Katarzyna Pinkosz, Wprost, NewsMed: Cieszymy się słońcem, ciepłem, ale czy wiosna to dobra pora dla chorych na astmę?
Dr n. med. Aleksandra Kucharczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie: To zależy. W przypadku pacjenta chorującego na astmę alergiczną, to nie jest najlepszy czas, zwłaszcza wtedy, gdy przez długi czas nie padało, pyłki unoszą się w powietrzu.
Ale nie każda astma to astma alergiczna. A bardzo dużą rolę u pacjentów chorujących na astmę odgrywa zanieczyszczenie środowiska. Jeśli nie ma smogu, jest piękna pogoda, spory wiatr, to wszystko wpływa bardzo dobrze na pacjentów, którzy mają astmę, gdyż nie są narażeni na smog.
Astma oskrzelowa to nie jest jedna choroba? To kilka różnych chorób?
Już od wielu lat podkreśla się, że astma to pewne pojęcie, które traktujemy jak parasol, pod którym mieszczą się różne fenotypy i endotypy choroby. Mamy więc astmę alergiczną, astmę eozynofilową, astmę endogenną, astmę nabłonkową. To rozróżnienie jest szczególnie ważne wtedy, gdy pacjent ma astmę ciężką. Wtedy bardzo ważne jest określenie, co tak naprawdę jest przyczyną objawów, bo wtedy możemy działać na przyczynę.
Astma to są bardzo konkretne objawy – duszności, kaszel – które pojawiają się napadowo: pod wpływem wysiłku, śmiechu, u dzieci w trakcie zabawy, często także w nocy. Objawy są bardzo charakterystyczne, ale one wynikają z zapalenia, które może mieć różne przyczyny. Może to być alergia, ale też np. zanieczyszczenie środowiska, uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych.
Dlaczego astma przechodzi w astmę ciężką
Z czego bierze się ciężka postać astmy? Czy to jest efekt pewnych zaniedbań, złego leczenia? Czy biologii choroby?
Nie wiemy, dlaczego część pacjentów rozwija astmę ciężką. Oczywiście, niektórzy pacjenci mają ciężką postać astmy dlatego, że nie mieli właściwego leczenia, odstawiali leki, co powodowało, że stan zapalny „nakręcał się”, bo np. pacjent przyjmował tylko leki rozszerzające oskrzela.
Od lat prowadzimy kampanię, która bardzo jasno mówi, że inhalatory, które wyłącznie rozszerzają oskrzela, to nie jest coś dobrego dla pacjenta, ponieważ gdy dochodzi do duszności, to mamy skurcz oskrzeli, ale on nie bierze się znikąd. Samo rozszerzenie oskrzeli to za mało, my musimy leczyć stan zapalny.
Skłonność pacjentów – skądinąd zrozumiała – do przyjmowania leków, „które mi pomagają” i odstawianie leków, które likwidują stan zapalny, rzeczywiście prowadzi do pojawiania się pewnych utrwalonych zmian w oskrzelach i do pewnego „zmęczenia” układu immunologicznego. Dużo mówi się o tym, że układ immunologiczny, narażony na stan zapalny, którego nie da się kontrolować, staje się w pewien sposób „zmęczony”. Komórki układu odpornościowego przestają pomagać nam w tym, żeby tę równowagę utrzymać. Stan zapalny jest czymś pozytywnym, ma nam pozwalać na walkę z różnymi szkodliwymi czynnikami środowiskowymi Jeśli jednak zapalenie jest zbyt mocno nasilone, nie zostaje wyhamowane przez nasze mechanizmy obronne, to niestety potrafi przejść w stronę astmy ciężkiej. Nie zawsze jednak ciężka astma jest spowodowana błędami w leczeniu. Czasem jest to kwestia samej choroby.
Sterydy wziewne: dlaczego są konieczne w leczeniu astmy
Często stosowanymi lekami w astmie są sterydy wziewne. Wielu pacjentów obawia się, że mogą mieć szkodliwe działanie ogólne na cały organizm. Czy można bezpieczne te leki stosować?
Kiedyś tworzono specjalne ośrodki do leczenia ciężkich stanów astmatycznych – były tragiczne sytuacje, kiedy pacjent trafiał do szpitala w dramatycznym stanie, trzeba było go intubować. Jednak bardzo szybko okazało się, że te ośrodki są niepotrzebne, bo weszły do leczenia sterydy wziewne.
Sterydy wziewne kompletnie zmieniło obraz astmy. Przestaliśmy widzieć na każdym dyżurze pacjentów przywożonych z ciężką dusznością. Obecnie zdarza się to rzadko. Sterydy wziewne zmieniły obraz astmy. To są fantastyczne leki, ale oczywiście mają swoje działania niepożądane, staramy się je stosować w jak najniższych dawkach.
Nie wyobrażam sobie jednak obecnie leczenia astmy bez sterydów wziewnych. Również w trakcie leczenia biologicznego nie odstawiamy pacjentom tych leków. Redukujemy je do jak najniższych dawek, które powodują, że choroba jest kontrolowana.
Leki biologiczne w astmie: efekty stosowania
Dla jakich pacjentów są przeznaczone leki biologiczne?
Obecnie są one przeznaczone dla pacjentów, z którymi nie radzimy sobie leczeniem wziewnym. To chorzy, którzy mimo przyjmowania leków, również sterydów wziewnych z dodatkowymi lekami, mają stale utrzymujące się objawy astmy lub jej zaostrzenia.
Zaostrzenia są czymś dramatycznym w życiu pacjentów – uniemożliwiają normalne funkcjonowanie.
Duszność jest jednym z najgorszych odczuć, jakie pacjent może mieć. Z bólem potrafimy sobie radzić, z dusznością – niekonieczne, jeśli nie ma reakcji na leki, które podajemy. To okropne uczucie, że toniemy. To jest lęk, panika. Nie chcemy, żeby do tego dochodziło.
Leki biologiczne w astmie stosujemy właśnie u tej grupy pacjentów, u której nie ma kontroli choroby, występują codziennie objawy; wybudzają one pacjenta nocy, pojawiają się ciężkie zaostrzenia z powodu których konieczne jest przyjmowanie nie tylko sterydów wziewnych, ale też sterydów systemowych – czyli doustnych, dożylnych, domięśniowych. Mają one działania niepożądane, bo to są dawki wielokrotnie wyższe niż te, które podajemy wziewne.
Żeby tego uniknąć, stosujemy u pacjentów leczenie biologiczne. To leczenie jest bardzo wartościowe, bo jest skuteczne, a jednocześnie celowanie w określony punkt zapalenia. Dlatego te terapie są bardzo bezpieczne. Mamy z nimi do czynienia już od wielu lat: pierwszy pacjent był włączony do leczenia biologicznego w naszym ośrodku w kwietniu 2013 roku.
Jakie są w praktyce efekty stosowania leków biologicznych u pacjentów? Widać poprawę?
Nam, lekarzom, leczenie biologiczne daje ogromną satysfakcję. Chcemy leczyć tymi lekami, bo dzięki nim nie mamy sytuacji krytycznych, dramatycznych, kiedy pacjent przychodził do gabinetu duszący się, połamany. Sterydy systemowe często powodują osteoporozę, złamania kręgów, sprzyjają zaćmie, jaskrze, otyłości, cukrzycy. Teraz mamy w gabinetach pacjentów, którzy wyglądają zupełnie inaczej, bo już na początku swojej drogi z ciężką astmą otrzymali odpowiednie leczenie. Tak naprawdę często już po pierwszej dawce leku biologicznego widzimy ogromną poprawę.
Poza tym pacjenci chorujący na ciężką astmę często mają też inne choroby, np. polipy nosa, które są ogromnym problemem. Po leczeniu biologicznym potrafią zniknąć, bez żadnej operacji. Lecząc astmę, potrafimy leczyć też inne choroby, np. pokrzywkę. A to też nie jest błaha choroba; pacjent żyje z wiecznym świądem, zmianami skórnymi, z którymi nie chce pokazać się w pracy, na ulicy. Podając jeden lek biologiczny często wpływamy na więcej chorób.
Jak wygląda program leczenia astmy ciężkiej w Polsce
Czy dziś ma Pani możliwość kwalifikować do leczenia biologicznego wszystkich pacjentów, których uważałaby Pani, że trzeba leczyć w ten sposób?
Pacjenci w Polsce są leczeni w ramach programu lekowego; programy lekowe są przeznaczone dla leków innowacyjnych, ale drogich; jest obwarowany różnymi zapisami dotyczącymi kryteriów włączenia, wyłączenia, wizyt monitorujących, badań, które musimy wykonywać.
Obecnie mamy w programie pięć leków; gdy wszedł do programu ostatni z nich, nakierowany na alarminę, czyli zapalenie nabłonkowe, to tak naprawdę można powiedzieć, że mamy bardzo szeroki dostęp do leczenia. Nie mam problemu w tym, żeby włączyć szeroką grupę pacjentów do programu lekowego, natomiast często jestem ograniczona przy wyborze leku, który według mnie byłby najlepszy dla konkretnego pacjenta.
Mamy pięć leków dostępnych w programie lekowym, ale to nie jest wszystko jedno, który z nich wybiorę dla pacjenta. Wszystko zależy od fenotypu choroby. Inny lek dam pacjentowi z astmą alergiczną, inny pacjentowi z astmą nabłonkową, jeszcze inny – z astmą eozynofilową. Zapisy programu lekowego nieco mnie usztywniają i nie zawsze mogę wybrać ten lek, który bym chciała podać, ponieważ w przypadku niektórych leków kryteria są bardziej rygorystyczne. Nad tym trzeba popracować.
Czyli – dostęp do leczenia biologicznego jest, ale kryteria powinny być mniej restrykcyjne?
Dostęp jest, jednak problemem są kwestie administracyjne. Ośrodków leczenia astmy ciężkiej niby jest dużo, ale nie wszystkie one rekrutują pacjentów. Są problemy z rozliczeniami. Jeśli ośrodek podpisał kontrakt z NFZ, to w pewien sposób „kredytuje leczenie”. Jest problem, jeśli NFZ później długo zastanawia się, czy zapłacić i kiedy zapłacić, czy nie zostały przekroczone limity – a podkreślam, że w programach lekowych nie mamy limitów, bo to jest świadczenie gwarantowane. W moim przekonaniu największą barierą są właśnie kwestie administracyjne.
Najważniejsze jest to, że takie leczenie przynosi efekty. Są widoczne u pacjentów?
To jest bardzo efektywne leczenie. Mamy w ośrodku bardzo dużą grupę pacjentów. Z powodu braku skuteczności terapii wyłączyliśmy z programu lekowego tylko ok. 10 proc. pacjentów. W medycynie efekt skuteczności na poziomie 90 proc. jest bardzo rzadko spotykany.
Czego życzyłaby Pani osobom chorym na astmę?
GINA (Global Initiative for Asthma) – w tym roku ma hasło: „Leczenie wziewne dla wszystkich”. Dla nas w Polsce może ono być wręcz niezrozumiałe, bo w Polsce mamy bardzo dobry dostęp do terapii wziewnej. Leki są refundowane. Pacjentom życzyłabym, żeby trafiali na dobrych lekarzy, którzy zaproponują im dobre leczenie – bo mamy dostęp do dobrego leczenia. I prośba skierowana do pacjentów – żeby byli systematyczni w leczeniu, kontrolowali się, stosowali leki i korzystali z tego dobra, jakie mamy, jeśli chodzi o leczenie.
Czytaj też:
Dr Kucharczyk: Mamy w Polsce „złotą piątkę” leków. Problemem są niektóre kryteria