„Czytam dokumentację medyczną i oczom nie wierzę”. Jesteśmy blisko wyleczenia astmy

• Na astmę oskrzelową w Polsce choruje ponad 4 mln osób, ale tylko 2,2 mln wie o chorobie. Dziś z astmą można prowadzić aktywne życie, pod warunkiem przyjmowania leków. Problemem jest jednak to, że nawet ¾ pacjentów nie przyjmuje prawidłowo leków w inhalatorach.
• Ok. 5-7 proc. pacjentów ma astmę ciężką. Przełomem w jej leczeniu są leki biologiczne, które w Polsce są dostępne, jednak warto byłoby zmienić niektóre kryteria kwalifikacji do programu lekowego.
• Leki biologiczne to pierwsze leki działające na przyczynę choroby. Być może dzięki nim uda się wyleczyć astmę – mówi dr hab. Piotr Dąbrowiecki z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Infekcyjnych i Alergologii WIM-PIB, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.

Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Astma oskrzelowa to choroba, która jeszcze niedawno skracała życie, a lekarze zalecali prowadzenie oszczędzającego trybu życia. Czy dziś astma musi skracać życie i czy trzeba prowadzić oszczędzający tryb życia?

Dr hab. Piotr Dąbrowiecki: Jedno i drugie nie jest prawdą. Jeśli astma jest dobrze rozpoznana, odpowiednio leczona, to możemy z nią żyć 100 lat, w pełni komfortu – przyjmując leki i stosując je adekwatnie do komfortu klinicznego.

A jeśli chodzi o aktywność fizyczną, to mam kilku pacjentów, którzy są mistrzami Polski w różnych dziedzinach sportu – pływanie, chód, gimnastyka artystyczną. Mając astmę, ale lecząc ją i stosując nowoczesne leki – możemy robić wszystko. Oczywiście: nie powinniśmy palić tytoniu, powinniśmy unikać alergenów. Możemy jednak żyć pełnią życia.

Astma oskrzelowa: połowa chorych nie wie o tym, że choruje

W Polsce nawet 4 mln osób choruje na astmę, ale tylko ponad 2 mln osób ma rozpoznaną astmę. Dlaczego tak się dzieje, dlaczego tak rzadko astma jest rozpoznawana?

Astma jest zmienna. Jak na złość: często, gdy pacjent idzie do lekarza, to nie ma objawów. Miał objawy dwa dni wcześniej, u cioci na imieninach, u babci, u której w mieszkaniu jest kot, albo dwa miesiące temu, kiedy się przeziębił. Ale gdy bada go lekarz, to nie ma objawów.

Bardzo ważna jest więc rola lekarza, jeśli chodzi o zbieranie wywiadu, ustalenie faktów: czy pacjent miał kaszel, świsty, duszności – przynajmniej dwa z tych objawów jednoczasowo. Jeśli tak, to podejrzewamy go o astmę.

I wtedy zaczyna się cała układanka. Wykonujemy spirometrię. Jeśli w spirometrii widać obturację oskrzeli, potwierdza to rozpoznanie. Jeśli nie – to nie wyklucza astmy. To może być astma, jeśli pacjent ma kaszel, świsty, duszności i dobrą spirometrię: tak jest aż u połowy osób z astmą. Czyli spirometia nie wyklucza astmy. Ona może ją potrwierdzić, jeśli pacjent ma objawy.

A na co dzień możemy zmierzyć zmienność PEF (szczytowy przepływ wydechowy, PEF (z ang. peak expiratory flow) – to taki miernik, podczas którego pacjent robi krótki wydech, trzeba to robić rano i wieczorem: jeśli zmienność wynosi ok. 20 proc. – to jest to astma. Tak więc niby trudno rozpoznać astmę, ale jeśli wiemy, jak to robić, to nie stanowi to problemu.

Najczęstsze błędy popełniane przez pacjentów chorych na astmę

Jakie są najczęstsze błędy popełniane przez osoby chorujące na astmę?

Przede wszystkim grzech niezaniechania – czyli niestosowanie leków. Jeśli pacjent ma objawy astmy, ma takie rozpoznanie astmy, otrzymał leczenie (inhalator), to powinien stosować leki. Niestety, częstym błędem pacjenta jest to, że gdy kaszel, świsty, duszności mijają, to on myśli, że wyleczył się z astmy i przestaje przyjmować leczenie.

Nie można wyleczyć się z astmy. Ale chodzi o to, żeby nas nie dręczyła. Jeśli lekarz zaleca, żeby regularnie przyjmować leki, to trzeba to robić.

Współczesne wytyczne mówią jednak, że są takie postacie astmy, kiedy możemy stosować leki doraźnie. Nawet co drugi pacjent ma taką postać astmy. Decyduje o tym lekarz, jednak ważne jest to, żeby leki rozszerzające oskrzela były zawsze stosowane razem ze sterydem wziewnym. Czyli: steryd i lek rozszerzający oskrzela: w jednym inhalatorze. Dajemy leki przeciwzapalne, a jednocześnie rozszerzamy oskrzela.

Jeśli objawy występują 3-4 razy w tygodniu, to pacjent musi przyjmować leki regularnie, a nawet zwiększyć częstotliwość, kiedy ma większe narażenie na alergen, czy wysiłek fizyczny.

Często problemem jest to, że pacjenci nie potrafią dobrze stosować inhalatorów…

To niestety nasza pięta achillesowa… Nawet ¾ pacjentów, którzy stosują inhalatory popełnia krytyczne błędy. Co z tego, że jest dobre rozpoznanie, dobre leczenie, jak brakuje dobrej techniki inhalacji – wtedy lek nie działa.

Naszą rolą, jako lekarzy, jest poinstruować, jak prawidłowo stosować lek wziewny.

Apel do pacjentów – jeśli mają rozpoznanie astmy i przyjmują leki w inhalatorach – żeby przynieśli go na kolejna wizytę do swojego lekarza i powiedzieli: „Panie Doktorze, chcę pokazać, jak stosuję ten lek”. Oczywiście, z taką inicjatywą może też wyjść lekarz. Ważne jest, żeby to sprawdzać – uważa się, że warto to robić nawet cztery razy w roku.

Leczenie biologiczne dla osób z ciężką astmą

Ogromnym przełomem w leczeniu astmy ciężkiej jest leczenie biologiczne. Co to są leki biologiczne, kiedy należy je stosować? I kiedy mówimy o astmie ciężkiej?

Pacjenci z astmą ciężką to 3-5 proc. chorych na astmę. To osoby, które biorą wysokie dawki sterydów wziewnych wraz z lekami rozszerzającymi oskrzela i innymi dostępnymi lekami, ale nadal mają objawy, zaostrzenia, muszą brać doustne sterydy, czyli leki w dawkach tysiąc razy większych niż leki stosowane w formie wziewnej.

To są osoby z astmą ciężką. Dla nich mamy leczenie biologiczne.

Leczenie biologiczne to przeciwciała monoklonalne. Zmieniły sposób leczenia astmy ciężkiej. Dlaczego? Chorzy mają ciężką postać astmy z jakiegoś powodu. To nie jest przypadek. Niektórzy z nich mają alergię, inni nadmiar eozynofilii, jeszcze inni: T2-zależne zapalenie w płucach.

Leczenie biologiczne usuwa problem, który doprowadził do rozwoju astmy ciężkiej. I nagle okazuje się, że pacjent, który przyjmował wysokie dawki steroidów wziewnych, kilka razy w roku musiał brać doustne sterydy albo brał regularnie doustne sterydy, może je odstawić. I żyć normalnie. To są leki, które dziś są receptą na astmę ciężką. 90 proc. pacjentów przestaje mieć zaostrzenia. Połowa osób, która brała doustne sterydy, może zrezygnować z przyjmowania doustnych sterydów, które mają niszczycielski wpływ na zdrowie pacjentów z astmą.

Jak ocenia Pan w Polsce dostęp do leczenia biologicznego w przypadku astmy?

W Polsce jest dostęp do leków biologicznych, ponieważ mamy możliwość stosowania wszystkich przeciwciał monoklonalnych, które są zarejestrowane, a służą do terapii astmy. To ogromy plus. W Polsce jest ponad 80 poradni leczenia astmy ciężkiej – to doskonale.

Natomiast cały czas mamy problem z tym, że wciąż nawet bardzo ciężko chorzy pacjenci, stosujący doustne sterydy, czasem nie spełniają kryteriów włączenia do programu lekowego – np. ilości eozynofilów we krwi. Skoro w badaniach klinicznych poziom eozynofilii musi być „nie mniej niż 150”, a w programie lekowym mamy „350”, to jest to mocny dysonans. Chcielibyśmy, żeby w ramach programu spadła ilość eozynofilii, które są niezbędne, żeby zakwalifikować pacjenta do programu.

Mamy też problem ze zmianą jednego leku biologicznego na inny. Pacjenci, którzy przestali odpowiadać na niektóre leki biologiczne, a mają zaostrzenia, muszą stosować doustne sterydy. Chcielibyśmy w ich przypadku mogli zrobić prosty „switch” – gdy pacjent przestał odpowiadać na dany lek biologiczny, to chciałbym podać mu kolejny lek biologiczny.

Obecnie jest inaczej – muszę zamknąć program, wywołać pogorszenie choroby, dać pacjentowi doustne sterydy, które mają niszczycielskie działanie na cały organizm i dopiero udowadniać, że pacjent ma astmę ciężką. Ale ja już dwa lata temu udowodniłem, że ten pacjent ma astmę ciężką, gdyż zaleciłem doustne sterydy.

Powinno być tak jak w innych krajach europejskich – prosta zmiana: pacjent nie odpowiada na leczenie, ma zaostrzenie, pogorszył się jego stan, to zmieniam na inny lek.

Obecnie teraz muszę najpierw zamknąć program, pacjent musi udowodnić, że jest ciężko chory, czyli musi się „zaostrzyć”. I wtedy dopiero mogę podać mu kolejny lek biologiczny. Nie powinno tak być.

I jeszcze jedna potrzebna zmiana, która dotyczy kobiet w ciąży. Obecnie zapisy programu wykluczają leczenie biologiczne w ciąży. A my wiemy z badań klinicznych, że leczenie biologiczne jest bezpieczne dla kobiet w ciąży. Zdarza się, że z powodu ciężkiej astmy dochodzi do poronienia. A my mamy antidotum na astmę ciężką – dajmy je także, jeśli kobieta w ciąży ma astmę ciężką. Ma to ogromne znaczenie dla zdrowia kobiet, dla zdrowia dziecka, a także dla całego społeczeństwa.

Kiedy będzie możliwe wyleczenie z astmy

Dużo mówimy o leczeniu astmy oskrzelowej, ale każdy chory na astmę, chciałby wyleczyć się z tej choroby. Jest szansa w najbliższych latach na wyleczenie z astmy?

Dobre pytanie… Sam mam astmę i chciałbym się z niej wyleczyć. Chyba na dziś nie jest to jeszcze możliwe, ale z astmą można normalnie żyć. Stosując odpowiednio leki, możemy funkcjonować normalnie, uprawiać sport, wykonywać każdy zawód. Astma nie jest dziś problemem.

Patrząc na to, jak wygląda kwestia leczenia biologicznego i tego, co mówią pacjenci w trakcie terapii, to zastanawiam się, czy przypadkiem nie zmierzamy w kierunku momentu, kiedy będziemy mogli u pacjenta powiedzieć – nie widzę u niego żadnych cech astmy, ma dobrą spirometrię, nie ma zapalenia w układzie oddechowym, nie ma nadreaktywności oskrzeli – czyli… nie ma astmy!

Są już tacy pacjenci: mam kilkunastu takich pacjentów będących pod naszą baczną obserwacją. Wydaje mi się, że to jeszcze wymaga badań i obserwacji, jednak myślę, że w tej populacji osób stosujących leczenie biologiczne, będziemy mogli wyleczyć astmę. To jest moja wielka nadzieja. Czas pokaże.

Jednak jak rozumiem, pacjenci będą musieli przyjmować leczenie biologiczne?

Tego nie wiemy. Ja u 4 pacjentów zawiesiłem leczenie biologiczne – mieli 120 proc. normy spirometrii, żyją pełnią życia. Oczywiście, przyjmują ode mnie informację, że musi pan przyjmować lek codziennie, ale ja pytam, to często słyszę „Wiem, że muszę, ale nie mam objawów, spirometria jest 120 proc normy”. Pacjentka biegnie maraton warszawski – a rok temu miała ciężką postać choroby, żyła pod dyktando leków, szpitala. To ja się zastanawiam, czy ona ma astmę?

Tak naprawdę mamy pierwsze leki przyczynowe, działające na przyczynę choroby?

Dokładnie tak. Te leki prawdopodobnie odwracają cały proces astmy. Kiedyś uważaliśmy, że remodeling, czyli pogrubienie błony śluzowej układu oddechowego, jest nieodwracalny. Okazuje się, że zastosowanie leków biologicznych odwraca remodeling, który zaczął się kilkanaście lat temu. Oskrzela są drożne, bez nadreaktywności. Czyli ci pacjenci nie mają choroby! Czytam ich dokumentację medyczną, widzę, jak straszne rzeczy u nich się działy i nie wierzę własnym oczom. W XXI wieku możemy robić cuda.

Oczywiście, to jest kwestia popularyzacji tych leków i cen, ale wierzę, że tak się stanie. Myślę, że w grupie pacjentów stosujących leczenie biologiczne będą zdarzały się przypadki wyleczenia z astmy.