Onkolog o nowej opcji w raku żołądka: Chirurdzy byli zaskoczeni: u wielu pacjentów guzy zniknęły

Katarzyna Pinkosz, NewsMed, Wprost: Panie Profesorze, co roku w Polsce jest ok. 5 tys. nowych zachorowań na raka żołądka, a ok. 4 tys. osób z tego powodu umiera. Jakim wyzwaniem jest dziś ten nowotwór?

Prof. dr hab. Piotr Wysocki, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Collegium Medicum UJ: Rak żołądka nie jest najczęstszym nowotworem przewodu pokarmowego, znajduje się jednak w pierwszej dziesiątce pod względem liczby nowych zachorowań i wciąż pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów onkologicznych. Według Krajowego Rejestru Nowotworów u mężczyzn jest piątą, a u kobiet ósmą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych

Rak żołądka to nowotwór agresywny o szybkim przebiegu i wysokim ryzyku przerzutów. Najczęściej jest diagnozowany na etapie choroby dającej już dolegliwości, a więc nawet pacjenci kwalifikujący się do leczenia radykalnego, czyli takiego, w którym celem jest wyleczenie, mogą mieć już istotną utratę masy ciała, pogarszającą rokowanie. O ile choroba jest miejscowo zaawansowana, czyli nie ma przerzutów odległych, chorych można wyleczyć, ale takie postępowanie wymaga skojarzonego leczenia onkologicznego, czyli współpracy onkologa klinicznego i chirurga.

Co można zrobić, by jak najwcześniej wykryć raka żołądka? I jak wygląda diagnostyka pacjentów nim dotkniętych?

W odróżnieniu od raka jelita grubego, gdzie zalecana jest przesiewowa kolonoskopia u wszystkich osób po 50 roku życia, w przypadku raka żołądka nie ma badań pozwalających na wczesne wykrycie tego nowotworu, z tego powodu nie zaleca się wykonywania przesiewowej gastroskopii. Bardzo ważne jest natomiast to, żeby zwracać uwagę na niepokojące objawy, takie jak utrata masy ciała, wczesne uczucie sytości, nudności, osłabienie wynikające z niedokrwistości, dyskomfort czy ból w nadbrzuszu. U niektórych chorych pojawia się niechęć do mięsa. Częstym powodem rozwoju procesu nowotworowego jest infekcja Helicobacter pylorii. W przypadku występowania takich objawów niezbędna jest diagnostyka endoskopowa, czyli wykonanie gastroskopii.

Rak żołądka daje stosunkowo wcześnie dolegliwości, dzięki temu zwiększa się odsetek chorych, w przypadku których można myśleć o leczeniu radykalnym. Możemy myśleć o wyleczeniu w przypadku choroby zlokalizowanej w żołądku i jego bezpośredniej bliskości, czyli w okolicznych węzłach chłonnych.

Podstawowym postępowaniem jest operacja chirurgiczna, czyli usunięcie żołądka.

Jeśli jednak nie jest to naprawdę bardzo wczesny etap choroby, operacja musi być standardowo skojarzona z leczeniem okołooperacyjnym. Leczenie przed operacją ma za zadanie zmniejszyć zaawansowanie choroby, ułatwiając chirurgowi przeprowadzenie zabiegu operacyjnego oraz wyeliminować mikroprzerzuty, które już na tym etapie mogły się pojawić w organizmie. Z kolei leczenie stosowane po operacji, ma wyeliminować ewentualne mikroprzerzuty, które mogły się uwolnić w trakcie zabiegu operacyjnego.

Coraz częściej w onkologii stosuje się leczenie okołooperacyjne. Takie postępowanie w raku żołądka również się sprawdza?

W raku żołądka leczenie okołooperacyjne jest absolutnym standardem postępowania o krytycznie istotnym, korzystnym znaczeniu dla rokowania pacjentów. Pacjenci dostają cztery podania chemioterapii przed operacją oraz cztery po operacji. Takie „kanapkowe” postępowanie – gdzie operacja chirurgiczna jest w środku, otoczona leczeniem systemowym przed- i pooperacyjnym – wiąże się z najlepszymi szansami na wyleczenie.

Podczas tegorocznego kongresu ASCO leczenie okołooperacyjne pacjentów z rakiem żołądka było jednym z ważniejszych tematów sesji poświęconych nowotworom przewodu pokarmowego. Jakie są obecnie główne kierunki zmian w leczeniu okołooperacyjnym raka żołądka?

W zakresie leczenia chirurgicznego niewiele się zmienia, oprócz tego, że wchodzą nowe technologie, jednak sama koncepcja leczenia pozostaje ta sama – należy usunąć żołądek z okolicznymi węzłami chłonnymi. Dużo się za to zmienia w zakresie leczenia systemowego, czyli farmakoterapii. Do niedawna standardem była samodzielna chemioterapia okołooperacyjna oparta na podaniu czterech kursów schematu FLOT przed operacją i czterech po operacji.

Przełomowe badanie MATTERHORN wykazało jednak, że dodanie immunoterapii do chemioterapii poprawia skuteczność leczenia: znacznie częściej choroba całkowicie znika, znamiennie zmniejsza się ryzyko nawrotu choroby oraz zwiększa się odsetek całkowicie wyleczonych chorych.

Od połowy marca bieżącego roku chemioimmunoterapia (4 kursy przedoperacyjnej chemioterapii FLOT z immunoterapią opartą o durwalumab oraz 4 kursy FLOT pooperacyjne z immunoterapią kontynuowaną przez 10 miesięcy) jest zarejestrowaną strategią postępowania okołooperacyjnego w Unii Europejskiej. Jest to standard, który powinien być stosowany u wszystkich chorych na raka żołądka w stopniu II-IV miejscowego zaawansowania kwalifikowanych do operacji.

Podczas ASCO 2026 pojawiły się m.in. nowe analizy badania MATTERHORN. Czego dotyczyły?

To były dodatkowe analizy, jednak samo badanie, którego wyniki zaprezentowano po raz pierwszy już rok temu, ugruntowało nowy standard leczenia przedoperacyjnego: większość chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego powinna być poddana okołooperacyjnej chemioimmunoterapii. Takie postępowanie pozwala wyleczyć więcej chorych niż samodzielna chemioterapia okołooperacyjna. Dodanie immunoterapii do standardowego leczenia „kanapkowego”, które do tej pory stosowaliśmy, znamiennie zwiększa odsetek chorych, których jesteśmy w stanie wyleczyć.

Jakie są obecnie możliwości stosowania tego leczenia w Polsce?

Pacjenci, którzy brali udział w badaniu klinicznym, mieli możliwość takiego leczenia i dzięki ich udziałowi terapia ta została zarejestrowana. Przez pewien czas również firma, oczekując na rejestrację chemioimmunoterapii w Europie, udostępniała durwalumab pacjentom w tzw. programie rozszerzonego dostępu. Obecnie nie ma jednak możliwości stosowania takiego leczenia w ramach refundacji w programie lekowym, chociaż światowe wytyczne np. NCCN już uwzględniają ten sposób leczenia jako obowiązujący standard.

Onkolodzy liczą na to, że już niedługo Ministerstwo Zdrowia umożliwi taki sposób leczenia, z uwagi na to, że oznacza to większe szanse na wyleczenie pacjenta, czyli to, co w onkologii najważniejsze?

Przez wiele lat w onkologii absolutna większość nowych terapii poprawiała skuteczność postępowania z chorobą rozsianą, czyli przewlekłą – chorzy żyli dłużej, jednak cały czas z nieuleczalnym schorzeniem.

Terapie zwiększające szanse na całkowite wyleczenie są czymś zupełnie innym z punktu widzenia filozofii leczenia onkologicznego. Nie tylko pozwalają na całkowite wyeliminowanie choroby, ale dodatkowo są stosowane przez ograniczony czas, najczęściej przez rok, co stanowi istotną różnicę w stosunku do onkologicznego leczenia paliatywnego, które jest stosowane tak długo, jak choroba jest kontrolowana, często przez lata.

Niezwykle istotne w tym sposobie leczenia jest to, że durwalumab, dodany do chemioterapii, zwiększa szansę na całkowite wyleczenie bez istotnego zwiększenia toksyczności postępowania medycznego. Całe leczenie trwa 12 miesięcy, pacjent wraca do normalnego funkcjonowania i istnieje bardzo duża szansa, że choroba nigdy nie wróci.

Chory ma bardzo duże szanse na całkowite wyleczenie. To bardzo ważne dla pacjenta, ale takie leczenie to też „zysk” dla systemu ochrony zdrowia, gdyż jego koszty są nieporównywalnie mniejsze niż w przypadku przewlekłego postępowania z nieuleczalną chorobą nowotworową.

Oczywiście, bardzo się cieszymy, że mamy coraz większe możliwości leczenia chorych onkologicznych w stadium zaawansowanym, dzięki ci, którzy kiedyś mieli perspektywę przeżycia krótszą niż rok, dziś żyją 3-4 lata. Żyją jednak dzięki kosztownym innowacjom, które trzeba stosować non stop. A w przypadku terapii o radykalnym założeniu koszty leczenia są ograniczone przez czas stosowania tego leku (12 miesięcy).

Leczenie okołooperacyjne już staje się standardem w całej onkologii?

W niektórych nowotworach niewątpliwie tak. Tak jest np. w raku żołądka, raku piersi, raku płuca, jajnika. Nie ma jednak tak mocnych danych i jednoznacznych standardów np. w raku jelita grubego, w raku trzustki, w raku dróg żółciowych.

Takie „kanapkowe” leczenie różnie wygląda w przypadku różnych nowotworów. Dla przykładu w raku piersi, dobór leczenia jest uwarunkowany specyficznymi cechami biologicznymi nowotworu, a postępowanie pooperacyjne jest skorelowane z wynikiem leczenia przedoperacyjnego. Z kolei w raku żołądka optymalne jest zastosowanie takiego samego leczenia (chemioterapia plus immunoterapia) przed i po operacji.

Leczenie okołooperacyjne to największy przełom w onkologii w ostatnich lat?

Z jednej strony jesteśmy świadkami przełomów w postępowaniu z nowotworami, które do tej pory nie reagowały na żadne leczenie, a dzięki pojawieniu się nowych terapii można przedłużyć życie pacjentów; czyli mówimy o przełomach w leczeniu paliatywnym. Z drugiej strony w innych nowotworach, gdzie coraz lepiej radziliśmy sobie z leczeniem paliatywnym, takie wyniki jak w badaniu MATTERHORN są niewątpliwym przełomem, bo istotnie zwiększyły szanse na całkowite wyleczenie chorych na raka żołądka na wcześniejszym etapie.

Leczenie przedoperacyjne ma za zadanie zmniejszenie guza i zniszczenie komórek nowotworowych, które mogą krążyć w organizmie – bo choroba nowotworowa uwalnia komórki, które „przerzucają się” do okolicznych węzłów chłonnych lub innych narządów, często na samym początku rozwoju choroby. Sam zabieg operacyjny może też uwalniać do organizmu żywe komórki nowotworowe. Dzięki leczeniu przedoperacyjnemu mamy do czynienia z komórkami nowotworowymi, które są uszkodzone i nawet, jeśli uwolnią się w trakcie zabiegu, to nie będą w stanie stworzyć przerzutów.

A leczenie pooperacyjne jeszcze dodatkowo je „dobije”?

Dokładnie tak. To leczenie zwiększa szansę na wyleczenie i jest to ogromny postęp w onkologii.

Ma Pan już doświadczenia w stosowaniu chemioterapii w połączeniu z immunoterapią przed i po operacji raka żołądka?

Tak, mieliśmy kilkunastu chorych w badaniu MATTERHORN i w programie rozszerzonego dostępu. Nasi chirurdzy często byli naprawdę zaskoczeni: operowali chorych, których kwalifikowali do operacji z bardzo zaawansowanym miejscowo nowotworem, a w trakcie operacji nie mogli znaleźć śladu guza, ponieważ, jak pokazały wyniki badania mikroskopowego, nie było już po prostu ani jednej żywej komórki w miejscu, gdzie wcześniej było widać zmiany nowotworowe.

Czy to oznacza, że być może operacja w ogóle nie będzie potrzebna?

Idziemy w tym kierunku. Konieczne są oczywiście kolejne badania kliniczne, które będą miały pokazać, czy u chorych z całkowitym wyeliminowaniem guza pod wpływem chemioimmunoterapii przedoperacyjnej będzie można odstąpić od zabiegu usunięcia żołądka bez zwiększonego ryzyka nawrotu choroby. To nowy kierunek wielu badań w wielu nowotworach: tzw. leczenie z zamiarem zachowania narządu – czyli, w skrócie, zobaczmy, czy silna i efektywna terapia przedoperacyjna wystarczy, aby całkowicie wyleczyć chorego bez konieczności przeprowadzania okaleczającego leczenia chirurgicznego.