Rak piersi: coraz więcej możliwości leczenia piersi. Diagnostyka musi nadążyć

Możliwości leczenia raka piersi są dziś znacznie większe niż jeszcze kilka lat temu. Jednocześnie postęp jest tak szybki, że zmienia się nie tylko lista dostępnych terapii, ale również sposób kwalifikowania pacjentek do konkretnego leczenia. – Co kilka miesięcy dochodzą nowe elementy, które powodują, że wyniki leczenia pacjentek są coraz lepsze – mówi dr n. med. Katarzyna Pogoda, przewodnicząca Sekcji Raka Piersi Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Rak piersi nie jest bowiem jedną chorobą. O wyborze terapii decydują m. in. stopień zaawansowania, podtyp biologiczny nowotworu, wcześniejsze leczenie oraz coraz częściej konkretne zmiany molekularne wykrywane w komórkach nowotworowych.

Wczesny rak piersi: leczenie jest dobre, ale pozostają potrzeby diagnostyczne

Obszar wczesnego raka piersi jest w Polsce stosunkowo dobrze zabezpieczony pod względem możliwości leczenia. Nadal pozostają jednak potrzeby dotyczące diagnostyki. Jedną z nich są testy wielogenowe, które u wybranych pacjentek z wczesnym hormonozależnym rakiem piersi mogą pomóc dokładniej ocenić ryzyko nawrotu i zdecydować, czy obok hormonoterapii potrzebna jest również chemioterapia. – To jest obszar, o którym rzeczywiście od dłuższego czasu rozmawiamy – zaznacza dr Katarzyna Pogoda.

Chodzi nie tylko o dostęp do kolejnego badania. Współczesna onkologia coraz częściej dąży do tego, aby intensywność leczenia była dopasowana do rzeczywistego ryzyka konkretnej pacjentki – tak aby nie rezygnować z potrzebnej terapii, ale też nie stosować jej tam, gdzie korzyść byłaby niewielka.

W raku przerzutowym coraz ważniejszy jest profil molekularny

Jeszcze wyraźniej znaczenie diagnostyki widać w przerzutowym raku piersi. W najczęstszym, hormonozależnym podtypie choroby jedną z podstawowych strategii pierwszej linii jest połączenie hormonoterapii z inhibitorem CDK4/6. Później wybór leczenia staje się coraz bardziej zależny od biologii konkretnego nowotworu i mechanizmów, dzięki którym choroba przestaje reagować na wcześniejszą terapię.

Jedną z ważnych zmian jest mutacja PIK3CA. Jej stwierdzenie może otwierać możliwość zastosowania odpowiednio dobranego leczenia celowanego. Jak podkreśla dr Pogoda, w Polsce ten obszar jest już objęty możliwościami refundowanego leczenia. Kolejnym coraz ważniejszym biomarkerem jest ESR1 – gen kodujący receptor estrogenowy.

Mutacja ESR1 może oznaczać oporność na dotychczasową hormonoterapię

Mutacje ESR1 mogą pojawiać się w trakcie leczenia hormonozależnego raka piersi i stać się jednym z mechanizmów oporności na terapię hormonalną, w szczególności na inhibitory aromatazy. – To jest obszar bardzo mocno teraz badany i rozwijany – mówi dr Katarzyna Pogoda.

Tempo zmian rzeczywiście jest duże. W Unii Europejskiej dostępne są już trzy zarejestrowane możliwości terapeutyczne dla odpowiednio dobranych pacjentów z zaawansowanym lub przerzutowym, ER-dodatnim i HER2-ujemnym rakiem piersi z mutacją ESR1: elacestrant, imlunestrant oraz – od lipca – camizestrant. Poszczególne leki mają różne wskazania i miejsca w sekwencji terapii. – Na chwilę obecną w ramach refundacji nie mamy jeszcze tych terapii – wskazuje dr Pogoda, odnosząc się do sytuacji polskich pacjentek. – Znaczenie tego kierunku polega m. in. na tym, że u odpowiednio dobranej chorej można dłużej wykorzystywać leczenie hormonalne i odsunąć w czasie potrzebę zastosowania bardziej intensywnych metod terapii.

Koniugaty zmieniają leczenie raka piersi

Drugim szybko rozwijającym się obszarem są koniugaty przeciwciało–lek (ADC). Łączą one przeciwciało rozpoznające określony cel na komórce nowotworowej z lekiem cytotoksycznym, który ma zostać dostarczony możliwie precyzyjnie do komórek raka. – W chorobie przerzutowej koniugaty to obszar, który bardzo się rozwija. Pokazywane są kolejne nowe cząsteczki – mówi dr Pogoda.

W praktyce oznacza to coraz większą liczbę możliwych ścieżek postępowania. Nie każda terapia będzie odpowiednia dla każdej pacjentki. Lekarz musi brać pod uwagę wcześniejsze leczenie, charakter choroby, jej tempo, wyniki badań molekularnych oraz potencjalne działania niepożądane.

Nowe leki nie wystarczą. Potrzebna jest odpowiednia diagnostyka

Właśnie tu pojawia się jedno z największych wyzwań najbliższych lat. – Diagnostyka musi nadążyć za rozwojem leków – podkreśla dr Katarzyna Pogoda.

Jeżeli terapia jest skierowana przeciwko określonej zmianie molekularnej, najpierw trzeba wiedzieć, czy ta zmiana rzeczywiście występuje u konkretnej pacjentki. Bez odpowiedniego testu nawet dostępność nowoczesnego leku nie rozwiązuje problemu.

Znaczenie biomarkerów coraz mocniej widać również w zaleceniach międzynarodowych. Aktualne wytyczne ESMO w przerzutowym raku piersi uwzględniają m. in. badanie mutacji PIK3CA i ESR1 przy podejmowaniu decyzji o kolejnych liniach leczenia. ESMO zaktualizowało swoje „living guidelines” dla przerzutowego raka piersi także w 2026 roku. Dlatego rozwój farmakoterapii i diagnostyki molekularnej musi przebiegać równolegle.

„Czy przy kolejnej progresji będzie jeszcze dla mnie lek?”

Dla pacjentki z chorobą przerzutową rozwój nowych terapii ma bardzo praktyczne znaczenie. Dr Katarzyna Pogoda opowiada, że chore często pytają ją nie tylko o aktualnie rozpoczynane leczenie, ale również o to, co będzie można zrobić, jeżeli kiedyś przestanie ono działać. – Pytają: „A jeśli będzie kolejna progresja, czy będzie pani miała mi coś do zaoferowania?”. I tych leków jest dużo – mówi dr Pogoda.

W przerzutowym raku piersi celem leczenia jest przede wszystkim jak najdłuższe kontrolowanie choroby, wydłużenie życia i zachowanie jego możliwie dobrej jakości. U części pacjentek kolejne skuteczne linie terapii pozwalają utrzymywać kontrolę nad nowotworem przez długi czas. Właśnie szybkość zmian daje powód do ostrożnego optymizmu. – Dzisiaj wybieramy daną terapię, bo jest standardem leczenia. Ale kiedy przyjdzie kolejna progresja, standard może już być zupełnie inny i może pojawić się nowa terapia – mówi dr Katarzyna Pogoda.

Współczesne leczenie raka piersi coraz wyraźniej zmierza więc w stronę precyzyjnego dopasowywania terapii do biologii nowotworu. Im więcej możliwości pojawia się w arsenale onkologów, tym ważniejsze staje się jednak pytanie nie tylko o dostęp do nowych leków, ale również o to, czy diagnostyka pozwoli w odpowiednim momencie wskazać pacjentkę, która rzeczywiście może z nich skorzystać.