leczenie. Zgadzam się z tym, ponieważ gdy wydajemy niemałe pieniądze, by poprawić rokowanie, a chory nie stosuje optymalnej terapii, to dlaczego mamy się skupiać na swego rodzaju „mercedesie”, który jeździ na łysych oponach? – mówił prof. Mitkowski, podkreślając, że każdy musi poczuć się współodpowiedzialny za swoje zdrowie.

– Zwróćmy uwagę na to, jak niewiele osób w Polsce szczepi się. A przechorowanie ciężkiej infekcji, takiej jak zapalenie płuc, 6-krotnie zwiększa ryzyko zawału, a 12-krotnie udaru mózgu. To zwiększenie ryzyka utrzymuje się do 10 lat – mówił prof. Mitkowski. Zaznaczał też, że całe środowisko kardiologiczne czeka na wejście w życie Elektronicznej Karty Opieki Kardiologicznej, dzięki której będzie można dokładnie śledzić losy pacjenta, a także na płacenie szpitalom za jakość, a nie tylko liczbę przeprowadzanych procedur.

Okulistyka już wprowadza standardy jakości

– Polska okulistyka jest na światowym poziomie; dostępne są wszystkie nowoczesne metody leczenia oraz najnowsze leki w programach lekowych. Teraz musimy spowodować, żeby wszystkie metody leczenia stały się dostępne, tak jak to już się dzieje w przypadku zaćmy czy leczenia AMD – mówił prof. Marek Rękas, krajowy konsultant w dziedzinie okulistyki.

Dzięki już przeprowadzonym zmianom nie ma już praktycznie kolejek do operacji zaćmy, coraz więcej pacjentów jest leczonych w programach lekowych AMD i DME. Wprowadzane są też standardy premiujące jakość wykonywanych procedur, a wprowadzenie optymetrystów do systemu ochrony zdrowia to jeden z kroków skracających kolejki do okulistów.

– Musimy jeszcze określić minimalne wymogi dla oddziału okulistycznego i pozostawić tylko te oddziały, które spełniają minimalne wymogi, by nie było sytuacji, że np. na danym oddziale są leczeni tylko pacjenci z zaćmą, a z AMD już nie. Później możemy brać pod uwagę jakość, trzeba opracować wskaźniki dla każdej choroby i odpowiednio je wycenić, by premiować skuteczne leczenie – mówił prof. Marek Rękas.

– Ministerstwo Zdrowia chce płacić za jakość – zapewniała dyrektor Dominika Janiszewska-Kajka.

W panelu: „Diagnoza, leczenie, rehabilitacja, czyli koordynowana opieka nad pacjentem. Jak skrócić odyseję pacjentów” udział wzięli: Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia; dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc; prof. Dagmara Klasa-Mazurkiewicz, Klinika Położnictwa i Ginekologii UCK w Gdańsku; prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu, były prezes PTK; prof. Marek Rękas, krajowy konsultant w dziedzinie okulistyki