Rak wciąż wymyka się systemowi. Potrzebne nowe terapie, diagnostyka i organizacja kuleją

Nowotwory pozostają drugą przyczyną zgonów w Polsce, liczba zachorowań rośnie i przekracza 166 tys. rocznie, a zgony sięgają około 100 tys. Jednocześnie onkologia dysponuje dziś narzędziami, o których jeszcze dekadę temu można było tylko marzyć: diagnostyką molekularną, terapiami celowanymi, coraz bardziej precyzyjną radioterapią i chirurgią, a także coraz szerzej stosowaną immunoterapią.

Czy przy takim postępie medycyny da się realnie „mieć raka pod kontrolą” – zwłaszcza w dwóch najczęściej przywoływanych w debacie nowotworach: raku płuca i raku piersi? Odpowiedź nie jest ani prosta, ani jednoznaczna. Z jednej strony słychać optymizm wynikający z dostępności kolejnych technologii i leków. Z drugiej strony obserwujemy niewydolność organizacyjną, brak egzekwowania standardów, niedomagania w diagnostyce i niedopasowanie systemu finansowania do tego, jak wygląda nowoczesna onkologia.

Dyskutowano o tym podczas panelu „Rak pod kontrolą. Nowe strategie diagnozowania i leczenia nowotworów” w trakcie IX konferencji „Wizjonerzy – Liderzy zmian w zdrowiu 2026” Wprost i NewsMed zorganizowanej pod hasłem: „Zdrowie: wizja – odwaga – odpowiedzialność. Potrzeba stabilności i bezpieczeństwa w niestabilnym świecie".

Krajowa Sieć Onkologiczna: „mamy wytyczne, nie mamy mechanizmów kontroli”

Jak zaznaczył prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, szansa na kontrolę nowotworów istnieje – ale pod warunkiem, że system faktycznie działa tak, jak został zaprojektowany.

– Realizowanie ścieżki pacjenta związanej z wytycznymi, które już istnieją w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej pozwala dużą część nowotworów skontrolować albo wyleczyć. Niestety, tak nadal nie jest

– stwierdził profesor. Przypomniał, że KSO działa od miesięcy, a dostęp do większości niezbędnych technologii jest w Polsce realny – z zastrzeżeniem braków po stronie diagnostyki, zwłaszcza molekularnej. Problem, jego zdaniem, nie leży wyłącznie w „twardej” dostępności technologii, tylko w tym, że system nie ma skutecznych narzędzi, by wymuszać realizację ścieżki pacjenta zgodnie z regułami. – Nie mamy kontroli nad systemem i ścieżką pacjenta ze względu na brak mechanizmów kontrolnych działania Krajowej Sieci Onkologicznej – mówił prof. Rutkowski. W jego ocenie niedociągnięcia pojawiają się na wielu poziomach, a pacjent wciąż bywa „wypychany” z ośrodka z niedokończoną diagnostyką – co opóźnia leczenie i przerzuca na chorego i jego rodzinę kolejne obowiązki organizacyjne.

Refundacja i programy lekowe: „rak płuca to największy program”

Mateusz Oczkowski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia mówił o tym, jak wygląda zarządzanie refundacją w obszarze raka płuca.

– Program lekowy raka płuca jest jednym z największych programów lekowych. Najbardziej kosztochłonny, największa liczba pacjentów, największa liczba terapii

– powiedział. Zwrócił uwagę na to, że w procesach refundacyjnych jest wiele kolejnych terapii, co oznacza, że program będzie ulegał zmianom. Jednocześnie nie wszystkie technologie pojawią się w tym samym czasie, a decyzje będą wymagały selektywności i analiz dopasowania do istniejących opcji.

Dyrektor Oczkowski sygnalizował też perspektywę reorganizacji programu w taki sposób, by znaleźć oszczędności, które pozwolą finansować nowe terapie. W tym kontekście pojawił się wątek ograniczenia czasu immunoterapii – jako mechanizmu, który mógłby zmniejszać kumulację pacjentów w programie i uwalniać zasoby. – Widzimy duże pole do działalności po to, żeby wygospodarować pieniądze na te terapie, które są aktualnie w procesie – tłumaczył.

Wątek „czasowości” immunoterapii wracał podczas debaty – eksperci podkreślali, że w wielu wskazaniach immunoterapii nie trzeba prowadzić bez końca.

Rak płuca: „leczenie kanapkowe” jako szansa na wyleczenie części chorych

Jednym z najważniejszych punktów debaty były strategie leczenia okołooperacyjnego w niedrobnokomórkowym raku płuca. Prof. Damian Tworek z Kliniki Nowotworów Klatki Piersiowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc mówił o tzw. leczeniu kanapkowym – schemacie łączącym immunoterapię i chemioterapię przed operacją, a następnie kontynuację immunoterapii po zabiegu.

– Leczenie kanapkowe to jest szansa na wyleczenie dla części chorych na raka płuca

– podkreślił.

Prof. Tworek wyjaśniał, że największe korzyści mogą odnieść chorzy poddawani radykalnej chirurgii, zwłaszcza ci z wysokim ryzykiem nawrotu choroby, np. w wyższych stopniach zaawansowania. Zaznaczał przy tym, że w programie lekowym istnieją już możliwości terapii okołooperacyjnych i że portfolio opcji rośnie.

W jego wypowiedzi pojawiła się ważna kliniczna wątpliwość, która dobrze oddaje charakter nowoczesnej medycyny: skoro mamy kolejne intensyfikacje leczenia, to kiedy wystarczy leczenie neoadiuwantowe (przedoperacyjne), a kiedy warto sięgać po pełen schemat „kanapkowy”? Jak przyznał profesor, jednoznacznych odpowiedzi nie ma, a decyzje muszą uwzględniać stan ogólny chorego, „kruchość” i realną możliwość tolerancji leczenia.

KRAS G12C: od „nieuchwytnego celu” do realnej opcji terapii celowanej

Prof. Tworek poruszył także jeden z najgorętszych tematów w raku płuca: mutację KRAS, zwłaszcza KRAS G12C. Przypomniał, że KRAS jako onkogen jest znany od lat 80., ale opracowanie skutecznych i bezpiecznych inhibitorów było niezwykle trudne – stąd leki pojawiły się dopiero kilka lat temu. – W końcu takie leki udało się syntetyzować, dwa są zarejestrowane, jeden jest refundowany w Polsce, kolejny stara się o refundację – mówił ekspert. W programie dostępny jest sotorasib, w procesie jest adagrasib.

Profesor podkreślał, że mutacje KRAS nie są „niszowe” w raku gruczołowym płuca: to jedne z najczęstszych zmian molekularnych w tym typie nowotworu, a G12C jest najczęstszą spośród mutacji KRAS.

Posiadanie kilku opcji celowanych nie służy „dublowaniu” terapii, tylko realnej możliwości doboru leku do profilu chorego, działań niepożądanych i specyficznych sytuacji klinicznych, np. przerzutów do OUN.

Najważniejsze przesłanie? Nawet jeśli choroby przerzutowej nie da się wyleczyć, celem pozostaje wydłużenie życia i – co podczas debaty powtarzano wielokrotnie – utrzymanie dobrej jakości życia. – Chcemy wydłużyć mu życie (…) żeby ten chory mógł normalnie funkcjonować, żeby opóźnić wystąpienie objawów – podsumował prof. Tworek.

Drobnokomórkowy rak płuca: durwalumab po chemioradioterapii – wyraźne wydłużenie przeżycia w badaniu

Wątek drobnokomórkowego raka płuca (DRP) pokazał, jak duży potencjał mają nowe strategie immunoterapii w chorobach dotąd wyjątkowo trudnych. Prof. Tworek odniósł się do immunoterapii konsolidującej po jednoczasowej chemioradioterapii w postaci ograniczonej DRP, wskazując na durwalumab jako terapię, która może zwiększyć szanse na trwałą kontrolę choroby.

– Chciałbym mieć możliwość zwiększenia szans na wyleczenie chorego na raka płuca z postacią ograniczoną

– mówił. Podkreślał, że immunoterapia po leczeniu radykalnym nie jest „po to, żeby wyleczyć”, ale po to, by utrwalić efekt uzyskany radiochemioterapią. Jednocześnie wyniki badań określił jako wyjątkowo imponujące na tle raka płuca, zwłaszcza jeśli chodzi o wydłużenie przeżycia.

Profesor podkreślał, że nawet najlepsza terapia nie pomoże, jeśli pacjent nie przejdzie diagnostyki w terminie, a program lekowy wymaga aktualnych badań obrazowych. – Co z tego, że mogę kogoś zakwalifikować do programu, jak muszę czekać 6 tygodni na opis tomografii, a ważność tomografii jest miesiąc – zauważył.

Perspektywa pacjentów: „kluczowy jest czas” i gotowość ośrodków

O perspektywie pacjentów mówiła Aleksandra Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji To się Leczy. Chorzy wiedzą o nowych terapiach i pytają o realny dostęp do nich. Aleksandra Wilk wskazywała, że same refundacje nie wystarczą, jeśli ośrodki nie będą przygotowane do prowadzenia skomplikowanych schematów okołooperacyjnych.

– Kluczowy jest czas i ośrodki multidyscyplinarne konsylium podejmuje kluczowe decyzje

– mówiła. Wyliczała elementy, które muszą „zadziałać” jednocześnie: szybka diagnostyka, patomorfologia, diagnostyka molekularna, ocena PD-L1, a następnie prawidłowa kwalifikacja w konsylium i terminowa ocena pooperacyjna.

Wskazywała także na potrzebę organizacyjnego rozwiązania w postaci Lung Cancer Units – analogicznie do Breast Cancer Units, które w raku piersi poprawiły jakość diagnostyki i leczenia dzięki koncentracji doświadczenia i kontroli parametrów.

Aleksandra Wilk podała też istotną liczbę obrazującą skalę wyzwania: operacyjność raka płuca jest na poziomie około 15 proc., a celem byłoby 25-30 proc. Jej zdaniem LCU mogą pomóc w szybszym „wyłapywaniu” chorych we wczesnych stadiach i sprawniejszym prowadzeniu ścieżki leczenia radykalnego.

Mutacja KRAS powinna być badana u wszystkich pacjentów, ale nie jest – podkreśliła Aleksandra Wilk. Mówiła o tym, jak wygląda to w praktyce – wykonywane są tylko podstawowe badania, a następnie wdrażane leczenie, po czym pacjent szybko progresuje i dopiero wtedy – w ośrodku o wyższej referencyjności – okazuje się, że od początku była obecna mutacja KRAS G12C, dla której istnieje leczenie celowane.

Zwróciła uwagę na konsekwencje: nie tylko cierpi pacjent (bo otrzymał terapię nieoptymalną), ale też system ponosi koszty. – Mamy koszty leczenia bardzo wysokie, ale tak naprawdę wyrzucone są w błoto – podkreślała. Wskazywała na potrzebę kolejnej opcji celowanej w KRAS G12C: pacjenci po progresji często mają przerzuty do OUN, a możliwość dobrania leku o potencjalnie lepszej penetracji bariery krew–mózg może mieć znaczenie kliniczne.

Rak piersi: ogromny postęp, ale testy wielogenowe wciąż poza standardem systemu

Druga część debaty dotyczyła raka piersi – obszaru, w którym w Polsce w ostatnich latach rzeczywiście wdrożono wiele nowoczesnych terapii, jednak pojawiają się nowe „wąskie gardła” diagnostyczne.

W dyskusji szczególnie wybrzmiał problem podtypu najczęstszego: hormonozależnego raka piersi luminalnego HER2-ujemnego, w którym decyzja o tym, czy po operacji potrzebna jest chemioterapia, bywa trudna. W takich przypadkach mogłyby pomóc testy wielogenowe.

Prof. Renata Duchnowska, kierownik Kliniki Onkologii WIM-PIB, precyzyjnie wyjaśniła, czym są te testy i dlaczego są istotne. – To nie są testy z krwi w kierunku mutacji dziedzicznych. To są testy z bloczka parafinowego, które pokazują rzeczywistą biologię guza i pomagają dobrać terapię – tłumaczyła. Podkreśliła, że testy wielogenowe mają zastosowanie w określonej populacji: we wczesnym raku piersi luminalnym HER2-ujemnym, w kwalifikacji do leczenia uzupełniającego. Szacowała, że mowa o około 3,5 tys. pacjentek rocznie.

Testy mogą pozwolić uniknąć niepotrzebnej chemioterapii bez pogorszenia rokowania, albo – odwrotnie – wskazać pacjentki, które mimo „korzystnych” cech klinicznych jednak powinny chemioterapię dostać, bo mają wyższe ryzyko nawrotu.

– Dzisiaj decydujemy „z grubsza”, część pań przeszacowujemy i chemioterapia nie daje korzyści, a część nie dostaje chemioterapii, a gdyby ją dostała, to nie doszłoby do nawrotu

– mówiła.

Profesor zaznaczyła, że testy są obecne w rekomendacjach i standardach, a trwają procesy oceny technologii. Wskazywała na konkretne argumenty ekonomiczne i społeczne: koszt jednorazowego testu może być niższy niż łączny koszt chemioterapii oraz koszt leczenia powikłań, absencji i obciążeń dla rodziny. Przywołała też wymiar ludzki – związany z długotrwałą chemioterapią okołooperacyjną, ryzykiem infekcji, obniżeniem jakości życia i konsekwencjami, które dla wielu kobiet są realnym doświadczeniem choroby. – Chemioterapia trwa od czterech do sześciu miesięcy, kiedy pacjentka źle się czuje (…), jest narażona na różne infekcje (…) Pomijam już takie aspekty, które są dla kobiety bardzo ważne – np. włosy. Jedna z pacjentek napisała książkę „Moja mama jest kosmitką” – musiała swojemu dziecku wyjaśnić, dlaczego nagle jest łysa.

W debacie przywołano dane z analizy opartej o ośrodki w Polsce: wykonywanie testów wielogenowych wiązało się ze zmianą decyzji klinicznych u znacznej części chorych i redukcją użycia chemioterapii. Prof. Duchnowska odniosła się do tego, podkreślając wartość odstąpienia od chemioterapii przy zachowaniu rokowania w wybranej populacji. – To jest rzecz nie do przeszacowania czas już na refundację tych testów – podsumowała.

Zaufanie pacjentek i „Polska silosowa”: Korycińska o kosztach, których nie widać w NFZ

Zdaniem Doroty Korycińskiej, prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej, problemem nie jest tylko brak konkretnego testu czy opóźnienie we wdrożeniu, ale model myślenia o onkologii, w którym analizuje się głównie koszty płatnika (NFZ), pomijając koszty społeczne i gospodarcze. – My cały czas myślimy po staremu, płatnik widzi koszty leczenia raka, natomiast mamy bardzo nowoczesną onkologię – mówiła. Odwoływała się do analizy, w której koszty bezpośrednie (NFZ) stanowią mniejszą część całości, a koszty pośrednie – związane z gospodarką, absencją, utratą produktywności i obciążeniem rodzin – są znacząco większe. W jej ujęciu to powinno zmieniać sposób podejmowania decyzji refundacyjnych i organizacyjnych. – Chciałabym, żeby przy ocenie refundacji brano pod uwagę oszczędności po stronie ZUS-u, wpływy PKB – mówiła, krytykując „resortowość” i „silosowość”.

Dorota Korycińska skomentowała sytuację, w której refunduje się terapię, ale system nie zapewnia diagnostyki, bez której terapia nie może być optymalnie wykorzystana.

– Jeden departament podjął decyzję o terapii, natomiast „nie ogarnął” resort zdrowia, że jeszcze do tego jest potrzebna diagnostyka. To się po prostu w głowie nie mieści. To jest sytuacja, w której pacjent jest ofiarą niekompetencji urzędniczej

– podkreśliła.

– To jest tak, jakbyśmy mówili, pacjencie, tu masz świetne ciastko, ale musisz sobie kupić klucz do tej ciastkarni za duże pieniądze. Dopóki nie wyjdziemy poza te nasze tradycyjne schematy myślenia, poza resortowość czy też silosowość, poza również inne utrwalone w społeczeństwie polskim sposoby myślenia o pewnych rzeczach, nie poprawimy sytuacji.

Podkreślała też problem diagnostyki przedszpitalnej, która potrafi trwać miesiącami, a rak nie czeka.

– Rak nie stoi w kolejce

– przypomniała. Jak wskazywała – bez wyjścia poza schematy, bez liczenia kosztów w szerokim ujęciu i bez realnych działań w obszarze diagnostyki, debaty pozostaną debatami.

Diagnostyka, koordynacja, kontrola jakości

Jak wskazywali eksperci – mamy medycynę XXI wieku, ale organizację często XX-wieczną. Żadna nowoczesna terapia nie zadziała populacyjnie, jeśli pacjent nie przejdzie diagnostyki w odpowiednim czasie, w odpowiednim standardzie i w odpowiednim ośrodku.

Debata „Rak pod kontrolą” pokazała, że odpowiedź na pytanie „czy mamy szansę” brzmi: tak – ale tylko wtedy, gdy system zacznie działać w tempie i logice nowoczesnej onkologii. Bez tego „rak pod kontrolą” pozostanie raczej obietnicą niż standardem.

W debacie udział wzięli:

Mateusz Oczkowski, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia

Dorota Korycińska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej OFO

prof. Renata Duchnowska, kierownik Kliniki Onkologii WIM-PIB w Warszawie

prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego

prof. Damian Tworek z Kliniki Nowotworów Klatki Piersiowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Aleksandra Wilk, dyrektor Sekcji Raka Płuca Fundacji To się Leczy.